医院成本核算、成本控制的探讨与实践

日趋激烈的医疗竞争环境，促使医院的管理人员日益认识到加强内部管理的重要性及迫切性。引进成本核算、加强成本控制，是医院加强自身约束，提高效益的一个行之有效的方法。而以往，医院的成本核算往往局限于奖金核算，不能真正发挥其应有的作用，没有达到控制成本、降低成本及提高效益的效果。因此，在新的形势下，建立出一种新型的成本核算及成本控制机制就显得越发的重要。
　　一、成本核算、成本控制的目的及作用
　　医院成本核算，关键在于通过核算达到成本控制的目的。这有利于医院加强经费管理，减少不必要的消耗及浪费；有利于医院加强竞争优势，发挥医院巨大的潜力；有利于医院提高自身形象，产生良好的社会效益。同时，医院管理层把成本核算和成本控制机制作为一种日常的管理手段，使得医院的管理水平能更上一个新台阶，为建立现代化的、充满管理理念的、新型的医院打下坚实的基础。
　　二、成本核算、成本控制的理论研究与应用研究
　　１.设立有效的内部核算组织结构　我们必须把成本核算和成本控制机制同以往的奖金核算区分开，即认为成本核算就是奖金核算。从思想上，我们必须把它提高到一个理论的高度，即不仅仅把它局限于医院财务会计核算的一种具体方法，而必须把它认为是结合医院自身特点及需要有一种现代管理方法。成本核算、成本控制也不仅仅是财务人员个人的事情，而必须结合医院领导者、广大职工。强化成本核算、成本控制观念，使医本管理理念深入人心，使人人认识到成本管理的重要性。为此，我院专门成立以院长为首、财务部人员为辅，结合医院各护理小组和医技科室秘书、各医疗科室住院总负责人等成立成本核算小组。
　　２.树立我院新型的成本管理理念　医院的成本管理是一种新型的管理手段，它不但关系到医院的收入、支出的核算，也关系到医院效益的核算。以往，财务人员往往是年初做预算，年末做决算，用这样的方法来反映医院１年的经济状况。做预算时也偏重于医院收入的考虑，而忽视了医院支出的核算，并且在实施过程中，超过预算支出，追加了事，对财务分析也不重视，没有真正达到控制成本的目的。而在现代管理要求下，收入固然重要，但支出也不容忽视。因为，支出所占比例过大，医院所占成本过高，也产生不出多大的经济效益。同时，医院是个社会性事业性机构，它必须具有良好的口碑及社会效益，以往的预算及决算都没有考虑到这一点，而成本管理必须重视效益的分析。更为重要的是，医院的成本核算不仅仅考虑医院大成本的核算，而更应规范和健全医院的科室核算、人员核算、病种核算及医疗项目核算等。在我院，实行医疗小组负责制，必要时我们还必须进行医疗小组成本核算。这种分细分类核算法，有利于健全成本管理责任制，责任落实到每个人、每个小组、每个科室。分析成本超支的原因，明白今后努力的方向，能直接有效地促使医院降低成本。而病种和医疗项目的核算，是医院成本核算的重点、难点和努力方向，因为病种核算能分析同类病种成本支出是否过大，差异存在的原因何在；医疗项目核算能使医院了解所开展的项目的合理性及收益性。但是，由于病种及医疗项目的多样性和复杂性，此类核算必须有良好的基础数据及专业知识，它的核算存在着一定的困难，随着成本管理手段的发展和成熟，它将会成为医院今后成本核算的发展趋势。
　　３.建立我院独特的成本核算方法　(１)成本核算必须建立一种完全成本的概念。我们以往核算成本时，一般考虑消耗的材料、维修费用等内容，而对固定资产折旧、人员经费、管理费用及管理质理等方面考虑较少，这样，不能真实反映医院的成本内容，使成本信息失真，不能纵观医院成本管理的真实情况，也达不到成本控制的目的。同时，必须加强行政、后勤人员成本的核算和控制。因为，行政、后勤人员的资产和成本消耗，一般占医院总成本的很大一部分，并且，现在医院都存在着核算基础较差的现象，行政、后勤有的消耗往往难以用数量来表示，我们也很难把行政、后勤的成本分摊到每个临床科室，而且分摊方法的多样性又决定了成本核算的多样性。所以，一个医院如果能把行政、后勤这部分成本有效地管理起来，成本核算和成本控制机制就成功了一大半。(２)做好成本核算的基础工作。在实行成本核算前通过资产清查、价值确认和资金核实等工作，已经摸清医院的家底。在此基础上健全成本核算的原始记录，如健全实物资产的计量、计价、验收、领退、转移、报废制度；规定水电气等计量设备的配备必须符合成本核算的要求；建立了合理的成本核算原始凭证的传递流程，绘制通俗易懂的传递程序的示意图；完善成本管理制度和定额管理制度；加强医院电算化管理，为成本核算提供快捷详实的资料，提高医院成本核算的效率与效果。(３)成本核算必须依靠强大的网络管理。成本核算和成本控制需要医院强大的网络管理能力。因为成本核算涉及医院的各项收入和支出，也涉及到每个职工、每个科室，有着庞大的数字群，要理顺这些数字之间的关系，没有计算机的应用，工作量将会是非常的庞大，而现代电脑技术的发展，又为开展成本核算和成本控制提供了坚实的基础。(４)成本核算原则与步骤的确认。在省卫生厅规财处指导下，在省联众软件公司帮助下，在参观了解了工业企业、商业企业、服务业的成本核算方法后，结合本行业特点建立了６大成本核算原则。第一，分期核算原则。成本核算的分期要与会计核算分期一致，及时计算各期成本。第二，费用确认配比原则。医院成本应按受益期分配确认。第三，划分各种费用界限原则。应正确划分成本支出与专项支出，划分资本性支出与收益性支出的界限，划分不同期的费用界限。第四，一贯性原则，成本核算的处理方法和要求前后应保持一致。第五，实际成本计价原则。第六，重要性原则。对一些成本中重要的内容应进行单独立项反映，力求正确。同时，制订了成本核算步骤。一是划分成本中心，建立成本管理委员会，设立专职成本核算员，各科室设立兼职成本核算员(如护理秘书、内外科住院总负责人)。二是确定财务部为医院成本核算具体实施部门。三是收集会计和统计资料，确定各相关部门的职责范围，明确任务。相关部门有人事部、总务部、临床信息部、药剂部、病案室；四是累计各成本中心直接成本，做好成本核算基础工作。五是设立各成本分摊基础和分摊程序。六是计算全部成本，进行成本分析。(５)划分成本中心，实行成本核算与奖金核算挂钩。在明确医院成本核算原则与方法后，我院着手进行成本中心的划分，对人事部提供的科室按临床信息部的要求，制定了４位数的计算机可识别的科室代码，根据科室代码的第一位数的不同汇总一级总成本，第二位数不同汇总二级分成本，以此类推。比如，一级成本包括医疗、护理、医技和行政后勤，二级分为普外科、放射科等等。同时，为使成本核算数据和医院账务系统完全等同，在录入账务数据时，就完全遵循成本核算原则，把数据分摊到最小单位，也就是按科室代码最后１位数录入，对于确实无法明确的费用，就录入到最小单位的上一级单位。到每月月末，根据账务系统材料导出成本数据，再进行加工、计算、汇总、分析，得出每月成本核算资料。我院自实行全院全成本核算以来，已经取得了良好的效果。首先，纵向可以使领导层、每位职工对医院总的形势作一个客观的评价，了解自己所处的位置，自己的竞争优势与劣势，今后努力的方向，成本控制的重点等等。横向可以了解自己在同类医院中的竞争位置。其次，医院的奖金分配制度以成本核算和成本控制为参照，使奖金分配更加科学、更加合理。例如，我院把医院总的成本按能否有效控制分为一、二、三类。一类成本表示各科在工作过程中直接消耗的人员经费、材料费及折旧费，经过科室全体成员的共同努力，能主动管理好的成本；二类成本指的是各科不能直接控制，需医院全体员工共同努力才能控制的成本；三类成本表示按国家政策规定需发生的费用，但不是医院能主动控制的成本。计算奖金时，我院考虑以一类成本为基础，同时，把一类成本分为两档，第一档的是需全额进入科室的成本，主要指人员经费、材料消耗、固定资产折旧等；第二档是按一定百分比进入科室成本，如大型修缮费、损失费用(指医疗欠费、医保剔除费用、漏费等等)。又如固定资产的购买，我院在购进前必须进行可行性分析，如确实需要，超过百万元以上有医院财务部和科室签订还本合同，规定除医院特殊情况外，按国家规定的最高年限提取折旧，如果未到折旧年限提前报废则剩下的折旧年限一次性计入科室成本，使用超过折旧时限则不提折旧，按年收取一定比例的管理费。(６)加强医院成本控制，提高医院管理水平。在成本基础上的奖金制度，既能有效控制成本，又能加强医院管理。提高了医院总的管理水平，减少或杜绝了不必要的消耗和浪费。医院自实行成本核算制度以来，全国各地参观学习的同行络绎不绝，他们对我院先进的成本核算网络系统十分关注。扩大了医院知名度，提升了医院形象。在医院内部，各部门负责人对成本数字特别敏感，他们每月都来关心自己科室的消耗，对超支部分分析原因，在下个月消耗时做到心中有数。同时，他们和医院签订节约责任书，医院以一定成本指标考核他们，对完成任务者给予一定奖励。我们医院对医疗项目价格的测算，也是以成本核算为依据。财务科将每个科室上报的医疗项目，比照同类项目价格的同时，按照开展该项目的人员经费、设备折旧、固定资产成本、水电材料的消耗以及其他各种损耗等测算出自己的价格，并上报主管部门备案。对新项目、新服务的开展，也按此类方法做到科学决策。总之，成本核算、成本控制的应用，对我院的管理水平的提高，起到了不可估量的推动作用。

　　三、成本核算、成本控制的重点、难点
　　医院和软件公司联合推出了医院成本核算软件以来，已经在杭州市的各个省级医院反复试验、反复论证。证明确实科学、可行、及时。但是，软件要求制订统一的内部供应价格和维修工时与材料的消耗，我们无法做到统一。为此，成本核算小组在参观考察了在杭州的省级医院的中心供应室及维修部后，面对复杂的内部消耗和维修情况，只能按照社会平均水平给予统一规定。再者，笔者认为，医院成本核算的基础工作也是医院成本核算、成本控制的一大重点。因为，基础工作直接影响到成本核算的开展，比如每个成本中心的水电气表的装配、成本核算相关人员的素质、库房资产的清查进度、成本科室的配合程度等。再者，根据实际工作情况，笔者认为成本分析需深入展开，不但需分析账面上数字之间的关系，如科室成本分析、管理费用分析、成本上升或降低分析等。更应分析此类成本在同行业的水平。因为成本分析是医院领导作出科学决策的依据，也是查找医院自身问题的一个良好的途径。最后，必须保证医院网络系统的正常运行。因为，网络与成本管理有着千丝万缕的联系，网络系统不完善，成本管理需要的数字采集就会变得纷繁复杂，成本核算、成本控制、成本管理也就失去了它应有的意义。