从新的医院评审标准看现代护理质量管理理念

　　医院分级管理与评审工作，是在总结我国几十年医院管理经验，借鉴国外标准化管理和医院评审的做法，以新的管理科学理论为指导，对医院服务质量和总体管理水平实施同行院外评价的制度111。中华医院管理学会受卫生部委托将承担第二周期的医院评审工作。在全国范围内即将再次启动医院评审之前，受北京市卫生局委托，制定了《北京地区医院评审标准>(以下称‘新的医院评审标准’）并于2003年末在北京市4家三级综合医院进行了评审试点。与第一周期的医院评审标准相比，新的医院评审标准无论在评审宗旨、指导思想、理念、标准内涵及评审方法上都发生了很大的变化。在新的医疗形势下，它更加重视的是医院在医疗质量和医疗安全方面的管理和改进，并强调在医院质量管理中实施全过程质量管理和持续质量改进12。就护理管理而言，新的医院评审标准带给了我们新的护理质量管理理念，即全过程质量管理原则、持续质量改进原则，以及护理质量零缺陷观点。下面结合新的医院评审标准，从3个方面分别加以阐述。

　　1全过程质量管理原则

　　质量管理理论指出：质量是由三级结构组成，即要素质量、环节质量、终末质量。那么质量管理也应该包括要素质量管理、环节质量管理和终末质量管理3个方面。但在实际护理质量管理工作中，管理者常常有一个误区，只重视结果(终末质量）而忽略了过程（要素及环节质量）也就是存在着‘质量冰山现象”——终末质量只是冰山之顶，而形成质量的各种因素(要素质量、环节质量）深埋在水下13|。质量管理的三级结构告诉我们：质量管理不仅要重视终末质量，更要重视要素质量和环节质量，即实施全过程质量管理。在本次医院评审中，护理全过程质量管理主要体现在以下几个方面。

　　1.要素质量管理

　　护理质量的要素质量管理包括以下几个方面内容

   1.1.1护理人员：包括护理人员的数量及质量。数量:新的医院评审标准要求，护理人员的配置应能满足临床护理工作需求，护士与床位比病房应达到0.4:1，监护室应达到2~3:

   1.1.2质量：新的医院评审标准对护理人员质量要求主要包括3个方面：①医院按照《护士管理办法>>规定，执行护理人员执业资格准入管理，未经护士执业注册者不得从事护士工作。此标准为核心标准，即必须全面达到此标准要求，否则评审程序将自动中止。②护理人员结构与梯队合理:护理人员占医院卫生技术人员50%，且护理人员中具备大专及以上学历者占40③护理人员应参加定期的业务培训和考核。医院评审标准对护理人员的数量和质量要求，体现了对要素质量的重视，因为护理人员的数量和质量是保证医疗质量与医疗安全的重要因素。全，如呼叫系统等。

　　1.1.3仪器、设备、药品、物资：要求仪器设备有维护检查制度，并时刻处于工作状态；药品全、无过期；物资齐备、充足等。

　　1.1.4规章制度：是要素质量管理的关键环节。医院评审标准要求‘医院各部门应建立徤全质量管理与改进的相关制度在质量管理工作中，只有徤全并不断完善各项规章制度，才能使医护人员在从事日常各项医疗护理活动中做到有章可循，才能使医疗质量与安全得以保证。这里的“规章制度”是广义的规章制度，它们是护理人员从事临床护理活动的准则和标准，应该包括:①各级各类人员岗位职责;②各种工作的规章制度;③护理质量的考核评估标准;④各种疾病护理常规;⑤各项护理技术操作规程;⑥护理质量关键过程流程;⑦突发意外事件（如停电)处理预案等。

　　1.环节质量管理（又称过程质量管理）

　　每天的各项护理活动和护理人员的各种行为，形成实施过程质量。环节质量的管理，一方面有赖于要素质量的完善;另一方面有赖于护理管理者在日常各项护理活动中，加强对护理人员及和其所从事的工作的监督、检查和指导。护理管理者应树立风险管理意识，随时对所管辖的护理单位内对病人可能产生伤害的潜在危险因素进行识别、评估，并采取有效措施11.3终末质量管理

　　终末质量是病人对护理服务的最终评价，也是护理服务的最终结果。它包括病人对护理服务的满意率、一级护理合格率、褥疮发生率、差错发生率等，终末质量管理有赖于要素质量及环节质量管理的完善与控制，终末质量是要素质量通过环节质量转化的结果。

　　2 持续质量改进原则

　　持续质量改进是质量持续发展、提高，增强满足要求能力的循环活动167。医院评审标准要求“医疗机构应建立徤全质量管理与改进的相关制度，并完善制度的可追溯性，以及监督、评价、整改机制”1这一要求表明了质量管理从“质量控制、质量保证”向“质量改进及质量持续改进”的过渡，充分体现了持续质量改进的原则。

　　在实际质量管理中，应用PDCA循环是持续质量改进的基本方法。PDCA循环不是停留在一个水平上的简单重复，而是不断循环、不断提高、螺旋式上升的过程131。

　　以我院持续提高病人对护理工作满意度为例，说明PD~CA循环在持续护理质量改进工作中的应用：①计划阶段(P)首先通过满意度的调查，找出病人对护理工作不满意的主要因素(如病人对入院时护士介绍环境制度不满意）然后制定出改进方案(如建立“护士接待新病人流程②执行阶段(D):护理部下发“护士接待新病人流程’，并要求护士参照执行;③检查阶段(C)护理部、科护士长、护士长逐级检查流程落实情况;④处理阶段（A)通过再次满意度的调查，总结经验，找出此流程的优点及存在问题。对于调查中出现的新问题，转入下一个PDCA循环去解决。由此可见在应用PDCA循环进行持续护理质量改进的循环管理中，PDCA是一个循环而不是一个终结，它是一个不断发现问题、不断改进质量、不断提高质量的过程。

　　3 护理质量零缺陷观点

　　零缺陷(零缺点）是现代质量管理的最新观点，主要指质量控制时把质量问题降为零，不是百分之几，而是各项医疗工作百分之百的成功，病人百分之百的满意。这也是最高的质量标准1医疗护理服务对象的特殊性——人、徤康、生命，不允许医务人员发生差错、事故，这就要求医院所有职工树立第一次就把工作做好的思想。医疗、护理质量控制只有零缺陷才符合现代医疗质量控制要求。为实现这一目标，在实际护理管理工作中，我院护理部除建立徤全各项规章制度预防缺陷发生外，同时还建立了“护理缺陷反馈及整改报告制度'一旦发生护理缺陷，护理部立即向缺陷发生科室下发‘护理缺陷报告及整改通知单”，并限期进行整改后护理部复查，直至缺陷消灭。总之，在护理质量管理中，只有通过实施全过程质量管理和质量持续改进，才能最终达到护理质量零缺陷目标。

　　综上所述，新的医院评审标准，突出了医疗质量与医疗安全的管理和改进，强调了质量管理中实施全过程质量管理与质量改进。质量管理已不仅仅是一种方法，而成为一种竞争策略，成为医院发展最重要的因素。有人曾预言，21世纪是质量世纪，必将要发生一场质量革命1护理质量管理是护理管理的核心，是管理职能的最终表现形式。在实际工作中，护理管理者只有不断应用这些新的理念来完善护理质量管理工作，实施全过程质量管理和持续质量改进，才能最终实现护理质量零缺陷的目标。