呼衰时特别是二型呼衰，低氧伴有高碳酸血症，本身低氧会造成脑供氧不足，脑细胞水肿，颅内高压，另外高co2对呼吸中枢是抑制性的，也影响脑细胞代谢，降低脑细胞兴奋性
一、疾病概述肺性脑病是慢性肺、脑疾病患者发生呼吸衰竭时，因缺氧和二氧化碳潴留所致大脑皮质的损害引起神经、精神紊乱和运动异常的综合征。【病因】肺性脑病的原因有两方面：①慢性肺部疾病：如慢性支气管炎、哮喘伴发肺气肿、重症肺结核、胸廓畸形等；②神经系统疾病：如急性感染性多发性神经炎、多发脑神经损伤、脑干肿瘤、脑干脑炎、脑干损伤、颈椎损伤、进行性延髓麻痹、重症肌无力危象等。上述疾病引起急性或亚急性的呼吸功能衰竭而发生肺性脑病。【发病机制】在肺功能衰竭后造成缺氧和二氧化碳潴留基础上引起的一系列代谢障碍、酸碱平衡失调和电解质紊乱，使脑和神经损害。脑缺氧可产生脑水肿，使颅内压升高，挤压脑组织；缺氧抑制细胞能量代谢过程，大量乳酸产生和堆积，从而引起代谢性酸中毒和电解质紊乱。二氧化碳能直接抑制大脑皮质，使皮层的兴奋性降低，如果其浓度过高则使人完全处于麻醉状态而产生肺性脑病。【临床表现】1.精神症状约见于50％的患者中。一般与意识障碍交替或同时出现。早期表现为精神疲倦、乏力、烦躁不安、多语、记忆障碍、定向力丧失。晚期可出现精神兴奋、躁动、乱语似躁狂症或谵妄状态；也有情绪淡漠、抑郁寡言、动作减少呈木僵状态。极少数出现哭笑无常、胡言乱语及幻觉妄想等。2.意识障碍肺性脑病中常见的症状之一是意识障碍。轻者嗜睡、昏睡，重者昏迷。3.运动障碍及其他脑局灶损害征象常见的是各种不自主运动。肺性脑病早期可出现静止性、粗大、无节律的震颤。有时可发生偏瘫失语及感觉障碍。突然发生的发作性肢体无力，异样发麻感。也可有癫痫发作，包括强直-阵挛发作、局限性抽搐或由局限性发展到全身性癫痫样发作。％～15％的患者由于持续性颅内压力增高，可以出现脑疝和昏迷，加重神经精神症状，血压下降而死亡。脑电图检查有不同程度的弥漫性异常，从散在于两半球的少量6渡到中度甚至重度的弥漫性异常均可见到。脑电图的异常程度与脑缺氧的程度相一致。【诊断和鉴别诊断】1.临床诊断肺性脑病是由于慢性肺胸疾患伴有呼吸功能衰竭，出现缺氧、二氧化碳潴留而引起精神障碍、神经症候的一个综合征。其诊断标准：慢性胸肺疾患伴呼吸衰竭的相应临床表现；具有不同程度的意识障碍、神经精神症状与体征，且能除外其他原因所致者；血气分析示PaCO2增高及PaO2值降低。应注意与脑动脉硬化、严重电解质紊乱、感染中毒性脑病等相鉴别。2.参照1980年全国第3次肺心病专业会议标准，临床分型：(1)轻型：神志恍惚、淡漠、嗜睡、精神异常或兴奋、多语，无神经系统异常体征。(2)中型：神志模糊或混浊、谵妄、躁动、肌肉轻度抽搐或语无伦次，对各种刺激反应迟钝，瞳孔对光反射迟钝，尚无上消化道出血或弥散性血管内凝血等并发症者。(3)重型：昏迷或出现癫痫样抽搐，对各种刺激无反应；反射消失或出现病理性神经体征，瞳孔扩大或缩小；可伴有上消化道出血、弥散性血管内凝血或休克。 二、检验诊断肺性脑病起因较多，注意观察临床表现采集病史，及早寻找诱因并做相应处理。符合诊断标准的尚需注意与脑动脉硬化、严重电解质紊乱、感染中毒性脑病等相鉴别。实验室检查可协助诊断并在治疗中有重要参考价值，及时监测，可减少并发症的发生。【检验项目】1.动脉血气分析(1)检测方法：血气分析仪的种类很多，基本测量部件由三组电极组成，即pH电极和pH参比电极、二氧化碳电极、氧电极。通过这三组电极可测得pH、PaCO2、PaO2三个基本参数，其余参数则通过计算得到。(2)标本：肝素抗凝的动脉血。(3)参考范围：见下表。 (4)临床诊断价值和评价：肺性脑病患者动脉血中PaCO2多有明显升高，重者可超过75mmHg(10kPa)，动脉血中氧分压也从下降到或更低。其精神、神经症状与CO2分压的高低和pH有一定的关系。一般认为．CO2分压2倍于正常值(10．64kPa)时即出现精神抑制、头昏、厌食、无食欲、嗜睡、定向障碍、注意力集中困难、谵妄和半昏迷等症状。但PaCO2和pH并不完全与精神神经症状相平行。少数有肺性脑病患者PaCO2可正常。2．血常规(1)检测方法：通常由血液学分析仪完成，方法有电阻抗法、射频法、流式细胞技术等。(2)标本：EDTA-K2抗凝血。(3)参考范围：参见本章第二节。(4)临床诊断价值和评价：慢性肺部疾病患者由于慢性缺氧而出现红细胞和血红蛋白反应性升高。故肺性脑病患者红细胞及血红蛋白可升高。合并感染时，白细胞和嗜中性粒细胞升高。3.血沉(1)检测方法：魏氏法、动态血沉分析仪法、红外分光光度计定量分析毛细管光学检测法。(2)标本：枸橼酸钠抗凝血、EDTA-K2抗凝血。(3)参考范围：男性0～15mm／h，女性O～20mm／h。(4)临床诊断价值和评价：肺性脑病患者由于血液粘度增加等原因血沉一般偏慢。4.血液粘度(1)检测方法：血液粘度测定有旋转式粘度计检测法、毛细管粘度计检测法、全血还原牯度计检测法、全血比粘度检测法等。(2)标本：肝素抗凝血。(3)参考范围：见下表。 (4)临床诊断价值和评价：肺性脑病患者全血粘度和血浆粘度可增加。5．血清电解质浓度(1)检测方法：用于钾钠测定的方法有：原子吸收光谱法、火焰发射光谱法、离子选择电极法、酶法及化学比色法等。测定血清氯方法有：硝酸汞滴定法、汞／硫氰酸铁比色法、库仑滴定法、离子选择电极法、酶法、同位素稀释质谱法等。测定血清总钙的主要有原子吸收分光光度法、染料结合法和滴定法。镁测定的常用方法是络合比色法，原子吸收法是参考方法，近年发展了用酶学方法测定镁。(2)标本：血清。(3)参考范围：见下表。 (4)临床诊断价值和评价：肺性脑病患者出现的酸碱平衡失调可引起电解质紊乱。最常见为低血氯、高血钾，系因呼吸性酸中毒肾小管酸化过度而H+、C1-排泄增加，K+、Na+回收增加；同时因H+、Na+的细胞内移和K+的细胞外溢而产生。血钾的升高与pH的降低成比例，若pH改变，则血清K+就可有30％的波动。血C1的降低与HCO3-的增高亦成比例。但肺性脑病患者不一定都有血钾的增高，％的患者有低血K+症。(5)方法学评价和问题：钾、钠的测定，原子吸收光谱法具有灵敏度较高，测定原子间光谱干扰较少．测定的精密度和准确度较高，但测定不同元素时，需更换专用空心阴极灯光源，给临床应用带来不便。火焰光度法虽然测定变异系数相对较大，安全性较差，但仍然是钾钠测定的参考方法。离子选择电极法重复性好、快速、安全，目前在实验室中广泛应用。酶法可以在自动生化分析仪上比色测定，不必增加设备，但交叉污染引起的误差值得引起注意。氯的测定，库仑滴定法精密而又不受光学干扰，是氯测定的参考方法。目前实验室中应用最广泛的是离子选择电极法和汞／硫氰酸铁比色法。钙的测定，其中偶氮胂Ⅲ法因试剂稳定、重复性好，目前应用已逐渐普及。原子吸收法被推荐为参考方法。
由呼吸衰竭引起的脑功能障碍称为肺性脑病。其主要发病机制：①二氧化碳直接使脑血管扩张，而缺氧也能使脑血管扩张，从而使脑充血。②缺氧和酸中毒损伤血管内皮，使其通透性增高，导致脑间质水肿。③缺氧使脑细胞ATP生成减少，影响Na+泵功能，引起细胞内Na+水增多，形成脑细胞水肿。由于上述因素引起的脑充血、水肿使颅内压增高、压迫脑血管，更加重脑缺氧，形成恶性循环，严重时可导致脑疝形成。④呼衰时脑脊液pH的降低比血液更明显，导致神经细胞内酸中毒，可增强脑谷氨酸脱羧酶活性，使r-氨基丁酸生成增多，导致中枢抑制。此外，可增强磷脂酶活性，使溶酶体释放水解酶，引起神经细胞和组织的损伤。
肝性脑病的发病机理迄今未完全明了。一般认为产生肝性脑病的病理生理基础是肝细胞功能衰竭和门腔静脉之间有手术造成的或自然形成的侧枝分流。主要是来自肠道的许多毒性代谢产物，未被肝脏解毒和清除，经侧枝进入体循环，透过血脑屏障而至脑部，引起大脑功能紊乱。肝性脑病时体内代谢紊乱是多方面的，脑病的发生可能是多种因素综合作用的结果，但含氮物质包括蛋白质、氨基酸、氨、硫醇的代谢障碍，和抑制性神经递质的积聚可能起主要作用。糖和水、电解质代谢紊乱以及缺氧可干扰大脑的能量代谢而加重脑病。脂肪代谢异常，特别是短链脂肪酸的增多也起重要作用。此外，慢性肝病患者大脑敏感性增加也是重要因素。有关肝性脑病发病机理有许多假说，其中以氨中毒理论的研究最多，最确实有据。 氨代谢紊乱引起的氨中毒是肝性脑病，特别是门体分流性脑病的重要发病机理，与氨中毒有关的脑病又称为氮性脑病（nitrogenousencephalopathy）。1.氨的形成和代谢血氨主要来自肠道、肾脏和骨骼肌生成的氨，但胃肠道是氨进入身体的主要门户。正常人胃肠道每日可产氨4g，大部分是由血循环弥散至肠道的尿素经肠菌的尿素酶分解产生，小部分是食物中的蛋白质被肠菌的氨基酸氧化酶分解产生。氨在肠道的吸收主要是以非离子型氨（NH3）弥散进入肠粘膜，其吸收率比离子型氨（NH4+）高得多。游离的NH3有毒性，且能透过血脑屏障；NH4+呈盐类形式存在，相对无毒，不能透过血脑屏障。NH3与NH4+的互相转化受pH梯度改变的影响。如反应式所示，当结肠内pH>6时，NH3大量弥散入血；pH<6时，则NH4从血液转至肠腔，随粪排泄。肾脏产氨是通过肾小管上皮细胞的谷氨酰胺酶分解肾血流中的谷氨酰胺为氨。肾小管滤液呈碱性时，大量NH3被吸收入肾静脉，使血氨增高；呈酸性时，氨大量进入肾小管腔与酸结合，并以铵盐形式（如NH4Cl）随尿排出体外，这是肾排泄强酸的重要方式。此外，骨骼肌和心肌在运动时也能产氨。机体清除血氨的主要途径为：①尿素合成绝大部分来自肠道的氨在肝脏中经鸟氨酸代谢环转变为尿素；②脑、肝、肾等组织在三磷酸腺苷（ATP）的供能条件下，利用和消耗氨以合成谷氨酸和谷氨酰胺（α-酮戊二酸十NH3→谷氨酸，谷氨酸十NH3→谷氨酰胺）；③肾脏是排泄氨的主要场所，除排出大量尿素外，在排酸的同时，也以NH4+的形式排除大量的氨；④血氨过高时可从肺部呼出少量。2.肝性脑病时血氨增高的原因血氨增高主要是由于生成过多和（或）代谢清除过少。血氨生成过多可以是外源性的，例如自体外摄入过多含氮的食物或药物，在肠道转化为氨；也可以是内源性的，例如肾前性与肾性氮质血症时，血中的大量尿素弥散至肠腔，转变为氨，再进入血液。消化道出血后，停留肠内的血液分解为氨，并非来自体外，应属于内源性，但产氨过程和摄入含氮食物的相似。总之，在肝功能衰竭时，肝将氨合成为尿素的能力减退，门体分流存在时，肠道的氨未经肝脏解毒而直接进入体循环，使血氨增高。3.影响氨中毒的因素许多诱发肝性脑病的因素能影响血氨进入脑组织的量，和（或）改变脑组织对氨的敏感性。（1）低钾性碱中毒：进食少、呕吐、腹泻、利尿排钾、放腹水、继发性醛固酮增多症等均可导致低钾血症。低钾引起酸碱平衡失常，从而改变氨的细胞内外分布。钾从细胞外液丢失，即被细胞内钾移出而补充，移出的钾由细胞外液的钠和氢进入细胞与之交换，故使细胞外液中〔H+〕减少，有利于NH3进入脑细胞产生毒性作用。再者，钾与氢经肾脏的排出量呈负相关关系，低钾血症时，尿排钾量减少而氢离子排出量增多，导致代谢性碱中毒，因而促使NH3透过血脑屏障，进入细胞产生毒害。多数门体分流性脑病患者的血氨增高，在血氨降低后神志可恢复正常；许多暴发性肝功能衰竭病例虽陷于深昏迷但血氨仍正常。此外肝硬化患者由于使用镇静、安眠或麻醉药而发生脑病者，血氨也可正常或略高，这些都属于非氮性脑病，约占全部脑病的1/3。（2）摄入过多的含氮食物或药物，或上消化道出血（每100ml血液约含20g蛋白质）时，肠内产氨增多。（3）低血容量与缺氧：见于上消化道出血、大量放腹水、利尿等情况。休克与缺氧可导致肾前性氮质血症，使血氨增高。脑细胞缺氧可降低脑对氨毒的耐受性。（4）便秘：使含氨、胺类和其他有毒衍生物与结肠粘膜接触的时间延长，有利于毒物吸收。（5）感染：增加组织分解代谢从而增加产氨，失水可加重肾前性氮质血症，缺氧和高热增加氨的毒性。（6）低血糖：葡萄糖是大脑产生能量的重要燃料，低血糖时能量减少，脑内去氨活动停滞，氨的毒性增加。（7）其他：镇静、安眠药可直接抑制大脑和呼吸中枢，造成缺氧。麻醉和手术增加肝、脑、肾的功能负担。4.氨对中枢神经系统的毒性作用脑细胞对氨极敏感。正常人的骨骼肌、肝和脑组织能摄取血中过多的氨（分别占50%、24%和），肝硬化时常因肌肉消耗而摄氨减少，由于门腔分流又使肝摄氨减少，故大脑承受较大的氨负荷。一般认为氨对大脑的毒性作用是干扰脑的能量代谢，引起高能磷酸化合物浓度降低。血氨过高可能抑制丙酮酸脱氢酶活性，从而影响乙酰辅酶A的生成，干扰脑中三羧酸循环。另一方面，氨在大脑的去毒过程中，氨与α-酮戊二酸结合成谷氨酸，谷氨酸与氨结合成谷氨酰胺，这些反应需消耗大量的辅酶、ATP、α-酮戊二酸和谷氨酸，并生成大量的谷氨酰胺。α-酮戊二酸是三羧酸循环中的重要中间产物，缺少则使大脑细胞的能量供应不足，致不能维持正常功能。谷氨酸是大脑的重要兴奋性神经递质，缺少则大脑抑制增加。 甲基硫醇是蛋氨酸在胃肠道内被细菌代谢的产物，甲基硫醇及其衍变的二甲基亚砜，二者均可在实验动物引起意识模糊、定向力丧失、昏睡和昏迷。肝硬化患者进食蛋氨酸后发生肝性脑病的机理可能与这二种代谢产物有关。肝臭可能是甲基硫醇和二甲基二硫化物挥发的气味。在严重肝病患者中，甲基硫醇的血浓度增高，伴脑病者增高更明显。短链脂肪酸（主要是戊酸、己酸和辛酸）是长链脂肪酸被细菌分解后形成的，能诱发实验性肝性脑病，在肝性脑病患者的血浆和脑脊液中也明显增高。在肝功能衰竭的实验动物中，单独使用氨、硫醇和短链脂肪这三种毒性物质的任何一种，如用量较小，都不足以诱发肝性脑病，如果联合使用，即使剂量不变也能引起脑部症状，为此有学者提出氨、硫醇、短链脂肪酸对中枢神经系统的协同毒性作用，可能在肝性脑病的发病机理中有重要地位。 神经冲动的传导是通过递质来完成的。神经递质分兴奋和抑制两类，正常时两者保持生理平衡。兴奋性神经递质有儿茶酚胺中的多巴胺和去甲肾上腺素，乙酰胆碱、谷氨酸和门冬氨酸等；抑制性神经递质只在脑内形成。食物中的芳香族氨基酸、如酪氨酸、苯丙氨基酸等，经肠菌脱羧酶的作用分别转变为酪胺和苯乙胺。正常时这两种胺在肝内被单胺氧化酶分解清除，肝功能衰竭时，清除发生障碍，此二种胺可进入脑组织，在脑内经β羟化酶的作用分别形成胺（β-羟酪胺）和苯乙醇胺。后二者的化学结构与正常神经递质去甲肾上腺素相似，但不能传递神经冲动或作用很弱，因此称为假性神经递质。当假性神经递质被脑细胞摄取并取代了突触中的正常递质，则神经传导发生障碍，兴奋冲动不能正常地传至大脑皮层而产生异常抑制；出现意识障碍与昏迷。到目前为止，上述假神经递质的理论还未得到完全证实。 肝硬化患者很磁共振成像显示T1加权像在双侧苍白球友增加的信号，表明锰的局部沉着，锰具有神经毒性，正常时由肝胆道分泌至肠道然后排出体外，肝病时锰不能正常排出并流入体循环，在大脑中积聚产生毒性。
临床超级宝典-第13章 消化系统09肝性脑病：病因诱因、发病机制，主要临床表现，检查，治疗及预防
一、发病机制肝性脑病的发病机制迄今未完全明了。一般认为产生肝性脑病的病理生理基础是肝细胞功能衰竭和门腔静脉之间有手术造成的或自然形成的侧支分流。主要是来自肠道的许多毒性代谢产物，未披肝脏解毒和清除，经侧支进人体循环透过血脑屏障而至脑部。3I起大脑功能紊乱。肝性脑病时体内代谢紊乱是多方面的，脑病的发生可能是多种因素综合作用的结果，但含氮物质．包括蛋白质、氮基酸、氨硫醇的代谢障碍，和抑制性神经递质的积聚可能起主要作用。糖和水、电解质代谢紊乱以及缺氧川十扰大脑的能量代谢，而加重脑病。脂肪代谢异常，特别是短链脂肪酸的增多也起重要作用。此外．慢性肝病患者大脑敏感性增加也是重要因素。
肝性脑病(肝昏迷)的发病机制假性神经递质学说 该学说认为，HE的发生是由于正常神经递质合成或/和假性神经递质在突触部位堆积，使神经突触部位冲动的传递发生障碍，从而引起神经传导功能紊乱，最后导致昏迷。此学说的建立是根据“网状结构是维持意识的基础”这一基本观点。脑干网状结构中的上行激动系统对于维持大脑皮质的兴奋性和觉醒具有极其重要的作用。上行激动系统能激动整个大脑皮质的活动，维持其兴奋性，使机体处于觉醒状态。当这一系统活动减弱时，大脑皮质就从兴奋转入抑制，进入睡眠。上行激动系统在网状结构中多次地更换神经元，所通过的突触特别多。突触在传递信息时需要神经递质，中枢神经递质有乙酰胆碱、单胺类（去甲肾上腺素、多巴胺和5-羟色胺）和氨基酸类（γ-氨基丁酸、谷氨酸、谷氨酰胺）。当脑干网状结构中假性神经递质增多时、则竞争性地取代正常神经递质而被神经末梢所摄取和贮存，当发生神经冲动时再释放出来。因假性神经递质作用效能远不及正常神经递质，使网状结构上行激动系统功能失常，因而到达大脑皮质的兴奋冲动受阻，大脑功能发生抑制，出现意识障碍和昏迷。假性神经递质是指化学结构上与正常神经递质去甲肾上腺素和多巴胶十分相似，但其生物学效能仅为正常神经递质的1/10～1/100的物质，如羟苯乙醇胺、苯乙醇胺等。假性神经递质的作用机制包括：①抑制脑干网状上行激动系统；②抑制正常神经递质的合成,而促进自身合成假性神经递质的产生：蛋白质在肠道分解后，其中的芳香族氨基酸（即带有苯环的氨基酸，如苯丙氨酸和酪氨酸）经肠道中细菌脱羧酶的作用可生成苯乙胺和酪胺，这些生物胺被吸收后经门静脉入肝。在肝功能正常时，苯乙胺和酪胺可经单胺氧化酶作用被分解清除。在肝硬化伴有门脉高压时，由于胃肠道淤血水肿，食物的消化和吸收发生异常，蛋白质类食物在肠道下端竟细菌作用产胺增加；同时由于肝功能严重受损，经肠道吸收进入门脉血中的生物胺在通过肝时不能被充分解毒或者由于门-体分流而使大量生物胺直接进入体循环中。酪胺与苯乙胺由血液进入脑组织，再经脑细胞内非特异性β-羟化酶作用而形成羟苯乙醇胺和苯乙醇胺。
感谢党和人民……
【肝性脑病的发病机制】 （一）氨中毒学说大量临床资料表明， 80%~90% 的肝性脑病患者有血氨升高。肝硬化患者使用铵盐或尿素等含氮药物或摄入大量蛋白质后，血氨水平升高，并可诱发肝性脑病；相反，若能有效地降低血氨，病情多有好转。这些事实均表明，肝性脑病的发生与血氨升高有明显关系。半个世纪以来，氨中毒（ ammonia intoxication ）学说在肝性脑病的发病机制中一直占有支配地位。 1 ．血氨升高的原因和机制 正常人血氨浓度为 59 m mo1/L （ 100 m g /dl ）以下，其来源和清除保持着动态平衡。因此，肝性脑病时血氨增高，既可由于氨的清除不足，也可由于氨的生成过多（产氨增加）所致。 (1) 氨的清除不足： 1) 肝脏清除氨的功能减弱：通常，肝脏生成 的尿素能清除 的氨，同时消耗 的 ATP 。此外，氨基甲酰磷酸合成酶 、 鸟氨酸氨基甲酰转移酶等参与尿素的合成。 肝功能障碍时氨清除减弱原因：① ATP 供给不足；②肝内鸟氨酸循环的酶系统严重受损；③来自肠道的氨绕过肝脏。动物实验和临床观察表明，在已建立肝内、外侧支循环的肝硬化患者和门 - 体静脉吻合后，血氨浓度升高主要由于来自肠道的氨绕过肝脏，直接进入体循环所致。 2) 氨经肌肉代谢减少：肝功能障碍时，肌肉即成为重要的氨代谢场所。肝硬化患者肌肉明显萎缩，可促进高氨血症。 3) 肾脏排氨减少：肝功能障碍特别是伴有碱中毒时，肾小管上皮细胞分泌氢离子减少，致使肾排氨减少。 (2) 产氨增加： 氨的来源主要取决于肠道蛋白质及尿素肠肝循环的量，氨的生成取决于细菌酶的作用，氨的吸收则取决于肠道内的 pH 。其次，肾脏和肌肉也能少量产氨。 生理状况下，蛋白质的分解产物氨基酸，在肠道内部分经肠道细菌的氨基酸氧化酶分解产生氨；另外，血液中的尿素约 25% 经胃肠粘膜血管弥散到肠腔内，经细菌尿素酶的作用而形成氨，后者再经门静脉重新吸收，是为尿素的肠肝循环。肠内氨的吸收取决于肠内容物的 pH ， pH 大于 6 时，生成的 NH3 大量吸收，血氨升高； pH 小于 6 时，以 NH4+ 形式随粪便排出体外，血氨降低。 肝功能障碍时引起机体产氨增加的原因：①肠道内含氮成分增多：肝硬化时，由于门静脉回流受阻，消化道淤血致使胃肠蠕动减弱和消化液分泌减少，食物的消化、吸收及排空发生障碍，使肠内积存的蛋白质等含氮成分增多，特别是在高蛋白饮食或上消化道出血后更是如此。②尿素的肠肝循环增加：慢性肝病晚期常伴有肾功能不全，由此引起氮质血症，血液中的尿素等非蛋白氮含量增高，因而弥散到肠腔的尿素大大增加。③肠道淤血，细菌繁殖增加：消化道淤血、水肿致使肠道细菌生长活跃，分泌的氨基酸氧化酶及尿素酶增多。④肾脏产氨增加：由于肾小管上皮细胞产生的氨，是经肾小管随尿排出还是被吸收入静脉血，常取决于肾小管内原尿的 pH 值。临床上肝硬化腹水患者可发生呼吸性碱中毒或以排钾利尿剂利尿时，可使肾小管上皮细胞排钾增加，氢离子排出减少，尿液酸度降低，因而同氨结合生成的铵也减少，氨弥散入血增加。⑤肌肉产氨增加：目前认为，肌肉组织中腺苷酸分解是产氨的主要方式之一。当肌肉收缩加强时，这种分解代谢增强，产氨增加。肝性脑病昏迷前期，患者高度不安、躁动、肌肉活动增强，使产氨增加。 2 ．氨对中枢神经系统的毒性作用 氨进入脑内与很多因素有关。 NH3 属弱碱性， 当血液 pH 在正常范围（ ）时， 99% 以铵（ NH4+ ）存在， NH3 仅为 1% ，二者存在动态平衡。当血液 pH 增高时， NH3 增多。 NH3 为脂溶性，容易透过血脑屏障进入脑内， NH4+ 则难以通过。 低钾性碱中毒、呼吸性碱中毒时，患者常见细胞外液 pH 上升，而细胞内液 pH 下降，这使细胞外氨增多而细胞内减少，故更加有利于氨向脑细胞内弥散。此外，进入脑内的氨量也与血脑屏障的通透性有关。
临床超级宝典-第13章 消化系统09肝性脑病：病因诱因、发病机制，主要临床表现，检查，治疗及预防
临床上关于肝性脑病的发病机制有三种假说：1、氨中毒假说：当肝衰竭等疾病，使得肝脏对氨的代
谢能力减退，血氨的增加，进入脑组织，引起脑的代谢和功能障碍。2、假性神经递质假说：严重肝
病时，假性神经递质在脑干网状结构中堆积，使神经冲动的传递发生障碍，引起中枢神经功能紊
乱。3、血浆氨基酸失衡假说：严重肝病时，血浆中支链氨基酸于芳香氨基酸的比值降低，引起脑内
假神经递质和抑制性递质增高，正常递质减少，使得中枢功能紊乱。
产生肝性脑病的病理生理基础是肝细胞功能衰竭和门腔静脉之间有手术造成的或自然形成的侧枝分流。主要是来自肠道的许多毒性代谢产物，未被肝脏解毒和清除，经侧枝进入体循环，透过血脑屏障而至脑部，引起大脑功能紊乱。
肝性脑病时体内代谢紊乱是多方面的，脑病的发生可能是多种因素综合作用的结果，但含氮物质包括蛋白质、氨基酸、氨、硫醇的代谢障碍，和抑制性神经递质的积聚可能起主要作用。糖和水、电解质代谢紊乱以及缺氧可干扰大脑的能量代谢而加重脑病。短链脂肪酸的增多也起重要作用。
扩展资料
诱发肝性脑病的因素很多，如大量排钾利尿、放腹水，使用安眠、镇静、麻醉药，便秘、尿毒症、感染或手术创伤等。这些因素主要通过：使神经毒性物质产生增多或提高神经毒性物质的毒性效应；提高脑组织对各种毒性物质的敏感性；增加血-脑脊液屏障的通透性而诱发脑病。
肝性脑病的原发病有重症病毒性肝炎、重症中毒性肝炎、药物性肝病、妊娠期急性脂肪肝、各型肝硬化、门-体静脉分流术后、原发性肝癌以及其他弥漫性肝病的终末期，而以肝硬化患者发生肝性脑病最多见，约占70%。
参考资料来源：百度百科——肝性昏迷
一． 实验目的 1、学习制备肝功能不全的动物模型的方法. 2、理解苯乙胺在肝性脑病发生中的作用并探讨其抢救治疗的措施. 3、观察肝性脑病的症状. 4、学习局部麻醉手术. 二． 实验原理 肝性脑病（HE也称肝昏迷）是继发于严重的肝脏疾病和神经精神综合症.现认为主要的脑组织代谢和功能障碍所致,具体的情况还不明确,主要的假说有：胺中毒学说、假性递质学说、血浆氨基酸失衡学说、Y-氨基丁酸（GABA）学说和综合学说.本实验依据第二种假说而设计的. 食物中的芳香族氨基酸在肠道脱羧酶的作用下生成苯乙胺或酪胺.此类生物胺吸收由门静脉进入肝.肝功能正常时可由肝中的单胺氧化酶作用而被分解消毒. 当肝功能障碍时此类胺由血液进入中枢神经系统,经脑细胞内非特异性β-羟化酶作用生成苯乙胺醇或羧苯乙胺醇.它们是去甲肾上腺素和多巴胺的类似物,可竞争性取代正常的神经递质,但作用很弱,从而导致神经传导障碍,出现昏迷现象. 三． 实验药品及仪器 兔手术台 手术器械 圆形或角形缝合针 导尿管 烧杯 纱布块 注射器（2ml、10ml、50Ml）角膜刺激针瞳孔测量尺 粗棉线 动脉夹 动脉套管张力换能器、血压换能器、计算机生物信号采集处理系统 1%盐普鲁卡因溶液 1%醋酸溶液苯乙胺溶液左旋多巴溶液 乙醚 肝素（500U/ml） 四． 实验对象 家兔两只 五． 实验步骤 1. 家兔承重后,用乙醚浅麻.仰卧固定于兔手术台上.清醒后,颈部用1%盐普鲁卡因溶液进行局部浸润麻醉进行气管插管及动脉插管,通过血压换能器与生物信号系统相连,描记血压变化. 2. 剪去腹部正中兔毛,用1%盐普鲁卡因溶液进行局部浸润麻醉.从胸骨剑突起做上腹部正中切口（长约6-8cm）沿腹白线打开腹腔,用食指和中指伸至肝膈面,分置镰状韧带两侧并下压肝脏,暴露并用手指弄断肝与膈肌之间的镰状韧带,再用手指剥离肝胃韧带使肝脏成游离态. 3. 将肝胰面上翻,仔细辨别各个肝叶,用粗棉线绕左外叶、左中叶、方形叶、右中叶、尾叶（留下右外叶）等根部结扎待肝叶由红变褐后沿线上切除. 4. 剪断剑突软骨柄,游离剑突.用一弯钩勾住剑突软骨,另一端与张力换能器相连,由换能器将信号传入生物信号采集处理系统,描记呼吸运动. 5. 顺胃幽门部找出十二指肠,向小肠右方插入一根连着注射器的导尿管节扎固定,关闭腹腔. 6. 观察并记录家兔的一般情况,呼吸、血压、角膜反射、瞳孔大小以及对疼痛刺激的反应. 7. 每隔5-7min向十二指肠内注的苯乙胺溶液5ml密切观察兔的变化.如呼吸、角膜反射、瞳孔大小、对疼痛刺激的反应及肌肉张力等.直至痉挛的发生.记录此时的呼吸、血压、角膜反射、瞳孔大小、对疼痛刺激的反应,记录从给药到结束的时间及总的给药量,得出单位用药量. 8. 从而缘静脉注射的左旋多巴进行抢救,同时向十二指肠注射1%的醋酸5ml/Kg,观察效果. 9. 另取一只体重相近、性别相同的家兔作对照,不做肝结扎及切除,其余同上. 六． 实验结果预测 1. 给药量的情况下肝昏迷反应较实验组不明显,同时抢救效果好. ⒉ 左旋多巴对肝性脑病确实有治疗作用. ⒊ 苯乙胺可引起肝昏迷.从而证实肝病患者应少食动物蛋白多食植物蛋白（因为动物蛋白中BCAA/AAAA1） 七.注意事项 1.在本次实验中,大概用药量,给药后能否及时出现肝昏迷现象以及需多少时才会出现现象均不清楚. 2.第一步中用乙醚浅麻后固定,乙醚可能会对本实验造成假想,但不知有什么更好的办法,直接固定有一定的危险. 3.第三步中只是为了造成肝功能不全,所以保留哪一个以及要不要切除随便. 4.第四步中的固定可用缝荷包固定,也可像气管插管一样固定. 参考文献： 王树人 病理生理学 科学出版社 刘风 病理生理学实验指导 军事医学科学出版社 杨惠铃 潘景轩 吴伟康 高级病理生理学 科学出版社 王宇 74 例肝硬化合并肝性脑病临床分析 中国优秀博硕士学位论文全文数据库 在“中国期刊网镜像站点”和“维普中文科技期刊全文数据库”输入“假性递质”及“苯乙胺”未能查到有用的相关资料 目前对肝性脑病的研究主要临床的治疗及病历分析和毒素的影响方面
肝性脑病是继发在严重肝病的以代谢紊乱为基础的精神症状。是终末期肝病的最主要的并发症 死亡率比较高。
临床超级宝典-第13章 消化系统09肝性脑病：病因诱因、发病机制，主要临床表现，检查，治疗及预防
肝性脑病是以代谢紊乱为基础的中枢神经系统的综合病征，而引起肝性脑病的主要诱因有1.上消化道出血是肝性脑病的最常见诱发因素，2.摄入蛋白质食物过多，因为肝硬化病人大量进食蛋白量较高的食物后，不仅会增加肝脏代谢负担，而且过多的蛋白质还可以导致血氨浓度升高，进而诱发肝性脑病。3.大量放腹水，因为肝硬化病人大量放腹水时可导致电解质严重紊乱，间接使血氨浓度相对增高，而诱发肝性脑病。4.肝硬化病人大量应用利尿剂时容易导致发生电解质紊乱，出现低钾性碱中毒，从而增加肾静脉的含氨量，而诱发肝性脑病。5.当肝硬化病人合并有细菌感染时，可使组织分泌增强，进而不仅可导致血液中氨的浓度增高，从而诱发肝性脑病。除此之外便秘、外科手术等也是引起肝性脑病的诱因。
临床超级宝典-第13章 消化系统09肝性脑病：病因诱因、发病机制，主要临床表现，检查，治疗及预防
肝性脑病发病机制的相关学说有：（1）氨中毒学说；（2）假神经递质学说；（3）氨基酸代谢不平衡学说；（4）氨基丁酸/苯二氮萆（GABA/BZ）复合体学说；（5）氨、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用。
一、发病机制肝性脑病的发病机制迄今未完全明了。一般认为产生肝性脑病的病理生理基础是肝细胞功能衰竭和门腔静脉之间有手术造成的或自然形成的侧支分流。主要是来自肠道的许多毒性代谢产物，未披肝脏解毒和清除，经侧支进人体循环透过血脑屏障而至脑部。3I起大脑功能紊乱。肝性脑病时体内代谢紊乱是多方面的，脑病的发生可能是多种因素综合作用的结果，但含氮物质．包括蛋白质、氮基酸、氨硫醇的代谢障碍，和抑制性神经递质的积聚可能起主要作用。糖和水、电解质代谢紊乱以及缺氧川十扰大脑的能量代谢，而加重脑病。脂肪代谢异常，特别是短链脂肪酸的增多也起重要作用。此外．慢性肝病患者大脑敏感性增加也是重要因素。