手卫生促进项目管理实践
LIRI是由多种炎性介质和效应细胞共同参与的一种呈级联放大的瀑布样炎症损伤，检测炎性指标PAF、TNF-a的变化可以很好的表示LIRI后肺组织因炎症所致的损害程度。PAF是具有广泛生物活性的脂类炎性介质，是迄今为止发现的最强的血小板聚集诱导剂，亦是内源性炎症过程启动与放大的重要调节递质，其通过与相应受体结合而参与LIRI的发生发展。TNF-a是LIRI过程中最早释放的细胞因子，对其他细胞因子起诱导和调节作用，通过多种途径引起肺损伤。TNF-a拮抗剂可有效中和TNF-a并阻断其生物学活性，抑制炎性细胞因子释放从而起到减轻LIRI的作用。由上可知，TNF-a、PAF是LIRI过程中具有关键作用的炎性因子，抑制其生成有助于缺血肺功能的恢复。本实验中作者采用大鼠肺缺血再灌注模型，发现IR组TNF-a、PAF含量在再灌注各时间点均较SO组明显升高(P<0.05)，PGE,组各时间点两者含量均低于IR组而显著高于SO组(P<0.05),说明PGE,能减少肺组织TNF-a、PAF含量达到肺组织的保护作用。
正常情况下，肺内氧化与抗氧化系统处于平衡状态，而机体缺血缺氧后可释放大量炎性细胞因子及氧自由基’肺组织中MDA含量和SOD活性可判定LIRI后肺的氧化和抗氧化能力及氧自由基对肺组织攻击的严重程度。实验中观察到：IR组大鼠肺组织MDA含量显著升高’SOD活性下降；而PGE1组MDA含量低于IR组，SOD活性高于IR组(P<0.05)。表明PGEi缺血前干预LIRI能增强机体对氧自由基的清除，具有抗脂质过氧化反应，从而减轻LIRI造成的肺组织损伤。肺水肿是LIRI的一个重要的病理改变，而D/W比值可反应肺组织充血水肿的程度，间接评价LIRI后肺损伤情况。本实验中观察到IR组在再灌注各时间点D/W比值随时间逐渐减低，而PGE,组D/W比值亦下降，但下降没有IR组显著。同时，光镜下亦观察到PGE,组肺泡腔及间质白细胞、红细胞浸润、渗出较IR组减轻。
脂质体前列腺素EJLipo-PGE,：)以脂质体微球作为药物载体，减少了药物毒副作用并增强临床疗效。Iipo-PGE,能选择性地活化中性粒细胞(PMN),从而增强PGE,对PMN的靶向抗炎作用，抑制肺内PMN聚集活化，减轻大鼠急性肺损伤。文献表明Lipo-PGEi属于抗炎因子，通过抑制TNF-a、PAF等炎性介质的产生及释放从而发挥肺组织保护作用。
综上所述，Lipo-PGE,预处理可以减轻缺血再灌注肺损伤，其保护作用机制可能与下调TNF-a、PAF的表达以及抑制PMN浸润和激活有关。
医院感染巳成为全球瞩目的公共问题，常导致医院医疗资源浪费，患者住院时间延长,经济负担加重，甚至可导致死亡。而手卫生是预防和控制医院感染最重要、最简单、最有效和最经济的方法。然而手卫生一直处于知易行难的困境，因此，促进手卫生的开展受到WHO和全球患者安全联盟以及我国卫生行政部门的高度重视。
国内广州中山大学附属第三医院血液肿瘤科，于2004-2007年对员工进行手卫生依从性的情况以及医院感染率、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染(MRSA)发生率的观察研究显示：通过提高医护人员手卫生依从性，手卫生行为的依从率由34.58%显著增至74.52%;医院感染率由12.85%下降到9.81%;MRSA医院感染率由2.68%下降到1.12%[2]。因此，为了解促进医务人员手卫生依从性提高的管理干预实践效果，作者于2013~2015年对全院临床医务人员手卫生依从性进行了随机抽查，并采取了一系列措施进行管理干预，现将调查及干预结果报告如下。
1.资料与方法
1.1一般资料2013~2015年全院临床病区医护人员，全院病区每月随机观察临床医师、护士30个手卫生时机（医师、护士各15个)，管理干预前、后分别随机观察4个月。
1.2研究方法采用依从性公式（即本次观察的手卫生依从率)%=观察记录医务人员执行手卫生的情况（次数作分子)/至少观察记录15个手卫生机会（分母)。总手卫生依从率％=进行手卫生次数之和/观察5个手卫生时机总数。从被观察者进人病房至其完成每一个洗手或快速手消毒的机会；最多在同一个部门连续观察3d,采用盲法观察，不向医务人员提供与其手卫生消毒行为相关的反馈信息。每月由各个病区受过专门培训的手卫生观察员，对医务人员在医疗操作中的手卫生情况，按照统一设计的《医务人员手卫生依从性观察表》进行观察并记录。
1.3管理干预应用多元化方式对手卫生进行管理干预，包括：①通过研究获得手卫生在医院的经济支出与产出效应(经济效益与社会效益)。②改变培训方式与方法：采用经常性、多形式、不同对象采取不同深度的培训内容和培训频率。
③改善洗手设施:洗手与手消毒的设施，包括洗手池、水龙头、流动水、清洁剂、干手用品、手消毒剂等配置。2013年起逐步对本院洗手设施进行改造，配备手巾纸、洗手液、手快速消毒剂；重点科室使用非接触式水龙头、电子监测洗手池。
④采用科学有效的方法评价手卫生依从性提高的程度：应用直接或间接方法评价；使用手持式SystemSUREPlusATP荧光检测仪，对手消毒的效果进行现场快速监测。⑤设立手卫生督导员，配戴手卫生徽章，树立榜样，并评选手卫生标兵。⑥改变医院管理者、医务人员的手卫生意识，普及手卫生的知识，在诊室和病区等场所中张贴手卫生宣画及六步洗手法演示图，改善手卫生不良习惯，并引导患者、陪护、家属等全民参与的意识。2013年执行内部监督反馈制度；2014年引人患者满意度调查的外部监督；现场观察各年度医务人员手卫生执行率，比较分析各年度期间医务人员手卫生依从性和医院感染发生率的差异。
1.4统计学方法采用SPSS17.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计数资料以率(％)表示，采用；^检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2.结果
2.1手卫生依从率2013~2015年医师、护士分别观察了360个手卫生时机，合计观察了约1080人次。每年手卫生管理干预前、后全院病区医护人员分别观察手卫生时机30x4=120个，3年医护人员手卫生时机共达120x2x3=720个，而实际实施手卫生的次数，从干预前2013年最低4次/60个手卫生时机，增加到2015年最高的50次/60个手卫生时机，实施手卫生的次数比例即为手卫生依从率，2013-2015年通过提高医务人员手卫生依从性，手卫生行为的依从率由11.7%显著增至73.3%,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。
2.2医院感染发病率2013~2015年医院感染发病率呈现逐年下降趋势，从2013年的医院感染发病率5.3%降为2014年的3.7%，2015年医院感染发病率仅为2.5%。
2.3医务人员手卫生依从率干预效果随着一系列干预措施的实施与监督推进，医务人员手卫生依从率由调查起始的11.7%升高到73.3%,呈逐年升高趋势，而医院感染发病率呈逐年下降趋势。医务人员手卫生依从率干预效果。
3.讨论
3.1依从性分析根据加拿大感染控制网站统计标准⑴，将手卫生依从性分为4等，依从性為75.00%为优秀,50.00%~74.00%为中等以上，25.00%~49.00%为中等以下，<25.00%为很差。2013~2015年本院医护人员的手卫生依从性从11.7%上升到73.3%，处于中等以上水平。结合上述研究结果，说明通过改善手卫生设施、形式多样的反复培训、强化内外监督以及奖惩结合的管理，提高医务人员手卫生依从率合理，可有效降低约30%的医院感染率，节省医院卫生资源，减少患者负担，从而避免医疗纠纷的发生。
3.2效益分析国内的一项研究表明，对比于2007年的研究结果，由于手卫生依从性的提高，使速干手消毒剂的使用量显著增加(40L)，成本增加了2880元；然而，2008年较2007年导管相关性感染率明显下降，医院感染也降低了15例。如果按照每例医院感染患者平均增加医疗费用40000元计算，则2008年比2007年可以节约成本约60万元[4]。鉴于本院近年来的发展，每年的出院患者人数变化较大，无法单纯使用医院感染例数的降低来推算节约了多少成本，但是达到了促进医务人员手卫生依从性提高的管理干预，从而使医院感染率降低的实践效果研究目的。
综上所述，本研究通过加强医务人员手卫生管理，提高了手卫生依从性，有效地降低了医院感染率，确保医疗质量、保障患者和医务人员的安全。
（郭淑梅)福建医科大学附属第一医院闽南分院医管部362800
(林雯、王美容、向玲、赵淑好、林霄、吴凡）医院感染管理及疾控处