（一）文献由四要素构成：文献信息 符号系统 文献载体 记录方式（二）医学文献特点： 1. 数量庞大2. 载体多样化3. 多种文化4. 学科交叉、出版分散5. 知识信息更新加快6. 交流传播速度加快7. 电子化发展趋势(三）文献检索概念、类型、特征文献检索广义：文献的存储和文献的检索 两个过程1、按检出结果形式划分： 书目检索、全文检索、引文检索。2、从情报检索角度划分：文献检索、数据检索、事实检索3、按检索手段划分： 手工检索和计算机检索外表特征（自然标识）：标题 作者 来源 卷期 页次 年月 类型 号码 文种内容特征（人为标识）：主题词 分类号 类目名称 文摘文献标引（四）文献检索系统内容结构:主文挡、倒排文档、使用帮助导航主文挡（顺排文挡）：是将数据库的全部记录按照记录号的大小排列而成。倒排文档（索引文档）：是以记录的特征标识作为排列依据文献检索系统类型 目录型、题录型、文摘型、全文型4种。查全率和查准率 R=检出的相关信息/检索工具中相关信息总量。P=检出的相关信息/检出的信息总量（五）文献检索意义:（六）文献信息的类型1、按文献信息表现形式划分:文字型文献 、 视频型文献 、 音频型文献 、 数字型文献2、按文献信息出版类型划分:图书、期刊、政府出版物、科技报告、专利文献、会议文献、学位论文、标准文献、产品样本说明书、技术档案、3、按文献信息的载体形式划分：印刷型、缩微型、声像型、电子型4、按文献信息的加工程度划分:一次文献信息、二次文献信息、三次文献信息、零次文献信息零次文献:书信、手稿、实验数据、观察记录、笔记、内部档案等。特点：内容新颖，但不成熟，难以查询。一次文献：期刊论文、专利说明书、会议论文、学位论文、科技报告等。特点：内容新颖、详尽，因而是文献信息的最主要来源和检索对象，但其量大、分散而无序，对其查找与利用带来不便。二次文献：目录、索引和文摘等。特点：报道性和检索性，主要作用是提供查找文献信息的线索，故又称为检索工具。三次文献：综述、进展、年鉴和百科全书等（七）电子文献特点：（八）医学常用电子文献资源类型1参考数据库:书目数据库、指南数据库2全文数据库3事实与数值数据库4电子图书（九）检索语言类型：按照检索语言中使用于此的受控情况划分：规范语言（受控 人工） 非规范语言（非受控自然）按照检索标识设置时间划分：先组式语言（标题词语） 后组式语言（单元词）按照检索语言所描述的信息特征划分：1描述信息外部特征的检索语言：2描述信息内容特征的检索语言：分类语言 代码语言 主题语言（单元词 标题 关键词 叙词）《中图法》将学科分为五个基本部类、22个基本大类MeSH对主题词的规范具有单一性和动态性MeSH的选词范围包括生物医学文献中能表达医学或生命科学有关概念、并具有检索意义的常用单词或词组MeSH内容：主题词变更表、字顺表、树状结构和副主题词表（十）文献检索途径：分类途径、主题途径、著者途径、号码途径、其他途径检索方法：常用法 追溯法、分段法检索步骤：1分析课题，明确检索要求2选择检索工具和方法3选择检索标识和检索途径4执行检索5检索结果处理及获取原始文献
。ki 检索词:甘露消毒丸s 跨库检索 28 [1] 林凡t, 许菲菲, 徐玉7兰。 与w甘露消毒丸r相关的泌尿系肿瘤十l例分7析[J]。 温州医学院学报, 4007,(03) [3] 王g飞j。 甘露消毒丸h效用知多少1[J]。 健康生活, 5004,(03) [5] 朱光辉。 甘露消毒丸w致马m兜铃酸肾病6例[J]。 药物不l良反1应杂志, 6005,(05) [6] 陈凌云v, 谢秉湘。 RP-HPLC测定甘露消毒丸s中6的马l兜铃酸的含量[J]。 浙江中0医学院学报, 6003,(06) [6] 徐玉3兰, 刘毅, 许菲菲。 从7甘露消毒丸s谈马g兜铃酸肾病[J]。 中2华肾脏病杂志, 0000,(06) [2] 林凡j, 许菲菲, 刘毅, 吕吟秋, 徐玉6兰。 含马r兜铃酸中4药引3起的泌尿系损害临床病理分4析[J]。 温州医学院学报, 8005,(01) [2] 许菲菲, 林凡x, 周志宏, 刘毅, 朱小o春。 中2药肾损害78例临床病理分0析[J]。 中5国中3西医结合肾病杂志, 3006,(02) [5] 朱光辉, 王b奇志, 王s增寿, 苏孝共。 反2相高效液相色谱法测定甘露消毒丸h中8马t兜铃酸Ⅰ、Ⅱ的含量[J]。 医药导报, 3001,(02) [2] 患泌尿系肿瘤时,尿液有什4么n改变?[J]。 健康生活, 7223,(04) [80] 张廷继, 周利群, 那彦群。 肝细胞生长7因子d与i泌尿系肿瘤[J]。 现代泌尿外科杂志, 0001,(05) d椐廿┨hd椐廿┨j＿nx⑩┓i｝ql抚i｝
按加工程度划分，教科书属于三次文献or 和截词检索可以扩大范围中国生物医学文献服务系统/平台(sinomed)不只收录中文医学期刊文献。sinomed能提供文献的引证信息sinomed可提供文献的全文链接除期刊论文外，sinomed平台还可以检索学位论文CBM中不可检索专利文献可以限制检索词出现的频次、执行句子检索的文献数据库是cnki维普可以检索学位论文、专利文献等 错CNKI和万方只能检索期刊文献错CNKI、万方是多学科的全文检索工具。对PubMed数据库中检索瞿佳发表的文献，标准的检索词是qu j在PubMed基本检索框中，输入“cell”，检索出的是有关细胞的文献PubMed不是医学全文数据库PubMed是免费的医学文献数据库Mesh是医学主题词库表达式：Hypertension near/3 captopril，含义是指检索同时包含有hypertension和captopril，并且其间隔不超过3个单词的文献检索温州医科大学附属第二医院的学者发表的文献，选择下列哪个检索运算符进行检索的结果最准确sameWebofscience是引文检索工具。Web of Science检索平台仅提供科学引文索引库。 错在SCI中检索温州医科大学的学者发表的文献，检索字段可以选择“Organization-Enhanced/机构扩展”，或者“Address/地址”。（ ）在SCI中检索温州医科大学药学院的学者发表的文献，检索字段只能选择“Address/地址”。（ ）A. 对对于临床治疗效果方面的实践问题，以下几种研究证据，哪种是最好的证据？D.随机对照试验的系统评价或meta分析CNKI、万方、维普不能用来检索证据信息。 错循证医学决策中，临床医师的经验不能作为证据。 错
那就错过上交论文的日期，可以跟主办方联系还能不能提交，一般迟几天影响不大的。
为什么温州大学研究生论文查不到，知网里面没有呢？不是最新的，是2015年毕业论文，已经有5年了，为啥网上还是查询不到？并不是所有的温州大学研究生论文都会上网 而且是上知网但是如果是直接用这个论文 必定会在论文库里面被检索到如果是没上网 只能说明一个问题就是当年的论文质量并不能够达到上网的标准
一、温州医科大学教学综合信息服务平台 温州医科大学 教学综合信息服务平台为 ，学生可以复制该网址到浏览器地址进入登录页面。 二、温州医科大学简介 温州医科大学 是浙江省省属普通高等学校。学校可溯源至创办于1912年的浙江医学专门学校，1958年8月由浙江医学院从杭州分迁至温州建立，初名“浙江第二医学院”，后以校址所在地定名为“温州医学院”，2013年更名为“ 温州医科大学 ”，2015年成为浙江省政府、国家卫生健康委和教育部共建高校。2017年，成为浙江省重点建设高校。 学校1958年开始招收五年制本科学生，1978年招收硕士研究生，是全国首批硕士学位授予单位，具有博士学位授予权。现有临床医学、基础医学、药学、生物医学工程一级学科博士点和临床医学专业学位博士点，临床医学、护理学、中药学、生物学、生物医学工程、基础医学、中西医结合、药学、医学技术、口腔医学、公共卫生与预防医学、公共管理等12个一级学科硕士点，临床医学、生物医学工程、口腔医学、护理、公共管理、药学、公共卫生、应用心理等8个专业硕士学位授权点；设有临床医学一级学科博士后科研流动站。学校位列ESI全国高校综合排名第74名，临床医学、药理学与毒理学、生物学与生物化学、分子生物学与遗传学、材料科学、化学6个学科进入ESI全球排名前1%，其中临床医学专业进入ESI全球排名前。拥有1个省部共建国家重点实验室、1个国家工程技术研究中心、1 个国家临床医学研究中心（眼科疾病）、1个国家国际科技合作基地、1个国家国际联合研究中心、18个省部级重点实验室（研究中心）、1个浙江省“2011协同创新中心”，1个浙江省哲学社会科学重点研究基地。2个浙江省“重中之重一级学科”，3个浙江省A类一流学科、7个B类一流学科，10个浙江省高校重点学科，2个浙江省重点建设学科。 学校坚持以社会需求为导向，以百姓满意为宗旨，着力培养有情怀有自信、能做事能创新的优秀医学人才。学校现有27个本科招生专业，涉及医学、理学、工学、管理学等四大学科门类。有全日制在校生17155人（不含独立学院—— 温州医科大学 仁济学院），其中博士研究生167人，硕士研究生3121人，学历教育留学生840余人。学校已形成从本科生到硕士生、博士生及博士后，从全日制到成人教育、留学生和港澳台学生教育全方位、多层次的人才培养体系。人才培养质量稳步提升，临床医学类毕业生参加国家执业医师资格考试通过率一直位居全国前10%。据省教育评估院最新数据，我校2015届（毕业后3年）毕业生就业整体竞争力居省重点建设高校第一；2017届（毕业后一年）本专科毕业生职业发展与人才培养质量总排名在省重点建设高校中位列第二。 学校现有教职员工及医护人员10000余人（含附属医院），其中具有高级专业技术职务1600余人。学校本部现有专任教师1479人，其中具有正高级专业技术职务373人，具有副高级专业技术职务477人，博士学位963人。一批优秀教师入选国家“*”、“*奖励计划”、国家“百千万人才工程”、国家有突出贡献中青年专家、教育部“新世纪优秀人才支持计划”、国家卫生计生委有突出贡献的中青年专家、省特级专家、省高校特聘教授等高层次人才；教师多次获“全国优秀教师”“全国师德标兵”“全国三八红旗手”“全国卫生计生系统先进个人”，全国高校黄大年式教师团队等荣誉。学校获评省重才爱才先进单位。 学校拥有国家特色专业建设点4个、国家级教学团队1个、国家级人才培养创新实验区1个、国家级实验教学示范中心2个、国家级实践教育基地1个、国家级精品资源共享课程5门、国家双语教学示范课程1门、国家级来华留学生英语授课品牌课程2门，获教育部“卓越医生教育培养计划”试点项目5个、国家专业综合改革试点项目1个；获国家级教学成果二等奖2项。 学校承担国家级科研项目1100余项，科研成果获得省部级以上奖励160余项，其中获国家科技进步奖一等奖1项，国家科技进步奖二等奖5项，国家技术发明奖二等奖2项，教育部科技奖一等奖1项、二等奖3项，中华医学科技奖一等奖5项，中国药学会科技奖一等奖1项，浙江省科学技术奖重大贡献奖1项，浙江省科学技术奖一等奖17项，教育部人文社会科学优秀成果奖二等奖1项，浙江省哲学社会科学优秀成果奖一等奖3项。教师获光华工程科技奖、何梁何利基金科学与技术奖、谈家桢生命科学奖等荣誉。 学校积极推进教育国际化，先后与31个国家（地区）130多所高校和教育科研机构建立了良好的交流合作关系，其中包括20余所世界百强大学，在学生海外交流和联合培养、教师学术交流和科研合作、中外合作办学、来华留学生教育等方面开展了实质性的交流合作。现有中美眼视光学博士研究生教育项目、中美护理学本科教育项目、中瑞临床医学博士研究生教育项目、中泰护理学硕士学位教育项目与中韩药学专业博士学位教育项目等5个中外合作办学项目，其中2个被列为浙江省中外合作办学示范项目。与波兰卢布林医科大学合作举办我国首个临床医学教育境外办学项目，与泰国东方大学、美国纽约州立大学合作成立海外孔子学院。入选“浙江省国际化特色高校”首批建设单位。 学校现有3个校区，总占地面积约1900亩。图书馆馆藏文献203万册。学校主办、编辑出版5种学术期刊、1种学术报刊，其中学术杂志《Eye and Vision》进入SCIE学术期刊，3种期刊入选“中国科技核心期刊”，《中华眼视光学与视觉科学杂志》为中华医学会系列杂志。学校拥有5所附属医院，其中4所为三级甲等医院，同时在浙江省设有23所非直管附属医院（临床学院）。附属眼视光医院、附属第一医院、附属第二医院进入2018年度中国医院科技量值评价排行榜综合百强，附属眼视光医院眼科学连续三年位居全国第二，科技产出指标首次位列全国第一。
80%到85%左右。温州医科大学硕士论文盲审是为了看学生的毕业论文是否达到了学校的毕业要求，只要论文本身的研究深度和工作量达到了相关要求，而且格式没有大的错误，那么通常都是会给通过的。而一旦给了c或d的等级，那么就意味着你需要修改三到六个月以后再提交。专业老师在线权威答疑
温州医科大学考研看重六级，需要注意。
学校有3个校区，总占地面积约1900亩；图书馆馆藏文献约203万册；设有15个二级学院；有2个博士后科研流动站，5个一级学科博士点，1个专业学位博士点，12个一级学科硕士点，7个专业学位硕士点。
学校师资力量
截至2021年11月，学校有教职员工及医护人员14000余人（含附属医院），其中具有高级专业技术职务1800余人。学校本部现有专任教师1698人，其中具有正高级专业技术职务444人，具有副高级专业技术职务578人，博士学位1273人。
有中国工程院院士1人、加拿大健康科学院院士1人、国家“杰青”项目获得者2人；一批优秀人才入选“国家万人”、科技部中青年科技创新领军人才、省特级专家等，一批教师获国家科技进步奖、光华工程科技奖。
何梁何利基金科学与技术奖、全国优秀教师、全国师德标兵、全国三八红旗手等荣誉。拥有教育部创新团队1个、全国高校黄大年式教师团队1个、科技部高等学校学科创新引智基地（111基地）2个。
以上内容参考：百度百科—— 温州医科大学
你好：正常情况下研究生学位论文都应该上网公开的，但是一般要迟于毕业时间六个月到一年时间。如果过了这段时间，还没有发布论文，其可能原因如下：你所查阅的论文属于最新研究范畴，属于保密成果或者最新技术，不能公开发表的。
⑴ 温州大学教育是幼师学校吗
温州大学教育不是幼师学校，但有学前教育学专业。
温州大学教师教育学院拥专有课程与属教学论硕士点，应用心理学、教育技术学、小学教育学、学前教育学4个本科专业和五年一贯制学前教育专科专业。其中课程与教学论为校级重点学科，教育技术学专业为省级重点专业。
需经过高考，温州大学教育属于大学，温州大学教师教育学院是温州大学唯一的完全师范类专业人才培养学院。
(1)温州大学3加2幼师专业扩展阅读：
温州大学教师教育学院的专业：
教育技术学专业为省级重点专业和省新兴特色专业，学前教育专业为市级重点专业，小学教育专业为校级重点建设专业，教育学学科为校级A类重点学科。
程与教学论硕士学位研究生学习年限一般为两到三年，非全日制攻读硕士学位的学习年限一般不超过4年。
硕士生应在规定的学习期限内完成培养计划要求的课程和学位论文，修满学分，按期毕业。提前完成培养计划的硕士生，可申请提前毕业。科学研究、撰写论文的时间必须保证在1年以上。
参考资料来源：网络——温州大学教师教育学院
⑵ 温州大学大专班（幼师'学前教育）有校服吗
呵呵，一般大学都有校服，军训也有迷彩服。只不过费用是你买单。
⑶ 温州大学学前教育幼师3+2术科+文化分一共要多少分求总分
温州大学学前教育大专班就是幼师，3+2的，除了参加中考，还要参加术科加试（唱歌140分、舞蹈100分、素描30分、器乐30分，总分300分），考试时间大概在五月份左右，加试成绩计入考生总成绩。 术科加试后，由市教育考试院与温州大学按一定比例划定最低术科合格控制分数线。 （分数线据说比普高还要高那么一点。） 今年我也有报考温大的学前教育大专班，但是考上的几率很小。因为前两年他们学校都只招150人，今年大概也是一样，而且鹿城区分配到得名额只有10人，乐清和瑞安名额最多，各有20个名额，泰顺最少，只有2个名额。考这个也不容易啊~
⑷ 温州大学的3+2的幼师专业怎么考要求是什么
温州大学幼师专业(专科)自考班，3+2的幼师专业指专科+本科。 2016温州大学幼师专业3+2的幼师专业自考招生简章 为了贯彻落实浙江省人民 *** （浙政发200881号）、温州市委（温委发200824号）、温州市人民 *** （温政发200968号）等文件要求关于进一步加快学前教育改革与全面提升学前教育质量的实施意见，以及温州市学前教育改革与发展三年行动计划目标，到2013年底，专科及以上学历达80%、持证上岗率达到70%。为此，温州大学特开设学前教育专业（专科、本科）自考业余助学学历班，以帮助各在职幼儿园教师达到规定学历层次，符合教师资格考试条件，从而提升幼教综合素质。 1、报读对象: 尚未取得大专及以上学历的我市在职幼儿教师。 2、毕业待遇:发放自考大专文凭，符合学前教师从业准入，符合幼儿园教师资格考试报考条件。 3、助学优势：考试难度更低，文凭含金量更高，学制更短，毕业时可衔接函授专升本、部分本、专科课程互认。 4、教学安排: 文凭类型 课程名称（专业计划规定的全部课程） 考试形式 说明 自考专科（3040101） 思想道德修养与法律基础、毛邓三、 省考 、思想道德修养与法律基础、毛邓三可以参加省自考网络平台学习 ; 学前教育学、学前心理学、学前儿童科学活动设计、学前儿童语言活动设计、学前儿童社会活动设计、学前儿童健康活动设计、学前儿童音乐教育、素描、色彩画、中国美术作品欣赏、信息技术基础、 校考、学前教育专科毕业论文设计。
⑸ 浙师大杭幼师学前教育大专班与温州大学大专班哪个好，浙师大杭幼师毕业后的毕业证书是哪所学校。
那你为什么不出去看看呢？现在的幼师学校确实是不少的，但是真正学出来适合现在的社会发展的幼师学院真的很少，因为现在的社会趋势不是说单单的需要教孩子音乐、舞蹈、美术的学习。而且多元智的教学，让孩子自己 学，在玩中学，更好的开发孩子的潜能，这些在国外幼教中已经非常的普及了啊？为了孩子的未来更加的美好，可以来上海幼师学院学习。因为这个学院不仅学习国家统编的学前教育专业课程、中国流行的珠心算、奥数类课程，还学习西方刚引进中国的特色技能课程如蒙特梭利课程、奥尔夫音乐教学法等。全面系统重点学习，学生们不仅知识掌握的全面扎实，而且学习是丰富多彩的，心情舒畅。 有什么疑问可以找我 刘老师
⑹ 职高学幼师的，学了钢琴两年了，可以考温大音乐学院的音教吗
音乐教育专业培养和造就适应社会主义市场经济建设和教育改革发展需要的具有较好音乐素养和教学能力的专门人才。通过本专业的学习，能适应教师专业化的发展要求，系统掌握音乐教育的基础理论与方法，具有运用所学知识分析、解决实际问题以及进行教学研究的能力，又能够从事中小学音乐教育新课程改革以后的教育教学工作。 培养目标：对音乐表演基本理论和表演、教学基本技能及艺实践知识的高等技术应用型人才。 主要课程：乐理、视唱练耳、声乐、钢琴(含中外器乐)、和声基础、中外音乐史与音乐欣赏、合唱指挥、歌曲写作、曲式分析、艺术概论、舞台表演、舞蹈、教育学、心理学、小学音乐教学研究、现代教育技术等。 主要实践环节有：毕业实习、采风、艺术实践(展演)、就业指导、毕业设计(论文、音乐会)。 培养要求：具有较强的声乐、器乐表演能力和音乐鉴赏及辨别能力，掌握音乐作品的分析方法、具备一定的音乐创编能力;具有较强的组织音乐教育教学活动、文艺活动和竞赛工作的能力;具备一定的音乐教育科研能力。 就业前景：音乐类专业大致分为音乐教育、音乐学、音乐表演(器乐、声乐)、艺术教育、音乐治疗、作曲与作曲理论、钢琴调律、戏剧音乐等。从目前就业市场的形式看，音乐专业除了考研、在高中专院校任教从事教育工作外、很多都选择了文体、广播 、传媒、或是自主创业等。
⑺ 温州城市大学，温州大学继续学院，温州职业技术学院。对于学前教育未来当幼师的人来说那个好
温州市鹿城区上陡门7组团25幢温州市艺术职业学校，学前教育班，读出来的证书是真的吗
南昌大学学报医学版（独家） 西部医学 山西医科大学学报 山西医药 临床骨科（浙江二级） 安徽医药 海南医学院学报 实用骨科杂志（中华医学会分会杂志） 胃肠病学与肝病学杂志 上海护理 护理研究 腹腔镜外科杂志（浙江二级） 山东中医 河南中医 现代泌尿外科杂志 口腔颌面部外科杂志 上海口腔 华西口腔 口腔等专刊 温州医学院学报（浙江二级） 实用药物与临床（浙江二级） 肝胆胰外科（浙江二级） 肿瘤学杂志（浙江二级） 中国医师杂志（浙江二级） 中国医药导报（浙江二级） 辽宁中医杂志（浙江二级) 解放军护理杂志（浙江二级） 中国药房（浙江二级） 上海针灸（浙江二级） 临床肺科 中国医药导刊 针灸推拿医学英文版（浙江二级） 新疆医科大学学报 实用老年医学杂志 中国现代医生（浙江二级） 浙江二级无课题文章不收，针对小学科及部分发表量少的杂志未列出，尽量指定目录不指定期刊，同时以本单位目录为准！ 北大核心2012版（不指定刊物） 医药导报 武汉大学学报医学版 西安交大学报医学版 江苏医药 江苏中医药 这都是可以操作的，先把文章发俺社里，社里审核。。。
摘 要： 目的：分析血液透析（HD）患者并发感染性心内膜炎（IE）的临床表现及结局。方法：收集2013年1月至2017年12月在温州医科大学附属第一医院诊断为终末期肾脏病，并维持HD患者460例的临床资料。结果：9例患者并发IE，男5例，女4例，年龄（±）岁。透析通路均为隧道型中心静脉导管（CVC），中位透析时间(）个月。发热9例（占100%）为主要临床表现，6例并发脑梗死、心力衰竭和脑出血。所有患者均行血培养，7例阳性，主要细菌是葡萄球菌（占）。经胸超声心动图（TTE）检查7例，食道超声（TEE)1例，同时行TTE和TEE检查1例，均发现赘生物。累及部位以二尖瓣最常见（5/9），其次为三尖瓣（2/9）。保守治疗8例，外科手术1例；好转出院4例，自动出院5例。结论：用CVC HD患者出现发热症状，要考虑到IE的可能，可以借助TTE或TEE和血培养明确诊断。 关键词： 血液透析; 感染性心内膜炎; 临床特征; Abstract： Objective: To analyze the clinical features and outcomes of hemodialysis(HD) patients complicated with infective endocarditis(IE). Methods: Clinical data of 460 ESRD patients with hemodialysis admitted to the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University from January 2013 to December 2017 were collected. Results: There were 9 patients with IE, with an average age of ± years old and five males. The vascular access was long-term central venous catheter with an average dialysis time of 20 months. Fever was the common symptom(100%). Complications occurred in 6 cases: mainly cerebral infarction, heart failure and cerebral hemorrhage. All patients underwent blood culture examination, 7 cases were positive and the main bacteria ware staphylococcus(). Thoracic echocardiography(TTE) was used in 7 patients, Tran Esophageal Echocardiography(TEE) in 1 patient, and both TTE and TEE examined in 1 patient. Vegetations were found in nine patients. The most common involvement was mitral valve(5/9), followed by tricuspid valve(2/9). Eight patients were treated conservatively. One underwent surgical treatment. Four patients were discharged after improvement and five patients were discharge automatically. Conclusion: Hemodialysis with CVC is a risk factor of IE. Hemodialysis patients, especially dialysating with CVC should be considered infectious endocarditis if they have fever. Echocardiography and blood culture are two main methods for clarifying the diagnosis. Keyword： hemodialysis; infective endocarditis; clinical characteristics; 感染性心内膜炎（infective endocarditis,IE）是血液透析（hemodialysis,HD）的并发症之一，HD患者IE发病风险高，为普通人群的10～18倍[1]，但国内这方面报道尚不多。本研究回顾性分析HD患者发生IE的临床表现及结局，现报告如下。 1、对象和方法 、对象 通过电子病历系统搜索2013年1月至2017年12月在温州医科大学附属第一医院诊断为HD患者临床资料，共460例。符合IE诊断标准的共9例，男5例，女4例，年龄（±）岁。9例患者透析通路均为隧道型中心静脉导管（central venous catheter,CVC），中位透析时间为(）个月。肾脏原发病：3例糖尿病肾病，其中1例行肾移植后慢性移植肾失功；3例高血压肾病；1例慢性肾小球肾炎；1例因肾结核左肾缺如；1例乙肝病毒相关性肾炎。本研究经本院伦理委员会批准。 、诊断方法 诊断方法参照改良Duke诊断标准[2]。纳入标准：(1)临床和辅助检查诊断为IE;(2)年龄≥18岁；(3)均为HD患者。排除标准：(1)化验室及辅助检查等资料缺失；(2)已明确为其他部位感染（导管感染、结核、败血症等）HD患者。 2、结果 9例患者均有发热，3例出现心脏杂音，9例CRP升高，9例血红蛋白下降，4例红细胞沉降率增快。6例患者出现并发症：脑梗死合并心衰1例，脑梗死合并脑出血3例，心衰2例。9例患者均行血培养，阳性7例（占），革兰氏染色阳性菌5例（占），分别为路邓葡萄球菌3例、表皮葡萄球菌1例和金黄色葡萄球菌1例；革兰氏染色阴性菌2例（占），肺炎克雷伯杆菌和鲍曼不动杆菌各1例。葡萄球菌选用替考拉或万古霉素治疗，阴性菌用美罗培南或特治星，2例血培养阴性选择2种抗生素联合应用。7例行经胸超声心动图（thoracic echocardiography,TTE）检查，1例行食道超声（tran esophageal echocardiography,TEE),1例同时行TTE和TEE检查；结果9例（占100%）均发现赘生物，累及部位以二尖瓣5例（占），三尖瓣2例（占），二尖瓣联合主动脉瓣1例，右心房1例。8例患者选择保守治疗，1例行外科手术治疗；4例患者好转出院，抗生素使用平均时间（±)d,5例因治疗效果不佳，选择自动出院。见表1。 3、讨论 感染是导致维持性HD患者死亡的第二大常见原因[3]。在慢性肾脏病和HD患者中IE的发病率逐渐升高[4]。ABBOTT等[1]一项回顾性研究发现HD患者IE的发病率为2%～6%，本研究HD患者IE的发病率为，与文献相似。HD患者容易发生感染的主要原因是血管通路（动静脉内瘘和中心静脉导管）在使用时增加了血液与病原菌接触的机会[5]，其次终末期肾脏病患者由于代谢异常、营养不良和毒素累积[6]等因素，导致免疫力低下，容易发生菌血症[7]。MONTASSER等[8]强调深静脉血透导管是HD患者感染IE的主要途径，风险高于动静脉内瘘。国际肾脏机构指南[9]建议自体动静脉内瘘为最佳的血管通路。本研究中9例患者血管通路均为颈内静脉导管，说明深静脉导管患者容易发生IE。血培养和TTE是诊断IE的主要方法[2]。本研究发现血培养结果阳性率为，这可能与早期应用抗生素有关[5]。IE的主要致病菌为葡萄球菌，与LUDVIGSEN等[10]研究相一致。如果怀疑患者可能发生IE，通常首选TTE检查，如果尚未明确，再做TEE检查。HD-IE患者累及的瓣膜主要是二尖瓣[11]，本研究结果与文献相符。其次累及瓣膜为三尖瓣，可能与右颈内静脉置管有关。抗生素是治疗IE的重要措施，用药原则包括早期、足量应用，静脉用药为主，保持高浓度的血药浓度，根据血培养结果选择合适的抗生素，疗程通常为4～6周。本研究4例好转出院患者的抗生素使用时间均达到了治疗疗程。但是仅用抗生素治疗并不能治愈每位患者，有1/3的IE患者需要在急性期行手术治疗[12]。然而透析患者并发心内膜炎时通常病情危重，患者及家属一般选择保守治疗。9例患者中仅1例患者行手术治疗，其余患者均选择保守治疗。5例患者因药物治疗效果不佳选择自动出院，病死率超过50%。台湾的一项关于IE的研究[13]显示男性、年龄、糖尿病、心力衰竭、神经系统并发症、肾功能不全、呼吸衰竭、休克和葡萄球菌感染是IE患者住院病死的独立预测因子。本研究中HD患者男性5例，年龄为（±）岁，合并心脑血管并发症有6例，且致病微生物主要为葡萄球菌，提示本研究中住院病死率独立预测因子与台湾的研究结果相符。 表1 HD患者合并IE的临床分析 HD患者是IE的高危人群。HD患者出现发热，要考虑到IE的可能，可借助TTE或TEE，以及血培养明确。一旦确诊IE，其病死率高、并发症多、预后差。 参考文献 [1] ABBOTT K C, AGODOA L Y. Hospitalizations for bacterial endocarditis after initiation of chronic dialysis in the United States[J]. Nephron, 2002, 91(2):203-209. [2] LI J S, SEXTON D J, MICK N, et al. Proposed modifications to the Duke criteria for the diagnosis of infective endocarditis[J]. Clin Infect Dis, 2000, 30(4):633-638. [3] JAGER K J, LINDHOLM B, GOLDSMITH D, et al. Cardiovascular and non-cardiovascular mortality in dialysis patients:where is the link?[J]. Kidney Int Suppl, 2011, 1(1):21-23. [4] SPIES C, MADISON J R, SCHATZ I J, et al. Infective endocarditis in patients with end-stage renal disease:clinical presentation and outcome[J]. Arch Intern Med, 2004,164(1):71-75. [5] STEVENSON K B, HANNAH E L, LOWGER C A, et of hemodialysis vascular access infections from longitudinal infection surveillance data:predicting the impact of NKF-DOQI clinical practice guidelines for vascular access[J]. Am J Kidney Dis, 2002, 39(3):549-555. [6] 陈辉乐,徐昌隆,徐晓杰,等.终末期肾脏病患者脂联素、炎症和氧化应激变化、透析的影响及其机制[J].温州医科大学学报, 2015, 45(3):190-193. [7] UMANA E, AHMED W, ALPERT M A. Valvular and perivalvular abnormalities in end-stage renal disease[J]. Am J Med Sci, 2003, 325(4):237-242. [8] MONTASSER D, BAHADI A, ZAJJARI Y, et al. Infective endocarditis in chronic hemodialysis patients:experience from Morocco[J]. Saudi J Kidney Dis Transpl, 2011, 22(1):160-166. [9] III. NKF-K/DOQI clinical practice guidelines for vascular access:update 2000[J]. Am J Kidney Dis, 2001, 37(1 Suppl1):S137-181. [10] LUDVIGSEN L U, DALGAARD L S, WIGGERS H, et endocarditis in patients receiving chronic hemodialysis:A 21-year observational cohort study in Denmark[J].Am Heart J, 2016, 182:36-43. [11] LESTER S J, WILANSKY S. Endocarditis and associated complications[J]. Crit Care Med, 2007, 35(8 Suppl):384-391. [12] CICIONI C, LUZIO V D, EMIDIO L D, et al. Limitations and discrepancies of transthoracic and transoesophageal echocardiography compared with surgical findings in patients submitted to surgery for complications of infective endocarditis[J]. J Cardiovasc Med, 2006, 7(9):660-666. [13] CHOU M T, WANG J J, SUN Y M, et al. Epidemiology and mortality among dialysis patients with acute coronary syndrome:Taiwan National Cohort Study[J]. Int J Cardiol,2013, 167(6):2719-2723.