试论新型农村合作医疗制度法律问题研究

　　论文摘要 新型农村合作医疗制度自试点以来，一定程度上解决了农民因病致贫返贫等问题，但仍存在自愿原则存在缺陷、政府资金投入不足、定点医疗机构设置不合理、监督管理机制不完善等问题。因此，完善新型农村合作医疗法律制度是非常有必要的。

　　论文关键词 新型农村合作医疗 多元统筹 法律责任

　　一、新型农村合作医疗制度的概念

　　2003年1月，卫生部、农业部、财政部制定的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》（后称《意见》）中，确立了新型农村合作医疗制度是由政府资助、集体扶持、个人缴费相结合，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。

　　二、新型农村合作医疗制度的内容

　　（一）自上而下的管理模式
　　新型农村合作医疗制度的筹资模式、基金使用、补偿措施等由卫生部、农业部、财政部等国务院相关职能部门负责制定。该制度的运行主要依靠地方各级卫生行政部门。首先，由省市级人民政府组成农村合作医疗协调小组，负责该制度运行中的业务办理，成员由卫生、财政、农业等部门组成。其次，县级人民政府成立合作医疗管理委员会，负责落实县级卫生行政部门制定的相应方案，以及运行中的组织协调工作。此外，合作医疗管理委员会可选出参加农村合作医疗的的农民代表，共同组成合作医疗监督委员会，负责监督基金运行及使用情况。最后，医疗管理委员会下设经办机构，负责具体业务的实施。这些管理委员会及其下设单位成员由卫生部门负责组建，也可公开进行社会招聘，工资由卫生行政部门负责，不能从农村合作医疗基金中支出。
　　（二）多元化的筹资模式
　　《意见》明确规定，新型农村合作医疗制度采取农民自愿缴纳，集体扶持和政府资助的筹资模式。其中，新型农村合作医疗以县为单位进行统筹，中央政府只负责给中西部贫困地区提供财政补助。制度运行初期，中央政府给中西部贫困地区每人每年补助10元，截止2014年，中央政府对中西部每人每年补助提高到120元;地方政府最初实行每人每年不少于10元，随着制度在全国范围内运行，2012年地方政府对农民的补助标准提高到每人每年320元。
　　（三）因地制宜的补偿标准
　　由于我国的基本国情，新型农村合作医疗制度的补偿采取因地制宜的标准，其中包括参保人员的确立，医药费用的报销等，都必须按照地方政府的实际情况，制定不同的补偿标准。但各级政府应该按照国家政策执行，不能差异过大。对于农民缴费原则，经济发达的地区个人缴纳标准国家最低标准的基础上，可以适当提高。
　　（四）自愿参加的原则
　　新型农村合作医疗制度采取农民以家庭为单位，自愿选择参加农村合作医疗。由此可见，自愿参加原则给予了农民更多的选择权。在新型农村合作医疗制度运行过程中，农民也可自愿参加合作医疗监督委员会，对资金使用和管理进行监督和建议，充分体现了法律赋予农民的知情权和监管权。

　　三、新型农村合作医疗制度存在的问题

　　（一）自愿原则存在缺陷
　　自愿原则在新型农村合作医疗制度试点初期，一定程度上缓解了农民的经济压力和心理负担，受到广大农民的拥护。当随着城镇化进程速度不断加快，自愿原则出现了其弊端。首先，自愿原则增大了政府自愿的开支。在新型农村合作医疗制度运行期间，政府人员需下乡挨家挨户收取农民的医保费用，通常情况下这项工作从开始到结束需耗时一两个月之久。据调查，每征收10元新型农村合作医疗基金的成本是2-3元，其中包括征收干部的交通饮食费用等，一定程度上增加了政府的财政压力。其次，自愿原则增大了合作医疗的风险。从社会保险法则来看，参保人数越多，保险所承受的风险越小。在新型农村合作医疗制度实施过程中，由于自愿原则的贯彻，使那些在外务工，经济条件较差的农户不方便或没有能力参加医保，从而降低了新农合的参保率。因此，只有尽可能扩大覆盖面，才能平衡农村合作医疗基金的收入与支出，这样才能提高农民共担风险的能力，落实合作共济的新型农村合作医疗制度。
　　（二）政府资金投入不足
　　1.中央政府对资金投入不积极。新型农村合作医疗制度试点以来，主要以县为单位进行统筹。但由于缺乏明确的法律规范，因此政府的财政责任带有很大的随意性。试点初期，地方政府每人每年补助不低于10元，2006年提高到20元，2008年又提高到80元，截止2014年，地方政府对参合农民每人每年补助320元;而中央政府从试点初期到目前，只给中西部贫困参合农民进行补助，由最初的每人每年10元，提高到2011年的每人每年120元。从资金投入涨幅来看，地方政府在新型农村合作医疗筹资中承担主要责任，中央政府投入不积极，甚至等待观望。中央政府作为较小，不利于形成利益诱导机制，不利于调动农民参加新型农村合作医疗制度的积极性，从而影响合作共济制度的实现。
　　2. 各级财政资助不能及时足额到位。新型农村合作医疗制度实际运行中，全国各省、自治区、直辖市的经济发展状况不尽相同，各级财政资金投入缺乏连续性和稳定性，加之没有相应的监督保障制度，导致各地政府补助出现很大问题。特别是贫困地区，政府没有充足的资金来保障合作医疗基金，而弱势群体又占了相当大的部分，需要参加医疗保障的人数又比城镇多，这一定程度上增大了资金筹集的难度。
　　（三）定点医疗机构存在问题
　　1.定点医疗机构设置不合理。随着我国市场经济的迅速发展，农民工进城务工成为普遍现象。但根据我国现有政策和地方性法规，农民必须回户口所在地参加新型农村合作医疗制度，在务工所在地看病就医的费用不予报销，这无疑给农民工看病就医带来了不便，打消了农民工参加新型农村合作医疗制度的积极性。
　　2. 定点医疗机构违规收费。在市场经济体制下，我国开放了医疗政策，允许符合规定的私立医院进入市场，与公立医院一起参与良性竞争。医疗体制改革的同时，也出现了一系列问题。其中，最严重的现象是定点医疗机构违规收费。在利益驱使下，定点医疗机构无论患者病情严重与否，均要求其住院接受治疗，并开出昂贵的进口药。这极大地增加了农民的心理负担，为避免高额的医疗费用，农民生病会选择小型诊所进行医治，降低了新型农村合作医疗制度的参保率，阻碍了该制度的可持续发展。

　　（四）监督管理机制不完善
　　1.管理部门监督机制失衡。新型农村合作医疗制度的管理部门比较多元，政府既负责行政管理，又负责业务管理。在该制度运行过程中出现的问题由卫生行政部门决定，由农村合作医疗协调小组执行。这样一来，农村合作医疗互相监督机制基本丧失。对于新型农村合作医疗基金，表面上是由政府统筹调配，实则变成了卫生行政部门随意调配。管理委员会及其经办机构形同虚设，无法对农村合作医疗基金进行管理，保障农民的参与权，也无法履行监督定点医疗机构等工作职能。
　　2. 监管机制具有任意性。由县政府组织设立的管理委员会，负责新型农村合作医疗制度的具体业务。管理委员会可根据当地实际情况，选出部分参加农村合作医疗制度的农民，与其共同组成合作医疗监督委员会。但在实际运行当中，监督委员会成员出现双重身份。有些地方管理委员会为避免繁琐的选举程序，并没有选举农民代表参加，而是由管委会内部成员担任。这种现象，切断了农民与政府之间的纽带，使得参合农民最真实的愿望不能有效表达，由新农合的参加者变成听命者，违背了新型农村合作医疗制度的内涵。

　　四、问题的致因

　　（一）农民维权意识差
　　在中国农村地区，存在了几千年的小农意识仍然根深蒂固。农民普遍认为，身体是自己的事，与他人无关。他们更愿意相信“养儿防老”，却不愿意接受合作共济的新型农村合作医疗制度，农民对于享有医保权利和承当缴纳相应医保费用这一概念来说是抽象的。除此之外，部分农民也会考虑参加合作医疗缴纳的费用能否取得正比的效果。他们在理性思想的支配下，尤其是青壮年觉得身体素质良好，如果他们认为成本大于收益，就会放弃参加新型农村合作医疗制度。
　　（二）立法层次较低
　　目前，我国新型农村合作医疗制度的运行主要依靠国家政策和地方法法规，而这些法规缺乏必要的法律效力。虽然2010年出台的《社会保险法》肯定了新型农村合作医疗制度的法律地位，但仍未涉及新型农村合作医疗主体间的权利义务关系等内容。由于缺乏统一的立法，导致中央政策和地方政府规章出现冲突和矛盾，严重制约了新型农村合作医疗制度的发展。
　　（三）政府职责划分不明确
　　中央政府对新型农村合作医疗制度主要提供政策上的支持，缺乏具体的职责任务，影响了新农合制度的稳定性和统一性，不利于社会财富的公平分配。而卫生、农业、财政共同承担政府的责任，但由于业务交叉、信息沟通不及时等，容易造成推卸责任等不良现象，影响了政府的公信力，最终导致了农民对参加新型农村合作医疗制度的排斥，影响了该制度的可持续发展。
　　（四）缺乏法律责任机制
　　《意见》只规定了新型农村合作医疗制度的具体业务由经办机构负责，并没有明确其相关人员的法律责任。这种规定带有较大的随意性，使成员之间出现互相推卸责任等现象。同时，经办机构的成员大多来自社会招聘，缺乏相应的医疗管理知识，导致该制度的管理工作缺乏专业性。法律责任的缺失，很难约束基层政府的道德败坏，影响了医疗基金的管理及监督工作。

　　五、完善我国新型农村合作医疗法律制度的建议

　　（一） 加快新型农村合作医疗制度的立法步伐
　　为了更好地解决新型农村合作医疗制度中出现的问题，国家应该出台一部专门的农村医疗保障法来统一规范，各级政府可依照统一的农村医疗保障法，来制定适合当地经济状况的地方政府法规。同时，农村医疗保障法必须与我国现行的法律制度相适应。新型农村合作医疗中出现的医患纠纷，可依照《民事诉讼法》的相关规定进行解决。此外，如果国家能够依法将新型农村合作医疗基金纳入特定款项，可以避免资金挪用等问题，确保新型农村合作医疗筹资机制良好运行。
　　（二）明确参加新型农村合作医疗主体的权利和义务
　　农民是新型农村合作医疗制度的参保主体，定点医疗机构是运行主体。法律应明确参保农民的法定资格，确认他们享有获得医疗救助的权利和承担缴纳一定医疗费用的义务。此外，农民还应依法享有参加监督委员会，依法监督定点医疗机构的权利等。而定点医疗机构应承担更多的义务，如为农民提供优质服务的义务、接受监管机构监督的义务、定期对医疗服务机构医生进行培训等义务。