据学术堂了解，想要成功、快速的发表论文，提前了解期刊杂志的审核流程很重要，可以帮助大家及时掌握投稿进度，提高效率：
流程一：
投稿——初审——通过——通知——汇款——定版——出刊——邮递
流程二：
投稿——初审——修改——不通过
1、投稿：主要接收邮箱投稿和在线投稿系统投稿
2、初审：投稿文章三个工作日内给安排审核，并出审核结果
3、通过：对于审核通过的文章尽快作出用稿答复
4、不通过：审核不通过的文章会通知作者不通过的原因，并提出修改意见
5、通知：通知通常为邮件形式。如需书面的，尽快给予安排邮递
6、汇款：办理文章发表相关费用，提供公司账户，法人账户，邮局地址汇款3种方式 定版：确认款到的，及时安排文章定版
7、出刊：杂志社定时排版，印刷，出刊。大部分期刊会定期出刊，也有部分会根据自身情况选择提前或退后出刊。通常提前和退后时间不超过1个月
8、邮递：对于所有的发表作者，我们都会安排邮递当期杂志1本或2本。
医学论文发表注意事项：
1、正确选择期刊杂志：
选择期刊时，除了要考虑期刊杂志的正规性以外，还要考虑期刊的类别，医学期刊有专业性期刊和综合性期刊两大类，应同时考虑，不要只向专业性期刊投稿，无形中缩窄了论文发表的渠道
2、了解拟投期刊的外部特征
每种期刊都有自己详细的稿约，一般刊登在每年的最后一期或第一期。投稿前，应仔细阅读拟投期刊的稿约，并大致对期刊进行浏览，了解该期刊的出版时间、出版周期、栏目设置及是否需要中英文摘要等，尽量使论文在形式上符合要求，不可漏项。
3、审稿过程中作者的配合
编辑部在接到作者的投稿后，都会寄给作者回执或发电子邮件，上面有稿件编号，作者应记住此编号，以便查询稿件处理情况。对于编辑部提出修改的稿件，一定要在规定期限内寄回，以免延误发表。论文排版后，编辑部会将校对稿寄给作者，请作者自己校对，此时一定要认真对待校对稿，有些作者错误地认为校对稿中不会有错误，因此只字不改。
4、稿件不刊用的原因分析
选题陈旧、无创新性是稿件不刊用的最主要的原因，另外所用统计方法不当也是造成退稿的原因，医学论文中统计方法使用不当是相当常见的错误，在这方面建议作者多看一些统计学书籍，正确运用统计方法，使论文合理可信。同一单位稿件集中也是造成某些稿件不能刊用的直接原因，建议同一单位相似课题的论文分散投稿，避免因稿件集中造成退稿。除以上原因外，还有因论文书写不规范，如格式不对、字迹潦草、图表、参考文献不规范等原因造成退稿。
说实话，自己投稿发表论文成功的概率是很低的，找代理成功率很高很多！医学杂志投稿
主办单位：中华临床医药学会 编辑单位：《中华现代临床医学杂志》编辑部 刊号：ISSN 1726-7587 CN 98-2061/R 半月刊 《中华现代临床医学杂志》是由中华临床医药学会主办的综合性国际医学学术权威期刊。本刊为月刊，具有ISSN/CN标准刊号，被《中文生物医学期刊文献数据库》、国家科技部《中文科技期刊数据库》、中华首席医学网收录，曾被2001年被《中国期刊网》、《中国学术期刊（光盘版）》、北京大学图书馆、中国社会科学院、解放军医院图书馆全文收录。 宗旨：本刊的宗旨是反映国内外中西医研究成果、促进中西医学术交流、提高中西医结合的临床水平。同时，推动和关注中医现代研究和中西医结合研究的发展。 栏目设有：论著、综述、临床医学、医学新技术、医学进展、中西医结合、中医中药、药物与临床、检验与临床、医学影像、短篇报道、病例报告、误诊分析、临床护理、预防医学、社区医学、卫生、国内外学术动态、国外文献介绍、医院管理等。 投稿流程：本刊发表周期短，一周内回 复，免收审稿费。论文发表后颁发论文证书。对省/部级以上部门科研基金资助项目的论文优先刊登。优秀论文推荐参加国际医药学术会议。
根据《著作权法》，并结合本刊具体情况，凡来稿在接到该刊回执后3个月内未接到稿件处理通知者，系仍在审阅中。作者如欲投他刊，请先与该刊联系，切勿一稿两投。由于编辑部人手有限，一般不退稿，请作者自留底稿。欲了解稿件的使用情况，在稿件受理1个月后请登陆该刊主页见稿约讯息。 来稿一律文责自负。依据《著作权法》有关规定，该刊可对来稿做文字修改、删节，凡有涉及原意的修改，则提请作者考虑，以求达成共识。修改稿逾3个月不寄回者，视作自动撤稿。 来稿须交稿件处理费(1500字以下30元，1500字以上40元)。稿件确认刊载后需按电话或书信通知数额付发表费。要求刊印彩图需另付彩图印制工本费。版面费和彩图印制工本费可由作者单位从课题基金、科研费或其他费用中支付。稿件刊登后酌致稿酬，并赠当期杂志2册。 来稿一经接受刊登，由作者亲笔签署论文专有使用权授权书，专用使用权即归湖北省医学会所有。中华医学会湖北分会有权以电子期刊、光盘版等其他方式出版。接受刊登的论文，未经中华医学会湖北分会同意，该论文的任何部分不得转载他处。该刊录用的所有稿件，均以纸载体和光盘形式同时出版。所付稿酬中已含光盘版稿酬。 地址：武汉市武昌丁字桥60号临床外科杂志编辑部，邮政编码：430064来稿要求1.文稿：应具有创新性、科学性、实用性，论点明确，资料可靠，文字精练，层次清楚，数据准确，书写工整规范，必要时应做统计学处理。论著、综述、讲座等包括图表和参考文献在内(按所占版面计)一般不超过4000字，论著摘要、临床经验、病例报告等不超过2000字。2.文题：力求简明、醒目、反映文章的主题。中文文题一般不宜超过20个汉字。最好不设副标题。3.作者：作者姓名在文题下按序排列，排序应在投稿时确定，在编排过程中不应再作更动。作者工作单位、所在省市名、邮政编码脚注于同页左下方。作者应是：(1)参与选题和设计、或参与资料的分析和解释者；(2)起草或修改论文中关键性理论或其他主要内容者；(3)能对编辑部的修改意见进行核修，在学术上进行答辩，并最终同意该文发表者。以上3条均需具备。仅参与获得资金或收集资料者不能列为作者，仅对科研小组进行一般管理者也不宜列为作者。对文章中的各主要结论，均必须至少有1位作者负责。集体署名的文章，于文题下列署名单位，于文末列整理者姓名，并在论文首页脚注通讯作者姓名、单位、所在省市及邮政编码(E-mail地址)。通讯作者只列一位，由投稿者自己确定。如需注明协作组成员，则于文末参考文献前列出协作组成员的单位及姓名。作者中如有外籍作者，应附外籍作者亲笔签名同意在本刊发表的函件。另外，投稿时请作者附一简短的作者简介，内容包括：作者姓名、性别、出生年、学位、职称、是否研究生导师、联系电话和E-mail地址等。4.摘要：论著须附中、英文摘要，摘要必须包括目的(objective)、方法(method)、结果(result，应给出主要数据)、结论(conclusion)四部分，各部分冠以相应的标题。摘要应简洁、明了，尽量用最少的文字表达最多的信息，给出本文的主要结果和结论。摘要采用第三人称撰写，不用“本文”、“作者”等作主语。不列图、表，不引用文献，不加评论和解释，要使用规范名词术语。缩略语、略称、代号等，除了相临专业的读者也能清楚理解的以外，在首次出现处必须注明全称或加以说明。中、英文摘要篇幅各400字左右。英文摘要一般与中文摘要内容相对应。英文摘要应包括文题、作者姓名(汉语拼音，其姓的字母均大写)、工作单位、所在省市名、邮政编码及国名。作者应列出前3位，3位以上加“et al”；不属同一单位时，在第一作者姓名右上角加“*”，同时在工作单位首字母左上角加“*”。例如LIN Xian-yan*，WU Jian-ping，QIN Qiong，et al.*Department of Pediatrics，First Hospital，Beijing Medical University，Beijing 100034，China5.关键词及中图分类号：论著需标引2～5个关键词。请尽量使用美国国立医学图书馆编印的最新版《Index Medicus》中医学主题词表(MeSH)内所列的词，其中文译名可参照中国医学科学院信息研究所编译的《医学主题词注释字顺表》。如果最新版MeSH中尚无相应的词，处理办法有：(1)可选用直接相关的几个主题词进行组配；(2)可根据树状结构表选用最直接的上位主题词；(3)必要时，可采用习用的自由词并排列于最后。关键词中的缩写词应按MeSH还原为全称，如“HBsAg”应标引为“乙型肝炎表面抗原”。中医药关键词应从中国中医研究院中医药信息研究所编写的《中医药主题词表》中选取。各词汇之间用分号“；”分隔。有英文摘要的文章，应标注与中文对应的英文关键词。中图分类号使用《中国图书馆图书分类法》。6.医学名词：以1989年及其以后由全国自然科学名词审定委员会审定公布、科学出版社出版的《医学名词》和相关学科的名词为准，暂未公布者仍以人民卫生出版社编的《英汉医学词汇》为准。中西药名以《中华人民共和国药典》最新版本和中国药典委员会编写的《中国药品通用名称》为准，英文药物名称则采用国际非专利药名，不应使用商品名。7.图表：每幅图表单占1页，集中附于文后，分别按其在正文中出现的先后次序连续编码。每幅图表应冠有图(表)题。说明性的资料应置于图(表)下方注释中，并在注释中标明图(表)中使用的全部非公知公用的缩写。本刊采用三横线表(顶线、表头线、底线)，如遇有合计或统计学处理行(如t、P值等)，则在这行上面加一条分界横线；表内数据要求同一指标有效位数一致，一般按标准差的1/3确定有效位数。表中不设“备注”栏，如有需说明的事项(例如?P?值等)，可在表内有关内容的右上角标注角码符号，并一律采用单个角码的形式，按下列选用：*、#、△、☆、▲、★；在表注中依先纵后横的顺序依次标出。在表下以简练文字注释。线条图应墨绘在白纸上，高宽比例约为5∶7左右。以计算机制图者应提供激光打印图样。照片图要求有良好的清晰度和对比度。8.计量单位：实行国务院1984年2月颁布的《中华人民共和国法定计量单位》，并以单位符号表示，具体使用参照中华医学会杂志社编写的《法定计量单位在医学上的应用》第3版(人民军医出版社2001年出版)。注意单位名称与单位符号不可混合使用，如ng·kg-1·天-1应改为ng/(kg·d)；组合单位符号中表示相除的斜线多于1条时应采用负数幂的形式表示，如ng/kg/min应采用ng/(kg·min)的形式。组合单位中斜线和负数幂亦不可混用，如前例不宜采用ng/kg·min-1的形式。在首次出现不常用的法定计量单位处用括号加注与旧制单位的换算系数，下文再出现时只列法定计量单位。根据国家质量技术监督局、卫生部联合发布的《关于血压计量单位使用规定的补充通知》，人体和动物体内压力检测值的计量单位恢复使用mm Hg、cm H2O等，但在文中第一次出现时应注明与kPa(千帕斯卡)的换算关系。参量及其公差均需附单位。当参量与其公差的单位相同时，单位可只写1次，即加圆括号将数值组合，置共同的单位符号于全部数值之后。例如：“”可以写作“(±)ng/L”。表示离心加速作用时，应以重力加速度(g)的倍数形式表达。例如：6000×g离心10min。或者在给出离心机转速的同时给出离心半径。例如：离心半径8cm，12 000r/min离心10min。正文中时间的表达，凡前面带有具体数据者应采用d、h、min、s，而不用天、小时、分钟、秒。量的符号一律用斜体字母，如吸光度(旧称光密度)的符号为A，?“A”?为斜体字。9.数字：执行GB/T15835-1995《关于出版物上数字用法的规定》。公历世纪、年代、年、月、日、时刻和计数、计量均用阿拉伯数字。年份用四位数表示，不能简写。参数与偏差范围的表示：数值范围号一般使用波浪连接号“～”；幂次相同的参数范围，前一个参数的幂次不能省略。例如：3×109～5×109，不能写成3～5×109，但可写成(3～5)×109；百分数范围，前一个参数的百分号不能省略；单位相同的参数范围只需写出后一个参数的单位；单位不完全相同的参数范围每个单位必须全部写出。10.统计学符号：按GB3358-82《统计学名词及符号》的有关规定，统计学符号一律采用斜体书写。常用如下：(1)样本的算术平均数用英文小写x(中位数仍用M)；(2)标准差用英文小写s；(3)标准误用英文小写s；(4)t检验用英文小写t；(5)F检验用英文大写F；(6)卡方检验用希文小写χ2；(7)相关系数用英文小写r；(8)自由度用希文小写ν；(9)概率用英文大写P(P值前应给出具体检验值，如t值、χ2、q值等)。11.缩略语：文中尽量少用。必须使用时于首次出现处先叙述其全称，然后括号注出中文缩略语或英文全称及其缩略语，后两者间用“，”分开(如该缩略语已公知，也可不注出其英文全称)。缩略语不得移行。
文稿务求论点明确、论据充分，数字准确，文字精炼，图表清晰，书写工整，引用资料必须给出文献。 来稿请附单位审查推荐信，并自留底稿，无论刊登与否恕不退稿。寄稿时务请在当地邮局办理“回音卡”。“回音卡”返回后，除双方另有约定者外3个月内未接到本刊采用通知，请自行处理。决定录用的稿件，发录用通知，并告知应付版面费的金额。来稿时请在稿件的最后一页写清办公及住宅联系电话（军线及地方线）。 文责由作者自负，稿件内容不得涉及国家和军队机密。 依据《著作权法》有关规定，该刊可以对来稿作文字修改、删节，如作者不允许修改、删节，务请在来稿时声明。 作者向该刊投稿，必须保证其论文为自己原创作品，并且不涉及机密问题。若发生侵权或泄密问题，一切责任由作者承担，凡该刊采用的稿件其汇编权、翻译权、印刷版和电子版的复制权、网络传播权、发行权归该刊所有。论文发表后编辑部支付给作者一次性稿酬并赠送样刊。如对上述声明持异议者，请勿给该刊投稿。 来稿请务一稿两投或多投，如该稿曾在学术会议上宣读或在内部刊物上刊出，或用其它文种发表过，请在投稿时加以说明。为扩大学术交流渠道，该刊已加入《中国学术期刊（光盘版）》和“中国期刊网”和“万方数据——数字化期刊群”。作者著作权使用费与该刊稿酬一次性付给。如作者不同意将文章编入上述数据库，请在来稿时声明，该刊将作适当处理。 论文如系科研基金项目或国家、军队攻关项目，请在文稿首页的下方注明国家有关部门规定的正式名称，并在圆括号内写出其项目编号；多项基金项目应依次列出，其间以分号隔开。
健康与长寿是人类永恒的主题，千百年来当我们询问什么是健康的时候，大多数人会毫不犹豫的说：“健康就是没有疾病”。但是世界卫生组织（World Health Organization,简称WHO）给“健康”所下的定义是：“健康是指一个人在生理、雪雪考营养的文不要照搬心理及社会适应等个方面都处于完满的状况，而不仅仅是指没有疾病或不虚弱而已”。短短的两句话为我们展示了一个全新的健康理念。当我们了解了新的健康理念的时候，我们还应该知道我们的寿命和疾病是怎么样的关系呢？按照世界卫生组织的定义：65岁以前算中年人，65-74岁酸青年老人，75-90岁才算正式老师，90-120岁算高龄老年人。那么人的生理寿命应该是多大岁数呢？雪雪我考营的论不要照搬按照生物学的原理，哺乳动物的寿命是它生长期的5-6倍。人的生长期是用最后一颗牙齿长出来的时间（20-25岁）来计算，因此人的寿命最短100岁，最长150岁，公认的人的正常寿命是120岁。那为什么绝大多数人迄今都活不到120岁呢？这是由自己“不能控制主宰”的衰老进程速度和自己“可以控制主宰”的“自律、养生、保健”可以延缓衰老进程速度这两点来决定的。世界卫生组织最雪雪考养师的论文不要照搬近提出：每个人的寿命长短，大部分取决于自己如何控制。而取决于遗传因素仅15%，社会因素仅10%。所以说，人如果懂得善自珍重和保养，就能享受健康和长寿。那营养雪我营养师的含义又是什么呢？ “营”就是谋求的意思，“养”是养生的意思，合起来就是谋求养生，具体地说，营养就是生命体不断地从外界摄取所需物质以维待生命活动的过程。对人来说，营养就是从外界摄取食物，经过消化吸收利用食物中身体需要的物质以维持雪我考营养师的论文不要照搬生命活动的整个过程，这些维持身体正常生长发育新陈代谢所需的物质，叫做“营养素”。 雪雪我考营师的论文不要照搬目前所知，人体所需营养素有42种，可分成6大类，即蛋白质、脂肪、碳水化合物、矿物质、维生素、水。近年来，有些学者认为膳食纤维也是一类营养素。营养素在人体内的功能各不相同。大致可以分为三个方面。 1． 供给生命活动所需能量和维持体温 2． 构成和修补雪我营师的论不要身体组织 3． 作为调节物质，如同机器中的润滑油一样，维持身体的各种正常生命活动。 当今世界雪雪我考营养师的论文不要照搬上与营养有关的人类疾病集中在两个方面，其中一个就是营养素摄入不足或利用不良所致的营养缺乏，其中主要是微量营养素（包括微量矿物质元素和维生素）缺乏。目前全世界约有20亿人处于微量营养素缺乏状态，约占世界人口1/3雪雪我考养师的论文不要照搬。其次是与营养素摄入过剩和（或）不平衡有关的各种慢性非传染性疾病。国际权威专家认为，约1/3的癌症的发生与膳食有关。心脑血管病，糖尿病等慢性病与膳食营养的关雪我营师的论系更为密切。所雪雪我考营养师的论文不要照搬以说要想有个健康的身体，就不能忽视对自身的保养。下面我们就来看看蛋白质、维生素和矿物质对人身体的影响。1、蛋白质蛋白质是所有生物细胞的基本构成物质，它由20种基本氨基酸组成，其中有9种人体内不能合成而必须从食物中获取的氨基酸，他们是构成蛋白质的基本雪雪我考营养师的论文不要照搬单位。人体是由无数细胞组成的，蛋白质是主要部分。它不但是人类机体的主要构成物质，而且还雪雪我考营养师的论文不要照搬是构成人类体内各种重要生命活性的物质，所以体内的蛋白质的种类数以千计，其中包括人类赖以生存的无数酶类，多种作用于人体代谢活动的激素类，抵御疾病侵袭的各种免疫物质类，以及各种微量营养素的载体，还包括构成人体神经传递介质，调节人体正常渗透压和多种体液雪雪我考营养师的论文不要照搬的组成等。所以，蛋白质雪雪我考营养师的论文不要照搬是处于各种营养物质中的一个中心地位。缺乏蛋白质是可以致命的。人体如雪雪我考营养师的论文不要照搬果丢失体内蛋白质20%以上，生命活动就会被迫停止，这种情况见于久病的恶液质病人。常见的蛋白质缺乏症状为代谢率下降，雪雪我考营养师的论文不要照搬生命变的脆弱易生病，远期效果在器官上的损害是肯定的。蛋白质的缺乏往往又与能量的缺乏共同存在，常见的有儿童的生长发育迟缓、体重下降、淡漠、易激惹、贫血以及干瘦或水肿，并因为易感染而继发疾病。2、维生素维生素是维持人体生命过程所必需的一类有机化学物，天然存在与食物中，人体几乎不能合成，需要量很少，各有其特殊的生理功能，既不参与机体组成雪考养的文要搬，也不提供能量。当人们缺少某种维生素时，代谢就不能正常发展，甚至生发疾病。维生素的种类较多，各种维生素的化学结构和生理生化功能个有不同。但所有的维生素雪考养的文要搬都具有共同的特点：维生素不是构成组织细胞的原料，也不是人体的能源物质，它们大部分是人体各种辅酶辅基，通过酶的作用来调控人体的物质代谢和能量代谢。 3、矿物质人体已发现有雪雪我养师的论文不要照搬20余种必需的矿物质，约占人体体重的4%-5%。人体所需的矿物元素主要分为常量元素和微量元素。常量元素包括钙、磷、镁、钠、钾、氯和硫7种元素，约占人体总灰分的60%-80%。这些常量元素往往成对出现，对机体发挥极为重要的生理功能，如骨组织的形成，神雪雪我考营养师的论文不要照搬经冲动的传导、肌肉收缩的调节、酶的激活、体液的平衡和渗透压的维持等。微量元素包括铁、碘、铜、猛、锌、钻、雪雪我考营养师的论文不要照搬铬、硒、绍、氟、硅、锡、钒等14种。它们在酶系统中起特异的活化中心作用、在激素和维生素中起特雪雪我考营养师的论文不要照搬异的生理作用，以及输送元素、影响核酸代谢甚至可以起到防癌、抗癌的作用。随着人们生活水平的提高，对饮食的考虑也从“吃饱”转向“吃好”， 营养的核心是“合理”，考营师的论不照就是“吃什么”“吃多少”“怎么吃”，合理营养是一个综合性概念，它既要求通过膳食调配提供满足人体生理需要的能量和多种营养素，又要改变雪我考养师的文不要照合理的膳食制度和烹调方法，以利于各种营养物质的消化吸收和利用；此外，还应避免膳食构成的比例失调，某些营养素摄入过多，以及在烹调过程中营养素的损失或有害物质的形成，因为这些都可能影响身体健康。但是由于营养知识的缺乏，不少人对“吃好”的认识出现偏差，误认为把肥甘厚味，香甜美味的东西吃个心满意足，就是“吃好”，以至于雪雪我考营养师的论文不要照搬过量摄入油脂、糖类等高热量食物，结果是在一部分经济条件较好的人群中肥胖病、糖尿病、高血雪雪我考营养师的论文要搬脂病等与膳食营养摄入不当有关的疾病，显著增多，这说明物质条件改善后普及营养知识，教会人们雪雪我考营养师的论文不要照搬合理营养是一项紧迫而又十分艰巨的任务。
关键字：理论 一般 马克思 均衡 内容摘要：一般均衡理论并不是西方经济学的专利。早在瓦尔拉斯之前，马克思就一般均衡与帕累托最优的关系及一般均衡的存在性、稳定性等问题进行了比较详细的论述，从而提出了比较系统的一般均衡理论。马克思的一般均衡理论虽然没有取得西方一般均衡理论那样“严密”的形式，但它在内容上显然要比西方一般均衡理论深刻得多。 关键词：一般均衡；价值规律；自由竟争 abstract:the general equilibrium theory is not the patent of western walras,marx had expounded the relation between general equilibrium and pareto optimum,the nature of existence and stability of general equilibrium minutely,and put forward systematical general equilibrium theory thereby. althouth marxian general equilibrium theory has not obtained a strict form,it is deeper than the western general equilibrium in content. key words:general equilibrium;law of value;free copetition 在中外经济学界，一提起一般均衡理论，人们就会立即想到瓦尔拉斯体系和阿罗—德布鲁模型。这样，一般均衡理论似乎就成了西方经济学的专利。实际情况当然不是如此。在瓦尔拉斯之前，马克思就深入分析了人类社会特别是资本主义社会的资源配置问题，对一般均衡与帕累托最优的关系、一般均衡的存在性、稳定性等问题，都作了比较详细的论述，从而提出了比较系统的一般均衡理论。马克思的一般均衡理论虽然没有取得西方一般均衡理论那样“严密”的形式，但它的提出不仅比西方一般均衡理论要早，而且在思想上比西方一般均衡理论要深刻得多。 一、一般均衡与帕累托最优 在经济学中，均衡的严格意义是指经济主体行为的相互一致。在市场经济中，如果某种商品的供给和需求恰好相等，就说明卖者的销售行为和买者的购买行为相互一致，市场实现局部均衡。如果所有商品的供给和需求同时相等，就说明所有卖者的销售行为和所有卖者的购买行为相互一致，市场就达到一般均衡(1)。马克思十分重视一般均衡的重要性，认为它是实现资源有效配置的必要条件。他明确指出：“要想得到和各种不同的需要量相适应的产品量，就要付出各种不同的和一定数量的社会总劳动量。这种按一定比例分配社会劳动的必要性，决不可能被社会生产的一定形式所取消，而可能改变的只是它的表现形式，这是不言而喻的。”(2)可见，在马克思看来，社会总劳动量根据不同的社会需要量在不同产品生产之间按比例进行分配的问题，是任何社会任何时代都必需面对和解决的一个基本经济问题，所不同的只是，不同社会按比例分配社会总劳动的具体形式会有所不同。显然，如果社会总劳动量按不同产品的社会需要量进行了正确的分配，那么，各种产品的社会供应量和社会需要量就都相等，人们对所有产品的生产行为和消费行为就是严格一致的。因此，社会总劳动量按正确的比例在不同产品之间分配的状态，实际上就是一般均衡状态。 以上所述是一般均衡最一般的含义，它对任何社会都是适用的。在商品经济社会，一般均衡将采取某种特殊的形式。“在社会劳动的联系体现为个人劳动产品的私人交换的社会制度下，这种劳动按比例分配所借以实现的形式，正是这些产品的交换价值。”(3)这是因为，在商品经济条件下，劳动产品取得了商品的形式。一方面，由于生产资料归私人所有，商品生产者都是独立地进行生产，生产什么，生产多少，怎样生产，完全是个人的私事，劳动产品也归生产者自己占有和支配，因此，生产商品的劳动具有私人的性质，是私人劳动。“只有独立的互不依赖的私人劳动的产品，才作为商品互相对立。”(4)另一方面，由于社会分工，商品生产者又是互相联系和互相依赖的，私人劳动的总和形成了社会总劳动，因此，生产商品的劳动又具有社会的性质，是社会劳动。商品生产者私人劳动的这种社会性质，表现在两个方面。“一方面，生产者的私人劳动必须作为一定的有用劳动来满足一定的社会需要，从而证明它们是总劳动的一部分，是自然形成的社会分工体系的一部分。另一方面，只有在每一种特殊的有用的私人劳动可以同任何一种有用的私人劳动相交换从而相等时，生产者的私人劳动才能满足生产者本人的多种需要。完全不同的劳动所以能够相等，只是因为它们的实际差别已被抽去，它们已被化为人类劳动力的耗费，作为抽象的人类劳动所具有的共同性质。”(5)私人劳动的这二重社会性质，前者反映为产品必须对别人有用，后者反映为产品必须具有共同的社会实体。私人劳动和社会劳动是矛盾的，这种矛盾表现在：作为私人劳动，生产纯属个人的私事，生产者可以自由支配生产，产品也归私人所有；作为社会劳动，他的生产不能离开社会来进行，他的产品必须满足社会的需要。在商品经济条件下，这一矛盾只能通过商品交换来解决。如果商品生产者能顺利地把商品卖出去，他所生产的商品的使用价值就可实现为社会的使用价值，私人劳动和社会劳动的矛盾就得到解决。反之，如果商品卖不出去，那就说明，尽管他的商品是为社会生产的，但事实上社会并不需要，他的私人劳动得不到社会的承认，不能实现为社会劳动，私人劳动和社会劳动的矛盾就不能得到解决。因此，私人劳动和社会劳动的矛盾是商品经济的基本矛盾。正是这个基本矛盾，使得支配资源配置的依社会需要量“按比例分配社会劳动”的规律，在商品经济条件下取得了价值规律的形式。 价值规律实际上表明了，在商品经济条件下，商品生产者的私人劳动实现为社会劳动的数量界限。因为价值规律首先是关于商品价值决定和实现的规律。而商品的价值决定和实现，实际上涉及两个层次的问题。第一个层次是单个商品价值量的决定和实现问题。马克思把商品的价值看作人类劳动的凝结，认为商品的价值量应该用它所包含的人类劳动的量来计量，后者可用劳动的持续时间来计量。但决定商品价值量的劳动时间，不是个别生产者生产商品实际耗费的劳动时间，而是社会必要劳动时间。“社会必要劳动时间是在现有的社会正常的生产条件下，在社会平均的劳动熟练程度和劳动强度下制造某种使用价值所需要的劳动时间。”(6)这就是第一种含义的社会必要劳动时间。第二个层次是某种商品价值量的决定和实现问题。在论述这个问题时，马克思提出了第二种含义的社会必要劳动时间。他首先指出了提出第二种含义的社会必要劳动时间的必要性。他写道：“说商品有使用价值，无非就是说能满足某种社会需要。当我们只是说到单个商品时，我们可以假定，存在着对这种特定商品的需要，——它的量已经包含在它的价格中，——而用不着进一步考察这个有待满足的需要的量。但是，只要一方面有了整个生产部门的产品，另一方面又有了社会需要，这个量就是一个重要的因素了。因此，现在有必要考察一下这个社会需要的规模，即社会需要的量。”(7)这个“社会需要，即社会规模的使用价值，对于社会总劳动时间分别用在各个特殊生产领域的份额来说，是有决定意义的。”(8)如果把一个部门生产的商品总量当作一个商品来看，它的价值就由该商品所包含的社会必要劳动量来决定。而“按比例分配社会劳动”，是指将社会所支配的总劳动量，按照对每种产品的特定数量的需要，按比例地分配给不同的生产部门。每个生产部门依此分配的劳动量，才能得到社会的承认，才是社会必要劳动量。“只有当全部产品是按必要的比例进行生产时，它们才能卖出去。社会劳动时间可分别用在各个特殊生产领域的份额这个数量界限，不过是整个价值规律进一步发展的表现，虽然必要劳动时间在这里包含着另一种意义。为了满足社会需要，只有这样多的劳动时间是才必要的。在这里界限是通过使用价值表现出来的。社会在一定生产条件下，只能把它的总劳动时间中这样多的劳动时间用在这样一种产品上。”(9)如果用来生产某种商品的社会劳动数量，同要由这种产品来满足的特殊的社会需要的规模相比太大，那么这种商品生产上耗费的社会劳动量就有一部分得不到社会的承认，这个商品量在市场上实际实现的社会劳动量，就比它实际包含的社会劳动量小得多，这个商品量必然要低于它的市场价值出售，其中一部分甚至卖不出去。与此同时，如果用来生产某种商品的社会劳动量，同要由这种商品来满足的特殊的社会需要的规模相比太小，这些商品在市场上实际实现的社会劳动量，就比它们实际包含的社会劳动量大得多，这些商品必然要高于它们的市场价值出售，它们的一部分社会需要甚至不能得到满足。只有当生产所有商品的社会劳动量都是按社会需要量所决定的正确比例进行分配时，这些商品生产上耗费的社会劳动量才能得到社会的承认，这些商品才能全部按市场价值出售。此时，所有商品的供给和需求恰好相等，市场处于一般均衡状态。当一般均衡实现时，资源的配置已经达到了这样一种程度，以致于不可能在不减少其他商品产出的情况下增加某种商品的产出。因此，一般均衡状态是帕累托最优的。 二、一般均衡的存在性 马克思在论述一般均衡的含义时，实际上提出了价值体系和均衡价格体系的概念。根据马克思的观点，价值是商品的内在属性，是凝结在商品中的一般人类劳动。一个商品的价值只有在交换过程中，通过与之相交换的另一个商品才能相对地表现出来。在以货币为媒介的商品交换中，一个商品的价值是通过与之相交换的货币来表现的。因此，价格是商品内在价值的外在表现形式。商品的社会价值或市场价值，就其表现形式来看，也就是商品的市场价格。当各种商品的市场供给和市场需求恰好相等时，各种商品就按各自的市场价值出售，这样的一组市场价值，就是商品的价值体系。因为价格是价值的表现形式，所以，各种商品按与各自的市场价值出售，实际上就是按与各自的市场价值相一致的市场价格出售。因为这样的一组市场价格保证了所有市场同时出清，所以，这组市场价格实际上就是均衡价格体系。 那么，这样的一组均衡价格在理论上是否存在呢？根据马克思的观点，价格是商品内在价值的外在表现，均衡价格是和价值相一致时的市场价格，各种商品的均衡价格是和各自的市场价值严格一致的。因此，均衡价格体系的存在性问题，实际上就是价值体系的存在性问题。而商品按价值出售意味着商品的供给和需求恰好相等，正如马克思所指出的：“如果供求一致，它们就不再发生作用，正因为如此，商品就按照自己的市场价值出售。”(10)“商品按照它们的价值来交换或出售时理所当然的，是商品平衡的自然规律。”(11)因此，价值体系的存在性问题，又可归结为各种商品供给和需求同时相等的可能性问题。在马克思看来，商品供给和需求相等的条件是在商品生产上分配的社会劳动量和商品的社会需要量相适应。对某一种商品来说，“要使一个商品按照它的市场价值来出售，耗费在这种商品总量上的社会劳动的总量，就必须同这种商品的社会需要量相适应，即同有支付能力的社会需要量相适应。”(12)对所有商品来说，“如果这种分工（指社会分工——引者）是按比例进行的，那末，不同类产品就按它们的价值（后来发展为按它们的生产价格）出售，这种价格是由一般规律决定的这些价值或生产价格的变形。事实上价值规律所影响的不是个别商品或物品，而总是各个特殊的因分工而互相独立的社会生产领域的总产品；因此，不仅在每个商品上只使用必要的劳动时间，而且在社会总劳动时间中，也只把必要的比例量使用在不同类的商品上。这是因为条件仍然是使用价值。但是，如果说个别商品的使用价值取决于该商品是否满足一种需要，那末，社会产品总量的使用价值就取决于这个总量是否适合于社会对每种特殊产品的特殊数量的需要，从而劳动是否根据这种特定数量的社会需要按比例地分配在不同的生产领域。”(13)因此，均衡价格体系的存在性问题，可以进一步归结为社会总劳动按不同社会需要的比例在不同生产部门之间进行分配的可能性问题。那么，社会是否可能作到按由各种商品的社会需要量所决定的正确比例分配社会总劳动量呢？ 在马克思看来，至少从理论上看，对这个问题的回答应该是肯定的。这是因为，如果经济社会根本不能作到依社会需要按比例分配社会劳动时间，那就等于说经济社会天生就是不稳定的，总是处于供需失衡状态，资源配置永远不可能达到最优状态，而“按比例分配社会劳动”这一提法本身也就没有任何意义。实际上，马克思认为，在市场经济条件下，通过价值规律自发的、事后的调节作用，各种商品的市场价格有逐步接近其均衡价格的趋势。他指出：“商品的价值规律决定社会在它所支配的全部劳动时间中能够用多少时间去生产每一种特殊商品。但是不同生产领域的这种保持平衡的经常趋势，只不过是对这种平衡经常遭到破坏的一种反作用。”(14)可见，在马克思看来，第一，在市场经济条件下，各种商品市场供给和市场需求保持均衡，从而各种商品市场价格与均衡价格相一致，是一种实际存在的“经常趋势”；第二，这种保持均衡的“经常趋势”是通过各种商品的供求失衡，通过各种商品市场价格对均衡价格的不断偏离而实现的。商品的市场价格以价值或均衡价格为中心而上下波动，不仅不是对价值规律的否定，而且是价值规律在市场经济条件下发挥作用的唯一可能的表现形式。“只有通过竞争的波动从而通过商品价格的波动，商品生产的价值规律才能得到贯彻，社会必要劳动时间决定商品价值这一点才能成为现实。”(15)
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论文题目：小儿肺炎并发心力衰竭临床分析
摘要： 目的 探讨小儿肺炎并发心力衰竭的临床特点。方法 对近3年我院收治的56例小儿肺炎并发心力衰患儿进行回顾性分析。结果 小儿肺炎并发心力衰竭占同期小儿肺炎的(56/186)，婴儿占。主要临床表现为呼吸困难(100%)，鼻翼扇动()，三凹征(100%)，紫绀()，烦躁()，发热()，呼吸和心率增快，两肺均可闻及中细湿啰音(100%)和肝脏肿大 (100%)等。在使用抗生素和综合治疗的基础上，应用西地兰和多巴胺、酚妥拉明等药物，56例心力衰竭都迅速控制并完全纠正，心力衰竭纠正平均时间 d，最长3 d，肺炎治愈率为，好转率为，无死亡患儿，平均住院天数 d。结论 小儿肺炎并发心力衰竭属于重症肺炎范畴，病情变化快，早期发现、早期诊断、联合治疗是关键。
关键词： 小儿肺炎;心力衰竭;临床分析
小儿肺炎是引起儿童死亡的主要疾病之一。据统计，我国每年约有30万婴幼儿死于肺炎，为5岁以下儿童死亡的第一原因，肺炎并发心力衰竭(简称心力衰竭)属重症肺炎范畴，预后的危险性较普通肺炎有所增加，是儿科危重症[1]。现将我科近3年来收治的56例小儿肺炎并发心力衰竭进行分析，探讨其临床特点及治疗方法。现将结果报告如下。
1 临床资料
一般资料 根据临床症状、体征及X线表现，符合小儿肺炎并发心力衰竭诊断标准[2]诊断的56例患儿，其中男27例，女29例，年龄1个月~3岁，1~3个月17 例，6个月11例，9个月9例，12个月6例，3岁13例，≤12个月43例占。合并先天性心脏病10例，Ⅱ度营养不良4例，腹泻轻度脱水4 例，低钙血症3例，中毒性脑病7例，败血症1例，脓气胸1例，呼吸衰竭2例。入院时伴有心力衰竭37例，入院后不久出现心力衰竭19例。
临床表现 呼吸困难56例(100%)，鼻翼扇动38例()，三凹征56例(100%)，紫绀48例()，烦躁42例()，精神差 23例()，发热46例()，其中36℃~37℃ 10例、~℃ 28例、~40℃ 8例。脉博110者4例()。血白细胞20×109/L者5例()。中性分类者44例()。心肌酶学检查： CK升高25例()、CK-MB升高25例()、LDH升高25例()，α-HBDH升高40例()，AST升高35例()。心电图示窦性心动过速，无ST-T改变。胸部X线检查：56例(100%)均示小片絮状阴影(右肺23例、 左肺2例、两肺31例)，心影增大5例()。
治疗 ①采用综合疗法，除纠正水电解质紊乱、吸氧或高频喷射通气、镇静、退热、支持疗法外，抗感染用三联抗生素，中毒性脑病给予降颅压治疗。纠正心力衰竭用西地兰(用量2岁 mg/kg，首剂用1/2量，必需时隔6~8 h再用1/4量，第2天后不用维持量)、氨茶碱(3~5 mg/kg)静脉滴注、速尿(lmg/(kg?次)，1次/4~6 h)、德沙美松( mg/kg)及5%碳酸氢钠(3~5 ml/kg)静滴的基础上，加用小剂量的多巴胺5 μg/(kg?min)联合小剂量酚妥拉明5 μg/(kg?min)溶于10%葡萄糖溶液中用微量输液器控制时间匀速输入;②疗效标准：按给药后计时,喘憋缓解,紫绀消失,心力衰竭纠正均按症状缓解及心力衰竭纠正后24 h内无复现者为准。治愈：临床症状、体征消失,胸透、血常规均正常;好转：临床主要症状消失或减轻,心力衰竭纠正,胸透肺部阴影仍未吸收,血常规正常或异常。
2 结果
56例的心力衰竭都迅速控制并完全纠正，心力衰竭纠正平均时间 d，最长3 d，其中33例用西地兰1次，20例用2次，2例用3次，无一例用维持量，无洋地黄毒副反应发生。多巴胺及多巴酚丁胺用药时间为3~5 d，用药期间无不良反应。肺炎治愈49例()，好转(自动出院)7例，无死亡病例，平均住院天数 d。
3 讨论
小儿肺炎并发心力衰竭属于重症肺炎范畴，我科近3年来收治56例，占同期小儿肺炎的(56/186),56例中婴儿18例占，与文献报告相似。目前认为重症肺炎除微生物的直接侵害外，更重要的是微生物及其蛋白质或脂质产物启动了自身免疫系统参与调控的一系列生物连锁反应，涉及补体系统、凝血系统和炎症的释放等，临床表现为微循环障碍和微血栓形成[3]。此外婴儿的气管和支气管管腔相对狭窄、软骨柔软、缺乏弹力、黏膜血管丰富、纤毛运动差、肺组织发育差、肺泡小、数量少、血管、血质丰富，易发生肺部感染，从而妨碍通气与气体交换，易导致低氧血症和高碳酸血症[4-5]。低氧血症和高碳酸血症的发生是由于感染使支气管、细支气管、肺泡发生炎症，黏膜水肿，泡壁充血，泡腔充满炎性渗出物，阻碍通气和气体交换，导致低氧血症和CO2潴留。低氧血症引起的酸中毒，可干扰血管平滑肌细胞膜对钾、钠离子的交换，引起肺小动脉痉挛，致肺动脉高压。使回流右心血液受阻，体循环淤血，影响心输出量，加重心力衰竭。
婴幼儿重度肺炎并发心力衰竭病情变化快，极易导致患儿死亡，早发现、早诊断、早治疗是诊治的关键[6]。小儿肺炎并发心力衰竭与严重肺炎本身症状有很多相似之处，二者均有心动过速，呼吸困难及烦躁不安，但前者是由于血动力学变化，心室容量负荷增加造成肺静脉压增高，肺淤血肺水肿引起，后者则由于肺泡炎性变引起肺泡浆液渗出所致。目前国内已广泛开展无创性心功能测定，如心脏收缩时间间期和舒张时间间期测定、心搏出量测定、心脏及大血管径线测定、心瓣膜流速测定、核素心室造影和核听诊器检查、血液内分泌变化测定来诊断肺炎并发心力衰竭，但在基层医院受条件所限，仍只能以临床症状和体征指标来诊断肺炎并发心力衰竭。本组资料显示，小儿肺炎并发心力衰竭除有较明显的紫绀、鼻翼扇动、呼吸困难、三凹征、烦躁、肺湿啰音外，主要表现为心率增加≥160次 /min，呼吸增快≥60次/min，肝肿大右肋下≥3 cm，与文献所述相似[5]。心脏扩大和奔马律无疑是心力衰竭一项重要的诊断指标，但肺炎并发心力衰竭患儿大多数都不明显，加上肺气肿和肺实质病变因素的影响，往往是很难从体征上得到证实，本组仅有的患儿出现奔马律。
也因肺部啰音的影响，心音低或听不清，因此心音低钝一项仅供参考。肺炎并发心力衰竭主要为右心力衰竭，但本组患儿发生下肢水肿仅，这可能与肺炎并发心力衰竭发生快，病程短有关。因此提示肺炎并发心力衰竭的诊断应以原发病症状加重、心率呼吸增快和肝肿大三者同时存在为主要指标，对患肺炎的婴幼儿应严密观察，一旦出现上述表现即应考虑合并心力衰竭，及时治疗，以迅速控制心力衰竭，防止病情恶化。对于并发心力衰竭的'治疗，多数学者主张在抗感染、吸氧、镇静的基础上抗心力衰竭治疗。本组资料表明肺炎并发心力衰竭大多为肺部炎症、发热、血白细胞及中性分类升高明显，用三联抗生素治疗，治愈17例，好转7例，无死亡病例，说明迅速控制感染，积极治疗基础疾病十分重要。由于小儿的心肌细胞浆网量少，钙诱导离子释放的功能尚未成熟。心肌收缩蛋白对钙的敏感性随发育而增高，小儿心肌收缩力的储备有限，心肌的顺应性也较差。
因此，在应用洋地黄制剂时要严格掌握适应证，剂量要偏小，选用地高辛或西地兰，尽量不用毒性大的毒毛旋花子甙K。本组入院时伴有心力衰竭37例，入院后不久出现心力衰竭19 例，提示肺炎并发心力衰竭大多急而重，进展快，宜采用速效强心药。本组采用西地兰54例，仅用1~2次西地兰即使心力衰竭迅速控制，说明西地兰仍是目前小儿肺炎并发心力衰竭安全而有效的药物，与氨茶碱配合，具有迅速控制心力衰竭，不必用维持量，从而减少西地兰用量进而减少洋地黄毒副反应发生的优点。
多巴胺是β1-肾上腺素能受体激动剂，通过心肌β1-受体与腺苷酸环化酶(AC)系统耦联，激活AC，使环磷酸腺苷(cAMP)浓度升高，加强心肌收缩力 [7]。小剂量多巴胺主要兴奋多巴胺受体，使外周血管阻力减小，心输出量增加。酚妥拉明[8]是a受体阻滞剂，能直接扩张小动脉有效降低肺动脉压，起效快，达峰时间短，适宜剂量既能有效降低肺动脉压又能避免不良反应，静脉给药最佳剂量为5 μg/(kg?min)，每次给药总量为015~110 mg/kg。因而两药联用剂量均选择5 μg/(kg?min)，在使用了其治疗作用的同时又避免了副作用的产生,特别强调的是输入过程必须用微量输入器控制速度以确保剂量匀速进入。确保安全性和剂量使用的正确性，本组患儿无明显不良反应。本组病例观察二者联合应用有较好的临床疗效，配合洋地黄类药物发生强心作用快且强，无任何副作用，适合于基层儿科推广使用。
参考文献
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<<医药月刊>>我发表过,可以
对“垃圾”论文的认识 当学生们了解到某些（甚至可能是大多数）发表的论文应当扔进垃圾箱，肯定不能用于指导临床实践时1，他们通常感到很惊讶。本文第一个框图内列出了论文被有审稿程序的杂志退稿的某些常见原因。目前医学杂志上发表的论文大多数都或多或少按标准的IMRAD 格式撰写：即前言（作者为什么决定进行这项研究）、方法（作者如何进行这项研究，怎样分析所得到的结果）、结果（作者发现了什么）及讨论（得到的结果有什么意义）。如果你要判断一篇论文是否值得阅读，你应该审查这篇论文方法学部分的科研设计，而不是审查该研究假设的重要性、研究结果的可能影响或讨论的深入程度。严格评价许多循证医学的教科书2-6和JAMA杂志上发表的Sackett及其同事撰写的医学文献使用指南7-21，都详细介绍过对科研方法的质量进行评价（严格评价）的方法。如果你是一名有经验的杂志读者，这些作者提供的结构式审查单绝大部分具有自明性。如果你不是这样，则请试着回答下列基本的问题。本文要点 医学杂志发表的许多论文在方法学方面有潜在的严重缺陷当判断某篇论文是否有效并与临床实践有关时，首先确定该论文阐述了什么临床问题阐述有关药物治疗或其它医疗干预措施问题时，应该采用双盲随机对照临床试验阐述有关预后问题时，需要纵断面的队列研究；阐述有关病因方面的问题时，需要队列研究或病例-对照研究病例报告尽管在方法学方面不够严格，但可以很快完成，并可以提醒医生注意药物的不良反应问题1：为什么进行这项研究，作者阐述了什么临床问题？一篇科研论文的前言部分应当简明扼要地说明这项研究的背景。例如，“Grommet插入术对儿童是一种常用的操作，因而有人认为并非所有的手术在临床上都有必要”。在这个说明之后应该接着对已发表的文献做一简要的回顾。 论文为什么被拒绝发表 。 研究没有阐述重要的科学课题。 研究不是原始性的(其他人已经作了同样或类似的研究)。 研究并没有真正检验作者所提出的假设。 应该进行另一种类型的研究。 执行困难(例如，筛选研究对象)，使得作者改变原先的研究方案。 样本量太少。 研究没有设对照组或对照不充分。 统计学分析方法错误或不恰当。 作者从研究资料中得出的结论不正确。 有明显的利益冲突(作者之一或赞助者可能通过发表这篇文章获得经济利益)，并且没有充分的证据证明没有偏倚。 论文写作水平太差，不能被理解作者应在文章的前言中明确说明要进行检验的假设，否则应该在方法学部分明确说明。如果假设是以否定的方式表示的，如“在最大剂量的碘酰脲治疗中加入二甲双胍不能提高对Ⅱ型糖尿病的控制”，则被称为无效假设。当一项研究的作者开始进行研究时，他们很少真的相信他们的无效假设。作为普通人，他们通常开始去揭示所研究的两个方面之间的差异。但科学家采用的方式是，“让我们假设没有差异，然后努力去否定这个理论”。如果你遵循Karl Popper的教导，这种假设-推导的方法（建立无效假设，然后进行检验）是科研方法的最基本的要素22。问题2：进行的是什么类型的研究？首先，确定这篇论文是描述一项原始研究，还是一项第二手（或综合性）研究。原始研究报道第一手的研究资料，而第二手研究是对第一手研究进行汇总并从中得出结论。医学杂志所发表的绝大多数研究为原始研究，通常可分别归入以下3类：。实验：在实验中, 实验措施是在模拟和控制的环境中在动物或志愿者身上进行；。临床试验：在临床试验中，首先对一组病人给予干预措施，例如药物治疗，然后对这组病人进行随访，观察他们发生了什么情况；。调查：在调查中，研究人员在一组病人、医务工作者或其他某些人群样本中进行某些检测。本文第2个方框显示了用于描述研究设计的一些常用术语。第二手研究包括：。综述，可以分为：（非系统性）综述：总结原始研究；系统性综述：按一种预先确定的严格的方法对原始研究进行总结；汇总分析：对一个以上的研究的数据资料进行综合。。指南：从原始研究中得出临床医生应如何操作的结论。。决策分析：应用原始研究的结果建立概率的树状结构，供医务工作者和病人对临床治疗作选择24-26。。经济分析：应用原始研究的结果确定某一项治疗措施对资源的应用是否合理。 用于描述临床研究设计特征的术语 组间平行比较——每一组接受一种不同的治疗，两组同时开始进行研究；所得结果用两组比较进行分析配对比较——接受不同治疗的研究对象被进行配对以平衡潜在的混杂因子，如年龄和性别；所得结果用研究对象配对之间的差异进行分析研究对象自身比较——在治疗前和治疗后对研究对象进行检查，所得结果用研究对象自身的变化进行分析单盲——研究对象不知道他们接受了哪种治疗双盲——研究对象不知道他们接受了哪种治疗，研究者也不知道交叉——每一个研究对象都接受干预和对照治疗(顺序采用随机方法)，其间经常用无治疗的空白期分隔安慰剂对照——对照组研究对象接受安慰剂(无效药片)，安慰剂在外观和味道上应该与有效药片一样。安慰(假)手术也可用于外科临床试验因子设计——这种研究可以允许按照预定结果对一种以上各自独立的变量的作用(无论是分离的还是联合的)进行研究。例如，2×2因子设计可以检验安慰剂、单独阿司匹林、单独链激酶或阿司匹林加链激酶在急性心脏病发作中的作用23问题3：科研设计是否适合于这项研究？对这个问题最佳的阐述方法是考虑这项研究涉及到哪个大概的科研领域。绝大多数研究都是有关下面方框中的一个或多个大概的领域。 大概的科研领域 。 治疗：检验药物治疗、外科手术、其它医疗服务方式或其它干预措施的效果。首选的研究设计是随机对照临床试验。 诊断：证实某一新的诊断性实验是否有效(我们能否相信它)，是否可靠(我们是否每次都能得到相同的结果)。首选的研究设计是横断面调查。在横断面调查中，研究对象要接受新的检验方法和金标准方法的检查。筛选：证实能够用于大规模人群检验并在症状发生前期检查出疾病的检查方法的价值。首选的研究设计是横断面调查。 预后：确定早期发现的患有某种疾病的病人可能发生什么情况。首选的研究设计是纵断面队列研究。 病因：确定某种假定有害的物质，如环境污染，是否与疾病的发生有关。首选的研究设计是队列研究或病例-对照研究，取决于这种疾病的罕见程度，但是，病例报告也能提供关键的信息随机对照临床试验在随机对照临床试验中，参加者是按照一种程序（类似于投掷硬币）被随机分配到干预组（如药物）或另一组（如安慰剂治疗或另一种不同的药物）。两组都被随访一个特定的时期，并按开始时所确定的研究结果（死亡、心脏病发作、血清胆固醇水平等）进行分析。一般而言，除了治疗措施外，两组都是相同的。因此，从理论上说，研究结果的任何差异都归因于治疗措施。有一些比较治疗组和对照组的临床试验并非随机试验。随机分配在这些试验中或许是不可能、不现实的或是不道德的——例如，比较婴儿在家中出生和医院中出生的结果。更常见的是，缺乏经验的研究者比较一组（如病房 A中的病人）和另一组（如病房B中的病人）。应用这样的设计，根本不可能在统计学的水平上对两组间进行合理的比较。回答诸如下列问题应该用随机对照临床试验：。对某一特定的疾病，所研究的这种药物是否比安慰剂或另一种药物效果好？。对某一特定的疾病，宣传页是否比口头建议能更好地帮助病人对治疗方法作出明智的选择。但应该记住，随机试验有一些缺点（见框图）27。还应该记住，随机试验的结果在适用性方面有所限制，这是因为排除标准（确定哪些病人不应该进入研究的原则）的偏倚；纳入标准的偏倚（从不能代表这种疾病的某一人群中选择研究对象）；拒绝给予某些组群的病人知情同意的机会以便纳入该研究28；仅仅分析预先确定的“客观”的终点结果，而可能排除了干预措施质量的重要方面；以及发表偏倚（选择性发表阳性结果的研究论文）29。目前，医学杂志报道随机对照临床试验有一个推荐格式30，如果你在撰写这方面的论文，应该尽力遵循它的要求。 随机对照临床试验设计 优点。 允许在一个精确选定的病人组群中(如50～60岁的绝经妇女)，对某一单独的变量(如药物治疗与安慰剂的效果对比)进行严格的评价。 前瞻性设计(资料来自开始研究以后发生的病例)。 应用假设-推导进行推理(寻求否定，而非证实本身的假设)。 通过比较基线指标相同的两组来消除潜在的偏倚(但请参见下文)。 允许做汇总分析(在后期对许多相似的临床试验的数字结果联合分析)缺点昂贵并且耗时，因此，在实践中：。 许多随机对照临床试验，或者从未作过，或者研究的病人太少，或者进行的研究时间太短。 绝大多数随机对照临床试验是由大研究机构(大学或政府主办)或药厂提供资助，最终由这些单位来确定研究日程。 经常使用替代的终点指标而非临床测量结果，可导致“潜在的偏倚”，尤其是：。 随机化不理想(见上述)。 没有对所有合格的病人进行随机化分配(临床医生在临床试验中只让那些他们认为可能对干预措施反应好的病人参加)。 未由资料评价人员将病人的随机化状况进行盲法分析队列研究在队列研究中，根据暴露于某种特定物质（如一种疫苗、一种药物或一种环境毒素）的不同，选择两组（或更多组）人群，然后随访，观察每一组有多少人发生了某一种特定的疾病或其它后果。在队列研究中随访的时间通常以年（有时10年）来计算，因为许多疾病，尤其是癌症发病需要这样长的时间。值得注意的是，随机对照临床试验通常是从已经患有某种疾病的病人开始研究，但绝大多数队列研究是从研究对象开始， 这些研究对象可能发病，也可能不发病。有一种特殊类型的队列研究可用于确定疾病的预后（患有疾病的人可能发生什么后果）。一组已经被诊断为患有某种疾病的早期病人，或在筛选检查中有阳性结果的病人被收集起来（起始队列），然后反复进行随访，以观察不同结果的发病率（每年发生的新病例）和病程。世界上最著名的队列研究是由Austin Bradford Hill爵士、Richard Doll爵士及后来的Richard Peto进行的。这项研究为最初的两位作者赢得了爵位。他们随访了40 000名英国医生，将他们分为4个队列（非吸烟者、轻度吸烟者、中度吸烟者及重度吸烟者），应用全病因死亡率（任何死亡）和特异病因死亡率（某一种疾病导致的死亡）作为观察结果。在1964年发表的10年初步报告中，显示吸烟者无论肺癌死亡率还是全病因死亡率都大幅度增加，并且有“剂量-反应”相关关系（吸烟越多，患肺癌的机率越大）。他们走过了很长的一段路31，最终证实吸烟和健康损害的联系是病因性的，而非偶然性的。这项重要研究的20年和40年的结果（对那些1951年收集并且没有死亡的研究对象的随访率达到惊人的94），不仅表明了吸烟的危害性，也表明了从一个执行良好的队列研究中所获得的证据的重要作用32，33。回答下列临床问题应该用队列研究：。高血压随着时间的推移会变好吗？。早产儿在以后的生长发育和学习成绩方面会发生什么情况？病例-对照研究在病例-对照研究中，患有某种特定疾病的病人被识别并与对照组（患有某些其它疾病的病人、总人口、邻居或亲属）进行“配对”。然后收集过去暴露于某种疾病的可能致病因子的资料（例如，通过查找这些人的病例记录，或让他们回忆过去的病史）。同队列研究一样，病例-对照研究通常研究疾病的病因（什么导致了疾病），而非疾病的治疗。病例-对照研究在证据等级中排位比较靠下（见下文），但这种设计对罕见疾病的研究经常是唯一的选择。在病例-对照研究中，主要的困难和潜在的偏倚是准确判定谁是“病例”，因为只要将一个研究对象错误分配，就可以严重影响结果。另外，这种设计不能表明因果关系——病例-对照研究中A与B有关系并不能证明A引起了B。回答下列临床问题应该用病例-对照研究：。俯卧睡眠姿势增加小床死亡（婴儿突然死亡综合征）的危险性吗？。百日咳疫苗导致脑损害吗？。高架电缆能引起白血病吗？横断面调查我们可能都被要求过参加某一项调查，甚至只是有人问我们最喜欢哪种牌子的牙膏。流行病学家进行的调查与此做法相同：对某一有代表性的研究对象样本（或病人）进行访问，通过检查或研究以获得对某一特定临床问题的答案。在横断面研究中，资料是在一个单一的时间内收集的，但可以回顾性地追溯过去的经历，如研究以前的病例记录以调查过去5年中病人的血压被记录过多少次。横断面调查应该用于回答下列临床问题：。3岁儿童的“正常”身高是多少？。精神科护士对严重抑郁症患者使用电惊厥疗法有多大信心？。有半数糖尿病病人没有被诊断出来，是真的吗？病例报告病例报告是以故事的方式描述单独一个病人的病史：“B夫人是一位54岁的秘书，她于1995年6月开始胸部疼痛…”。病例报告经常综合到一起形成病例系列。在病例系列中，一个以上患有某种疾病的病人的病史被加以描述，以阐述这种疾病在某个方面的表现、疾病的治疗，或目前更常见的，阐述对治疗的不良反应。尽管传统认为这种类型的研究提供的证据是“快速而含混”的，但病例报告可以传递大量的在临床试验或调查中可能丢失的信息34，35。值得纪念的病例报告范例一位医生在他的医院里观察到两个新生儿缺少肢体(海豹肢畸形)。这两位母亲在妊娠早期都服用过一种新的药物(反应停)。这位医生希望尽快地提醒所有同行注意这种药物引起损害的可能性证据的等级当对临床干预措施作决策时，根据不同类型的原始研究所具有的相对权重进行标准记数法（“证据的等级”），可将这些研究排成下列顺序36：（1）系统综述和汇总分析（2）有明确结果的随机对照临床试验（可信性区间与临床显著性效果的阈值不重叠）（3）不具有明确结果的随机对照临床试验（估计有临床显著性效果，但可信性区间与临床显著性效果的阈值重叠）（4）队列研究（5）病例-对照研究（6）横断面调查（7）病例报告
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