中华胃食管反流病电子杂志

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胃食管反流及反流性食管炎简介

wèi shí guǎn fǎn liú jí fǎn liú xìng shí guǎn yán

儿科

反流性食管炎是指胃、十二指肠内容物反流至食管内而引起的食管粘膜发生的消化性炎症。主要症状为吞酸、吐酸、胸骨后烧灼不适感或灼痛，以及吞咽障碍等。

治疗：

1．抗酸剂；

2．抑酸剂：是治疗本病的主要药物，(1)西咪替丁(2)法莫替丁(3)奥美拉唑：(4)雷尼替丁：

3．胃动力药物：(1)多潘立酮(2)甲氧氯普铵：(3)西沙必利：

4．胃粘膜保护剂：硫糖铝：每次1g，一日4次，餐后2—3小时服用，需嚼碎吞服。

胃食管反流（GER）是指胃内容物，包括从十二指肠流入胃的胆盐和胰酶等反流入食管。随着直立 *** 时间和固体饮食的增多，到2岁时60％的患儿的症状可自行缓解，部分患儿症状可持续到4岁以后。脑瘫、21—三体综合征以及其他原因的发育迟缓患儿，有较高的GER发生率。

1、呕吐

新生儿和婴幼儿以呕吐为主要表现。85％患儿于生后第一周即出现呕吐、另有10％患儿于生后6周内出现症状。呕吐程度轻重不一，多数发生在进食后，有时在夜间或空腹时，严重者呈喷射状。呕吐物为胃内容物，有时含少量胆汁，也有表现为漾奶、反刍或吐泡沫。年长儿以反胃、反酸、嗳气等症状多见。

2、反流性食管炎

常常症状有①烧心：见于有表达能力的年长儿，位于胸骨下端，饮用酸性饮料可使症状加重，服用抗酸剂症状减轻，②咽下疼痛：婴幼儿表现为喂奶困难、烦躁、拒食，年长儿诉咽下疼痛，如并发食管狭窄则出现严重呕吐和持续性咽下困难，③呕血和便血：食管炎严重者可发生糜烂或溃疡，出现呕血或黑便症状。严重的反流性食管炎可发生缺铁性贫血。

3、Barrette食管

由于慢性GER，食管下端的鳞状上皮被增生的柱状上皮所替代，抗酸能力增强，但更易发生食管溃疡、狭窄和腺癌，溃疡较深者可发生食管气管瘘。

4、其他全身症状

（1）呼吸系统疾病：流物之直接或间接可引发反复呼吸道感染、吸入性肺炎，难治性哮喘，早产儿窒息或呼吸暂停，及婴儿猝死综合征等。

（2）营养不良：见于80％左右的患儿，主要表现为体重不增加和生长发育迟缓，贫血。

（3）其他：如声音嘶哑、中耳炎、鼻窦炎、反复口腔溃疡、龋齿等，部分患儿可出现精神、神经症状：①Sandifer综合征：是指病理性GER患儿呈现类似斜颈样的一种特殊“公鸡头样”的姿势，此为一种保护性机制，以期保持气道通畅或减轻酸反流所致的疼痛，同时伴有杵状支、蛋白丢失性肠病及贫血。②婴儿哭吵综合征：表现为易激惹、夜惊、进食时哭闹等。

分生理性和病理性两种。生理情况下，由于小婴儿食管下端括约肌（LES）发育不成熟或神经肌肉协调功能差，可出现反流，往往出现于日渐餐时或餐后，又称“溢乳”。病理性反流是由于LES的功能障碍和（或）与其功能有关的组织结构异常，以致LES压力地下而出现的反流，常常发生于睡眠、仰卧位及空腹时，引起一系列临床症状和并发症，即胃食管反流病（GERD）。

1、抗反流屏障功能低下

（1）LES压力降低，是引起GER的主要原因，正常吞咽时LES反射性松驰，压力下降，通过食管蠕动推动食物进入胃内，然后压力又恢复到正常水平，并出现一个反应性的压力增高以防止食物反流。当韦内压和腹内压升高时，LES短暂松驰即可导致胃内容物反流入食管；

（2）LES周围组织作用减弱，例如缺少腹腔段食管，致使腹内压增高时不能将其传导至LES使之收缩达到抗反流的作用，小婴儿食管角（由食管和胃贲门形成的夹角，即His角）较大（正常为30℃~50℃），膈肌食管钳夹作用减弱，膈食管韧带和食管下端粘膜瓣解剖结构存在器质性或功能性病变时，以及胃内压、腹内压增高等，均可破坏正常的抗反流功能。

2、食管廓清能力降低

正常情况下，食管廓清能力是依靠食管的推动性蠕动、唾液的冲洗、度酸的中和作用、食丸的的重力和食管粘膜细胞分泌的碳酸氢盐等多种因素发挥其对反流物的清除作用，以缩短反流物和食管粘膜的接触时间。当食管蠕动减弱或消失、或出现病理性蠕动时，食管清除反流物的能力下降，这样就延长了有害的反流物质在食管内停留时间，增加了对粘膜的损伤。

3、食管粘膜的屏障功能破坏

屏障作用是由粘液层、细胞内的缓冲液、细胞代谢及血液供给共同构成。反流物中的某些物质，如胃酸、胃蛋白酶、以及十二指肠反流入胃的胆盐和胰酶使食管粘膜的屏障功能受损，引起食管粘膜炎症。

4、胃、十二指肠功能失常

胃排空能力低下，使胃内容物及其压力增加，当胃内压增高超过LES压力时可使LES开放。胃容量增加又导致胃扩张，致使贲门食管段缩短，使其抗反流屏障功能降低。十二指肠病变时，幽门扩与及关闭不全则导致十二指肠反流。

GER临床表现复杂且缺乏特异性，仅凭临床证章有时难以与其他引起呕吐的疾病相鉴别，即使是GER也难以区分是生理性或病理性。凡临床发现不明原因反复呕吐、咽下困难、反复发作的慢性呼吸道感染、难治性哮喘、生长发育迟缓、营养不良、贫血、反复出现窒息、呼吸暂停等症状时都应考虑到GER的可能，针对不同情况，选择必要的辅助检查以明确诊断。

辅助检查：

1、食管钡餐造影

可对食管的形态、运动状况、钡剂的反流和食管与胃连接部的组织结构作出判断，并能观察到食管裂孔疝等先天性疾患，及严重病例的食管粘膜炎症改变。

2、食管pH值动态监测

将微电极放置在括约肌的上方，24小时连续监测食管下端pH，如有酸性GER发生则pH下降，通过计算机软件分析可反映GER的发生频率、时间、反流物在食管内停留的状况，以及反流与起居活动、临床症状之间的关系，借助一些评分标准，可区分生理性和病理性反流，是目前最可靠的诊断方法。特别是用于一些症状不典型的患者，以判断食管下端pH不下降时的GER和十二指肠胃食管反流。

3、食管动力功能检查

应用低顺应性灌注导管系统和腔内微型传染其导管系统等测压设备，了解食管运动情况及LES功能，对于LES压力正常患儿应连续测压，动态观察食管运动功能。

4、食管内镜检查及粘膜活检

可确定是否存在食管炎病变及Barrette食管，内镜下食管炎可分为3度：1度为充血，2度为糜烂和/或浅溃疡，3度胃溃疡和/或狭窄。

5、胃—食管同位素闪烁扫描

口服或胃管内注入含有99mTc标记的液体，应用γ照相机测定食管反流量，可了解食管运动功能，明确呼吸道症状与GER的关系。

6、超声学检查

B型超声可检测食管腹段的长度、粘膜纹理状况、食管粘膜的抗反流作用，同时可探查有无食管裂孔疝。

凡诊断为GER的患儿，特别是有合并症或影响生长发育者必须及时进行治疗。包括 *** 治疗、饮食治疗之药物治疗和手术治疗。

1、 *** 治疗

新生儿和小婴儿的最好 *** 为前倾俯卧位，上身抬高30度。儿童在清醒状态下最佳 *** 为直立位和坐位，睡眠时保持右侧卧位，将床头抬高20—30cm以促进胃排空，减少反流频率及反流物误吸。

2、饮食疗法

以稠厚饮食为主，少量多餐，婴儿增加喂奶次数。缩短喂奶间隔时间，人工喂养儿可在牛奶中加入糕干粉、米粉或进食谷类食品，年长儿亦应少量多餐，以高蛋白低脂肪饮食为主，睡前2小时不予进食，保持胃处于非充盈状态，避免食用降低LES张力和增加胃酸分泌的食物，如酸性饮料、高脂饮食、巧克力和辛辣食品。

3、药物治疗  包括三类，即促胃肠动力药、抗酸或抑酸药、粘膜保护剂

（1）促胃肠动力药：能提高LES张力，增加食管和胃蠕动，提高食管廓清能力，促进胃排空，从而减少反流和反流物在食管内的停留时间。①多巴胺受体拮抗剂：多潘立酮（吗叮啉）为选择性、周围性多巴胺D2受体拮抗剂，使胃肠道上部的蠕动和张力恢复正常，促进胃排空，增加胃窦和十二指肠运动，协调幽门收缩，增强食管蠕动和LES张力，常用剂量为每次0.2—0.3mg/kg，每日3次，饭前半小时及睡前口服。②通过乙酰胆堿起作用的药物：西沙必利（普瑞博思）为新型全胃肠动力剂，是甲苯酰胺的衍生物，无拟胆堿能或抗多巴胺作用。主要作用于肠肌层神经从运动神经原的5—羟色胺受体，增加乙酰胆堿释放，从而诱导和加强了胃肠道生理运动，常用剂量为每次0.1—0.2mg/kg为，3次/日口服。

（2）抗酸和抑酸药：主要作用为抑制酸分泌、中和胃酸以减少反流物对食管粘膜的损伤，提高LES张力，①抑酸药：H2受体拮抗剂（H2—receptor blockers）常用西咪替丁、雷尼替丁，质子泵抑制剂（PPI）奥美拉唑（洛赛克）②中和胃酸药：如氢氧化铝凝胶，多用于年长儿。

（3）粘膜保护剂：如硫糖铝、硅酸铝盐、磷酸铝等。（2、3两项药物治疗见本章第五节消化性溃疡病治疗）

（4）外科治疗：采用上述治疗后，大多数患儿症状能明显改善和痊愈。具有下列指征可考虑外科手术：①内科治疗6—8周无效，有严重并发症（消化道出血、营养不良、生长发育迟缓）②严重食管炎伴溃疡、狭窄或发现有食管裂孔疝者，③有严重的呼吸道并发症，如呼吸道梗阻、反复发作吸入性肺炎或窒息，伴支气管肺发育不良者，④合并严重神经系统疾病。

反流性食管炎患者要保持良好心理状态，避免或克服忧思郁怒等不良 *** 。做到禁烟戒酒，进餐有规律，饮食以高蛋白、高纤维、低脂肪为主，少食多餐，避免饱食，还应注意餐后宜直立，不宜平卧，睡前2～3小时不宜进食，不宜多食辛辣食品、浓茶、咖啡及其他酸性食品及饮料，以减少胃酸分泌量。

胃食管反流病是一种慢性且极易复发的疾病，应长期治疗。

同济医生说：许树长教授谈胃食管反流如何治疗及自我管理

专家：许树长（消化内科）

“胃食管反流”一个既陌生又熟悉的名字，如果你频繁感到烧心、泛酸、嗳气、胸骨后不适、或者发生不明原因的咳嗽、咽炎、甚至哮喘，这很有可能就是一个信号：你患上了胃食管反流病。有文献统计人群发病率为5.77%，按我国13亿人口算，病人大约7500万，其中在北上广这些一线城市人群发病率可达17%。现实的尴尬就是，胃食管反流在公众中认知度、就诊率更低。那么什么是胃食管反流，这种病好治吗，治好了如何才能不复发？

什么是胃食管反流病？

胃食管反流病是一种消化系统的常见慢性疾病，其临床表现为反酸、烧心，伴有胸痛、憋闷等症状，严重者可有呼吸困难、睡眠差、精神抑郁等。因为胃里面大部分是胃酸，胃酸就是稀盐酸，具有很强的腐蚀性。第二个就是胃蛋白酶，还有从这个十二指肠反上来的胆汁和胰酶，这个占小部分原因。那么物质随着反流反到食管里，食管就相当于受到了一个强腐蚀性物质的刺激，所以就会产生反酸、烧心、胸痛、爱气，如果我们做胃镜还会看到一部分病人会有粘膜破裂的现象。时间长了以后就会有溃疡甚至其它一些并发症，总体来讲就这叫胃食管反流病。

这种疾病以前比较少见，随着现代生活越来越好，但是生活压力也越来越大，很多人有肥胖的困扰，平时吃的又多、又精细，胃的负荷太重，排不下去的时候就容易反上来。还有一个是贲门，贲门是胃和食管的一个闸门，平时闭的很紧，胃酸不容易上来。但是如果天生的贲门比较深，年龄大了就松弛了，这个扣就松了，所以管不住胃酸就上来了。一些特殊的情况也有可能引起胃食管反流，比如说，也许做胃镜会看到食管内膈肌松了，就不能在固定的位置，胃的一小部分就上来了，以后到了胸腔这个闸门就更松了等等这些因素。

胃食管反流如何治疗？

胃食管反流是一个综合治疗过程，就具体治疗主要包括以下三个方面：

药物治疗

01

常选用质子泵抑制剂，最常用奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑。H2受体阻滞剂，如雷尼替丁、法莫替丁，对症状较轻的患者效果较好

手术治疗

02

口服药物效果不理想患者，经医生严格评估，慎重选择抗反流手术治疗，可经腹腔镜进行胃底折叠，亦可在内镜下直接解决

一般治疗

03

养成良好生活习惯

治疗后如何自我管理才能不复发

养成良好生活习惯。避免饱餐及饭后平躺，保持食管与胃的上下关系，胃内容物则不易进入食管腔；肥胖朋友注意运动，控制饮食；习惯性便秘患者通过药物或蔬菜水果，解决便秘问题。

睡眠方式的改变。由于抗反流机制的功能减弱，患者需抬高床头15-20cm，以减轻因为入睡后的重力作用导致的各种反流，有利于睡眠，防止反流误吸入呼吸道造成的呼吸困难，是患者自我管理必不可少的一环。

注意食物的选择。胃食管反流病以酸碱混合反流为主，要以所测定的食管pH阻抗结果为金标准，因此，此类患者要大致以摄入高蛋白、低脂肪、易消化的食物为主。避免进食酸甜油腻、辛辣刺激、生硬的食物，戒酒等，均有利于胃食管反流病的自我管理。最重要的是喝酒会增加胃食管反流的机会，特别是烈性酒。酒的成分乙醇能够通过刺激胃酸分泌，又能使食管蠕动率下降，加大胃食管反流病的可能。所以，即使中老年患者平时爱好咪个一两口，也一定要在治疗期间管住嘴。

当然三餐也必须规律。

胃食管反流病的病人多伴有精神情志的问题，患者的自我管理也需要非常关注心身 健康 。心身疾病的问题虽可服用相关药物减轻症状，关键还是患者自己的心情愉悦和放松，不能把紧张的情绪带到工作、学习和生活中。很多患者并不清楚这一疾病的发生发展。定期就医尤为必要，向主治医生了解自己的病情，沟通交流，充分了解本病的病因机制，制定长久的诊疗措施放松心情。

总之，胃食管反流病并不可怕，虽然症状严重，但大部分该疾病通过治疗可痊愈，最主要的是患者在自我管理过程中如何做到按时规律的进食、以及对于食物的把握，同时要放松心情，长此以外，才能和胃食管反流病说告别。

专家名片

许树长

同济大学附属同济医院

消化内科主任医师、教授、博士生导师

专家门诊：周一下午

特需门诊：周二上午

擅长领域：胃肠功能性及动力障碍性疾病的基础和临床；消化内镜的诊治

现任同济大学附属同济医院党委书记。任中华医学会消化内镜学分会第八届委员会委员，中华医学会消化内镜学分会食管疾病协作组副组长，中华医学会消化内镜学分会大肠镜学组委员，国家消化内镜质量控制专家组委员，上海市胃食管静脉曲张内镜诊治专委会主委，上海市消化内镜专委会副主委，大肠学组组长，上海消化专委会动力学组委员，上海市中西医消化内镜专委会委员，国家自然基金委项目评审专家。兼任上海市医务青年联合会委员，上海市医学伦理专家委员会委员，上海市医务工会常委，为《中华消化杂志》、《武汉大学学报（医学版）》及《同济大学学报（医学版）》等审稿专家。已培养毕业硕博士研究生20余人，在其领导下的团队主要从事有关脑肠互动异常内脏高敏感的中枢机制的研究以及胃肠道疾病的内镜下诊治临床研究，有关内脏感觉的研究获得2016年上海市医学 科技 奖二等奖，曾主持并参与多项国家自然基金项目、上海市科委项目引导类及临床重点项目10余项，该团队目前在研国家自然科学基金面上及青年项目5项、上海市申康临床新技术推广项目1项、上海市科委临床引导类项目1项，已发表包括SCI及核心期刊论文100余篇，主编著作3部，参编著作5部，参译著作1部，专利4项。

文 |消化内科

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