试析农民工医疗保障制度对接的地方政策比较与

　　论文摘要 农民工由于户籍限制等原因不能普遍参加城镇居民医疗保险，而新农合的可及性不高，加上二元医疗保障体系存在制度多元化、政策碎片化、实施效果低效化的问题，医疗保障制度对接就显得特别重要。本文在分析不同地区城乡衔接政策的筹资方式与水平、保障范围与程度、管理与监督机制以及政府责任承担各方面的差异基础上，提出完善农民工市民化进程中的医疗保障制度对接的建议，即：制定全国统一适用的农民工医疗保障法规、适度体现不同地区农民工医疗保障水平的差异和明确农民工医疗保障的对接程序。

　　论文关键词 农民工 医疗保障 城乡对接

　　新型城镇化背景下，能否及时、合理地解决农民工的医疗保障是关系着农民工健康、劳动力的再生产以及经济是否能稳定持续增长的重要问题之一。至2014年年底，全国农民工总量达2.74亿人 。农民工群体作为劳动力的中坚力量，有着数量庞大、增幅快且流动性很强的特点。农民工还有患病几率比城市居民更大的特性，但农民工医疗保障的现状不乐观，需要从制度上加以完善。

　　一、农民工市民化进程中医疗保障制度衔接的必要性分析

　　在新中国建立初期，社会群体构成相对简单，当时社会最明显的分类就是城市居民和农村居民，所以采用了医疗保障制度二元体系。事实上，随着改革开放，经济体制改革日益深入，原有的医疗保障制度沿用至今早与社会脱节，急需改革，方法有两种：一种是针对不同的群体设置不同的医疗保障制度；另一种是建立全国统一适用的医疗保障制度 。第一种方法，无形地在人与人之间搭建隔阂，不利于促进新型城镇化的建设，第二种方法，把城镇与农村医疗保障的发展作为一个整体来加以看待，认真维护每一个群体的利益，是体现社会实质的公平公正。要建立全国统一适用的医疗保障制度，就要先进行制度的对接。制度对接即让参保对象在制度内可以根据自己的需求，自由地选择或转移自己参加的社会保障 。实现制度对接不仅能保障农民的健康权，还能加快新型城镇化的进程。
　　（一）保障农民健康权
　　如前文所述，农民工患病几率比城市居民的更大，追根溯源，一是因为该群体的工作环境差，劳动强度大，二是因为收入难以赶上城市物价水平，营养跟不上。但这一群体受经济水平限制，只有当病情严重恶化了，才会去医疗机构。面对高昂的医疗费用，他们往往又会主动放弃治疗。这种现象不利于保障农民工的健康权。众所周知，生命权是每个人至高无上的权利。在“法治中国”时代，任何人都不能任意妄为地剥夺他人的生命自由，侵害他人的生命健康。患病时能够及时得到救助，尽快恢复健康就是在行使生命健康权，每个人都有不妨碍他人行使的义务。
　　（二）加快新型城镇化的进程
　　建设新型城镇化是未来发展的趋势，也是政府执政的目标之一。国务院总理李克强曾多次强调，中国要依靠改革来实现没有水分的真正的发展，而建设新型城镇化就是实现这种发展的最佳途径。按国家新型城镇化规划（2014-2020年）的内容来理解，新型城镇化简言之就是农业转移人口市民化，城乡统筹、互促共进的城镇化。新型城镇化之“新”，就是要区别于“单纯的整合”，真正将工作重心转移到外来进城人口的市民化权益上来，建成包括教育、住房、医疗等方面一体均等的居住环境。据2015年1月20日国家统计局发布的数据显示，截至2014年底，城镇常住人口为74916万人，占总人口比重为54.77%。事实是，城镇常住人口中还包括大部分未落入城镇户口的农民工群体。由此看来，我国的人口城镇化率仍未达到世界52%的平均水平。而城市空间扩张速度过快，农民工经济水平增长过慢，医疗、教育跟不上，市民化进程被拉长，减缓了新型城镇化的建设。实现城镇居民医保与新农合制度的无缝对接，有助于缩小城乡差距，从而促进经济增长。

　　二、农民工医疗保障制度的相关地方政策比较

　　为便于分析，本文选择北京、江苏太仓和四川成都三地的农民工参加基本医疗保险的政策文本进行比较。
　　（一）农民工医疗保障的筹资方式与水平比较
　　北京市2012年颁布《北京市关于农民工参加基本医疗保险有关问题的通知》，将农民工纳入城镇职工医保，大大提高了农民工的地位。按照该《通知》与《简化农民工参加工伤保险和基本医疗保险有关管理问题的通知》的有关规定，共有两种筹资方式，选择其中一种类别即可，筹资方式一：用人单位缴纳10%、农民工缴纳2%和每月3元；筹资方式二：用人单位缴纳2%，个人不需缴费。太仓市则通过打破城乡户籍制度，将新农合与城镇居民医疗保险合二为一，即居民医疗保险，并逐渐形成了“自由转移、便捷管理”的高保障模式。2015年的筹资标准为人均800元，同比增长14.3%，镇级、市级政府分别补贴260元、320元，余下部分由个人缴纳。同样冲破户籍制度桎梏的还有成都市，不但如此，成都市还进行城乡医疗保障制度的整合与创新。成都市的城乡居民基本医疗保险采用分档筹资的形式，参保对象可以自由选择。2015年的个人缴纳费用为每人每年90元和每人每年190元两档。
　　总体看来，三地城市农民工医疗保障的财政补贴都很高。太仓市凭借较高的城市化和工业化水平，财政投入大，同时又有符合农民工流动性强的政策，所以实施起来难度并不大。成都市的参保对象可以根据自身经济状况分档参保的方法，既符合公平、自愿原则，又保证了农民工的切身利益。北京市将农民工纳入城镇职工医疗保险的方式，让农民工能以较低的缴费得到较高的医疗保障水平，值得借鉴。但是具体选择哪种类别及缴费方式，因尚未出台相关的标准，一般都是由用人单位和劳动者协商确定，主动权掌握在用人单位手中，劳动者处于被动地位，容易受到限制。
　　（二）农民工医疗的保障范围与程度比较
　　按照2004年《北京市外地农民工参加基本医疗保险暂行办法》第五条规定，纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的有：（1）住院治疗的医疗费用；（2）急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院前留观7日内的医疗费用；（3）恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用。在《太仓市居民医疗保险管理暂行办法》中，明确住院统筹基金的使用范围包括：（1）用于参保居民住院医疗费用的补助；（2）用于参保居民门诊特定项目医疗费用的补助。《成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法》确定了基本医疗保险报销范围内的费用有：（1）住院医疗费；（2）门诊特殊疾病医疗费；（3）住院期间因所在医疗机构条件限制发生在其他定点医疗机构的检查和手术费。
　　三地城市的农民工医疗都是着眼于“大病”、“特殊疾病”，而农民工的身体健康差、所处工作环境恶劣等更有可能引发的是感冒发烧、跌打损伤这些小病小痛，一次两次花费或许不大，次数多了开销就迅速增长。而且“小病不补，大病吃苦”，即使是感冒，拖着不治疗也有可能导致身体恶化，劳动力下降甚至丧失。高位者不应只考虑住院、手术、化疗、特殊疾病等情况，还应继续完善制度，将一般性疾病纳入报销范围，扩大保障范围，提高保障水平。

　　（三）农民工医疗管理体制与监督机制比较
　　按照《北京市外地农民工参加基本医疗保险暂行办法》规定的内容，用人单位未缴纳基本医疗保险费的，外地农民工可以请求上一级政府的劳动部门派员调查、解决；也可以向用人单位所在地的劳动监察机构举报，或是将争议提交到单位所在地的劳仲委（劳动争议仲裁委员会）申请仲裁。在《太仓市居民医疗保险管理暂行办法》规定由市社会保险基金管理部门（即社保经办机构）对基金的有关情况进行征收、使用、管理、检查等。成都市的相关法规也规定了由医疗保险经办机构负责基本医疗保险的待遇支付、基金管理和会计核算工作。
　　农民工进城找到工作本已十分不易，若用人单位执意不肯为农民职工缴纳保费，在面对工作与医保二选一的选择题前，农民职工定不会舍弃宝贵的工作；况且，在北京市内，没有工作，谈何医保？北京市将农民工纳入职工医疗保险，而监督主体是被动一方的劳动者，这不利于该《办法》的执行与实施，缺乏思虑与完善，达不到“全面覆盖”的要求。太仓市、成都市的规定有一定道理，不过，使用与检查基金的主体都是社保经办机构，难免会滋生出中饱私囊、做假账以掩人耳目的想法。为防患于未然，应调整政府部门的职能范围。
　　（四）农民工医疗保障中的政府责任承担比较
　　北京市将农民工纳入职工医疗保险，这做法有可取之处，但是也有其局限性：（1）《北京市关于农民工参加基本医疗保险有关问题的通知》还规定，市社保中心统一将基本医疗保险系统中农民工的缴费人员类别调整为“农村劳动力”。从这点看来，政府仍然抱有户籍二元的观念，没有真正达到均等对待，只是“表面的公平”。（2）筹资方式中，用人单位最低需缴缴费基数的2%，最高为基数的10%，这不是一笔小数目，故一些用人单位宁愿交罚金也不愿为农民职工缴纳保费。没有政府财政支持，也没有减税等鼓励政策，更没有法律的有效监督，北京市的做法不具有长远意义，不切合农民工将长期存在于我国的这一现实，无法为农民工构建有效的保护网，政府还需提高自身重视，制定法规以完善之。
　　根据《太仓市居民医疗保险管理暂行办法》及《成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法》的内容，当保险基金支付不足时，由市财政统筹解决。也就是说出现基金超支的状况时，市政府帮着收拾烂摊子。行使权利的主体是医疗保险经办机构，承担责任的主体是市政府，二者不一致，权责不对等，这样只会助长官员的侥幸心理，淡化责任意识。除此之外，没有惩罚措施，缺乏法律的强制作用，易导致不法之徒钻空子。

　　三、现行农民工城乡医疗保障制度的问题分析

　　现行的基本医疗保障制度是以户籍为分类标准的二元体系，与之相适应的是分开管理机制，城镇居民医保由人社部门管理，新农合则是卫生部门的工作范围。这种体系有诸多不合理之处：
　　（一）保障制度的多元化
　　在技术层面，新农合与城镇居民医保采用的原理一致，都是保险原理；在实际操作层面，二者都是由政府推动、财政支付一定的保费的形式，除了户籍区分，二者没有本质区别，所以说，新农合与城镇居民医保是同性质的社会医疗保障制度，没有分割开来的必要 。而现存制度以户籍为分界线的原因，无非是基于城乡差异。在这种差异下，不自觉地将劳动者分为三六九等，更加拉大城乡差距。
　　（二）保障政策的碎片化
　　一方面，资源被浪费。二元体系适用的两套不同的经办信息管理系统，行政管理成本高，且资源共享程度低，很可能导致政府财政遗漏补贴或重复补贴，没有把钱用到该用的地方，造成财政资源的浪费。
　　另一方面，无保可依。农民工流动性很强，第一年在一个统筹区域内参保，可能还没来得及享受该制度带来的相应待遇，第二年就流动到了另一个统筹区域内。在新的统筹区域内有新的政策，可能使得最初的医保没有意义。这不仅浪费所缴纳的保费，还可能降低农民工参加新医保的热情，减少医疗保障覆盖率。
　　（三）实施效果的低效化
　　农民工对医疗服务的利用率低，对大医院有强烈的排斥心理。据有关资料分析，农民工患病后听之任之不去就医的有11%，靠自我医疗的有65%，在24%就医的患者中，有48%的人是接受基层卫生机构或私人诊所提供的服务，而这些私人诊所大多是无照经营；在应该接受住院治疗的农民工患者中，有30%的人因为费用太高而放弃住院 。新农合不能给予农民工实惠的原因在于，新农合实行的是“原籍参合、原籍报销”的方式，对在千里之外务工的农民工而言十分不便，所以“新农合可能是所有医疗保障项目中适用性最差的”，可及性不高 。而由于户籍、参保手续及负担能力的限制，市民化进程中的农民工不得不放弃参加城镇居民医保，只能面对城市医疗资源望而却步。

　　四、完善农民工市民化进程中的医疗保障制度对接的建议

　　为更好地保障农民工的健康权益，现行农民工医疗保障制度需要从以下三个方面进行对接和完善。
　　（一）制定全国统一适用的农民工医疗保障法律
　　结合北京市关于农民工医疗保障的做法，与其硬生生地将其塞进城镇基本医疗保险之中，不如分离出来，专门制定适合农民工这一特殊群体的医疗保障法律。有了法律的确认，观念歧视可以慢慢淡化至消失。此外，农民工有流动性强的特点，不会长时间定居在某一个城市，唯有使各个区域有统一的医疗保障制度，才能不遗漏、不重复，方便农民工流动工作的同时又能切实保障其健康利益。
　　在制定统一的农民工医疗保障法律的过程中，需要特别注意两点：（1）破除制约观念。与太仓市地处经济快速增长的“长三角”地区相比，位于中国欠发达地区的成都市也能改革户籍制度，确立平等观念，可见经济基础并不是限制观念转变的主要因素。尽管户籍观念积重难返，但只要社会整体配合合适的政策实施，相信能够彻底革除。（2）整合政府部门职能。没有城乡医疗保障制度的差异，原来两个部门主管的医疗保险业务就会归由一个部门主管。考虑到一些地方官员紧抓手上权利不想放手的情况，需要加大整合力度，杜绝明放暗不放的现象。
　　（二）适度体现不同地区农民工医疗保障水平的差异
　　统一的农民工医疗保障的法律是上位法，不能全面、准确地调整各地的医疗保障法律关系，因此各地应参照实际发展情况，出台具体的地方性法规。比如分档投保；又如在“保大病”还是“大小兼保”问题上，根据本地医疗机构对就诊的疾病种类数量进行统计，结合上位法的规定进行选择。另外，为缩小城乡医疗差距，需逐步充实基层医疗机构的医疗设备，增加数量，提高质量；还需制定相关政策，鼓励大量的优秀医疗技术人员到基层医疗机构工作。需要强调的是，不同地方政府部门的不同责任要分工明确，哪个职能部门的环节出错，就由该部门自行解决，必要时可以补救，补救后采用问责制，后果仍由出错部门承担，而不是由上一级政府补救，不问责、不追究。此外，政府管理部门应当加大防腐力度，每季度吸收部分社会群众同政府部门对基金审计，并及时将情况公之于众。
　　（三）明确农民工医疗保障的对接程序
　　医疗保障问题关乎民生，尽管我国还是个发展中国家，但是仍需加大人财物投入，完善医疗保障制度。如若不然，等到经济发展达到发达国家的水平再来建立健全医疗保障制度，这明显不符合发展规律。所谓的加大投入，不是指在城镇、农村分别加大投入，使城镇居民医保和新农合越走越远，而是在二者之间用对接程序作桥梁，沟通城镇居民与农村居民，保证流动群体有保可依。首先，合并城镇医保与新农合的管理部门，统一筹资，统一管理，统一报销，简化政府结构，减少财政浪费。与此同时，将城镇医保与新农合的信息管理合二为一，建立统一的信息管理系统，并提升信息化管理水平，培训相关工作人员。其次，明确转化程序，便捷人员转化，实现无缝对接。以太仓市为例，其城乡居民医疗保险的险种之间之所以可以自由转化，是因为本市的制度内有一些弹性的规定：（1）参保对象在达到退休年龄前，可以在各个医疗保险险种之间自由转换；（2）参保对象在退休时，可以一次性选择医疗保险险种，实缴费用按照一定的比例缴纳 。这在加大基金运转安全系数的同时，也增强了医疗保险制度的抗风险能力和保障水平。最后，利用普及型教育及社会宣传，鼓励社会群体参加保险，早日实现全民医保。