题• 应用德国医疗透明质量管理制度与标准委员

　　手术室是外科手术和急危重症抢救治疗基地，也是集多个学科，多个专业的人员于同一平面工作的复杂场所[1]，手术室的运行质量直接影响医院运行效率。因此，对手术室进行科学化管理至关重要。传统手术室管理更注重制度、职责、流程的制订、执行，而对执行效果的评价、存在问题的原因分析和改进关注较少，对手术室运行质量关键数据的监测不够重视。我院是一所部属综合性教学医院，手术室现有工作人员243名，其中护士165名，助理护士15名，工人63名，设备技术人员2名（器材科编制），手术台69张，年手术量约4.6万台次，其中大、特手术占75%以上。主要承担眼科、口腔科、耳鼻喉科、妇产科、普通外科、神经外科、骨外科、胸外科、心脏大血管外科和器官移植手术。2011年开始引入德国医疗透明质量官理制度与标准委员会（KooperationfurTransparenzundQualitatimGesundheitswesen，KTQ)评审标准，于2012年12月通过了认证。在本次评审中，我院手术室根据该评审标准，突破现有管理模式，确定了关键质量监测因素，制订了日常统计表，修订了护士岗位描述（包括岗位级别、岗位职责、岗位考核和岗位培训）和相关制度、职责与流程，对手术室管理质量进行持续改进，取得了满意效果，现将实施情况汇报如下。

　　1 KTQ简介

　　KTQ由德国联邦健康保险公司、德国医学协会、德国医院协会、德国护理协会和德国医师协会联合成立[2]，是德国最高标准的医疗质量管理体系。其实质就是以PDCA循环的理念和方式规范医疗机构各个部门的组织和管理，实现“以患者为中心”的医疗机构全面质量管理（TQM)，保证医疗质量的持续改进。该标准包括6个目录（章）、25个子目录（节）和63条标准。核心内容包括以患者为导向、以员工为导向、安全、信息与沟通、领导力和质量管理6个目录。检查方法为现场查看、流程追踪、访谈、资料查阅和信息资料提取。

　　KTQ标准中质量管理的核心标准包括4个方面：质量管理体系、访谈、投诉管理和质量相关数据。当一项考核内容完整地进行了计划（P)、执行（D)、检查（C)、处理（A)4个步骤时，可得到最高评分。

　　1.1 质量管理体系

　　内容包括质量管理组织、网络及流程的设计和优化。对质量管理组织的要求是：全面形成质量管理理念，明确医院人力和财政资源的管理责任，形成最优的管理组织架构及人'理体系,并评价其效果、效率和目标达到程度，实施改进措施；对网络及流程的设计和优化的要求是：对关键流程（临床特有的核心和辅助流程）进行规划、界定和设计，使用衡量标准进行流程优化的计划（如指标），对流程的管理和职责进行跨部门的组织规划，在执行中发展连续的流程结构并进行员工整合，使用衡量标准或访谈对流程进行评估和检查，实施改进措施。

　　1.2 访谈

　　包括与患者、与外部机构、与员工之间的访谈。注意告知患者访谈结果，对内部员工、外部服务相关者及调查者保证访谈透明度，并进行充分的内外部沟通，将结果应用到质量管理的目标设定和改进中，评价访谈响应比例，实施改进措施。

　　1.3 投诉管理

　　对接到的请求和投诉进行结构化的管理（如流程、时间安排），针对不同类型的投诉者制订不同的联系策略，结构化投诉管理的工具（如问卷审核、意见箱、网络工具），评价投诉数量及因投诉导致的改进措施数量，基于检查结果进行改进。

　　1.4质量相关数据

　　加强对其概念的认知，使用已存在的常规数据和部门的质量目标，注意确保数据的有效性和透明度，为进程的改进及结果质量进行编制和使用，将最佳服务数据用于质量管理及内部改进。

　　2 实施方法

　　2.1 调整手术室质量管理组织

　　根据KTg标准，手术室完善了三级质量管理体系，即总护士长一护士长一质量管理组成员。成立了1个教学管理组和5个质量督导小组，即安全管理、感染控制、行为规范、优质护理服务、文件书写组。小组成员由具备8年以上手术室工作经验、本科及以上学历，并有一定能力和意愿的N3级及以上资历的护士组成，同时修订了专项质量标准及实施细则、督导人员的岗位职责、相应培训和绩效考核与薪酬挂钩的标准。每个月召开质量总结会，对存在问题进行数据统计，原因分析，制订改进措施，确定下一轮督导、追踪的重点内容。

　　2.2 建立请求和投诉小组

　　根据KTq要求，科室成立请求和投诉处理小组，确定组织架构，明确工作宗旨、职责、培训与考核指标。自设、修订手术患者、手术患者家属、手术医生及员工满意度调查表，定期调查、分析、反馈，以不断改进。制订护士投诉流程和投诉事件的规范表格，并将整个事件处理过程和结果存档。建立护士意愿本（含专业培训、专科轮转、排班和休假），护士根据自己的需求，表达意愿，护士长在排班时尽可能满足其需求，并对护士意愿满足情况进行统计和分析。

　　2.3 实施岗位管理，改进培训模式

　　KTQ非常重视员工的资质和在职教育、员工应该得到的行遇(如培训'晋级等机会、与关怀等。我们根据KTQ要求.结合我国优质护理服务的内涵，我院手术分级制度，对手术室护士岗位进行梳理，进行岗位管理。

　　2.3.1制订岗位竞聘流程

　　具体流程如下：制订并公示岗位描述（资质、职责、培训、考核与绩效报名—理论考试—述职—综合评分公示—岗位确认。再次修订手术室护士分层培训计划、内容、考核标准，对N1、N2级护士制订了规范化培训手册，制订护士准入、专科轮转、晋级综合评估表，促进护士不断学习专业知识与技能，为护士提供专业方向。

　　2.3.2 制订手术室标准化作业指南

　　指南涵盖6部分内容：常用电话、职业防护知识、常用应急预案、常规工作流程、常用设备操作流程、专科医生喜好卡及专科手术配合常规。按不同手术专科装订，固定置于相应专科手术间，旨在引导护士统一标准、高效、高质量工作。同时，在工作场所张贴图解式的各种职业防护方法与流程、职业暴露处理流程，以及双层手套的使用方法及作用；批量购进防护用品(如铅衣、铅裙、铅围脖、眼罩、防护衣、防护口罩等），预防职业伤害，体现人文关怀。

　　2.4 优化流程

　　2.4.1 手术用物准备、供应流程的优化

　　传统工作流程中，由巡回护士负责各自手术间用物的准备，但存在下述问题：因需要保证自己负责的手术间用物充足，很难从全局考虑，可能使器械、敷料、特殊用物供应不均衡；手术中如需要添加额外物品，护士不得不离开手术间，对于能力不足者这种现象更为常见。因此，我们成立了手术用物供应团队，制订并不断完善了相应的管理制度、工作职责、工作流程、培训与考核标准。手术用物供应团队由1名主管护师担任组长，组员为助理护士。该团队根据手术安排，负责全面协调、安排和派送所有器械、敷料、特殊耗材、术中血液，巡回护士可以专心负责手术配合、患者安全管理和相关协调工作（如连台手术时间、患者准备、病历资料等

　　2.4.2 连台手术工作流程的优化

　　原先连台手术工作流程为：巡回护士通知工作人员接连台手术患者进手术间—麻醉、手术—术毕送至麻醉复苏室—接下一台手术患者—患者清醒后回病房。为了加快手术周转，我们设置了手术患者术前等待间、麻醉诱导间，制订并不断完善等待间护士及麻醉诱导间工作人员岗位职责、工作细则、工作流程、培训与考核标准。根据手术患者术前常问问题，制作并不断修订健康教育手册和MP3宣教音频，供患者在术前等待间和麻醉诱导间使用。优化后的流程为：上一台手术结束前，等待间负责护士安排接下一台手术患者—等待间等待—麻醉诱导间麻醉—手术间手术—麻醉复苏室—清醒后回病房。

　　2.4.3 手术调度和分流调控流程的优化

　　实施无障碍手术安排管理，平诊手术实行24h满负荷弹性工作制，合理安排急诊手术，做到手术间不停手术。手术安排的合理性是由对手术时间的预测来决定的，预测准确程度高，将使各手术间在正常工作时间内紧张运转，既无闲置造成的低效，又无过多手术超时导致的人员加班。因此，将传统的护士长独立调配方式改为由经验丰富的等待间护士与护士长、巡回护士高效沟通下的调度与调配，由等待间护士统一调度协调接送手术患者，避免了因多路径管理和沟通不足而引起的延迟，提高了手术室的手术通过效率。同时修订平诊手术、急诊手术安排及工作流程，统一调度原则：优先急诊，其次本专科，手术时间长的手术优先接台，并在实践中不断完善。

　　2.4.4 手术器械和高值耗材管理流程的优化

　　引入条码信息技术[3]，优化复用性手术器械、外来手术器械和高值耗材的管理流程，全面实施全程、透明、安全、无缝隙的追溯管理。花费1年半的时间，与医院信息科、计算机中心、软件公司人员、器材科、手术室专科组长沟通，完成各类、各包器械实物图片制作和追溯软件的开发与应用，并将自动预警机制、图片和手术用物清点核对流程融入软件系统，以防不良事件的发生。同时将器材科库房迁移至手术室旁，库房管理人员负责高值耗材的储备、使用与追溯。

　　2.4.5手术患者术后送回病房流程的优化

　　建立患者术后送回病房流程，以图片形式张贴在墙上，细化送回前的病情评估内容和与病房沟通的内容，强调麻醉苏醒室人员或手术室护士与病房护士沟通的重要性，提醒病房护士做好迎接术后患者的准备，以保障患者安全。

　　2.5 手术室运行数据监测和关键指标评价

　　根据KTq要求，通过品管圈的实施，确立手术室运行质量监测关键指标，包括首台手术准时开台率、急诊手术率、手术取消率、压疮发生率、非正常二次手术率、连台间隔时间等。在此基础上，设置简易的日统计表，每月进行汇总、统计与分析，并上报手术相关的职能部门。同时，每月对关键指标进行统计、分析，从患者、医生、护理人员自身三方面进行立体化的满意度调查并进行分析，根据分析结果，对管理模式和流程进行改进和调整。

　　3 效果

　　通过对KTQ标准的学习、理解与实施，手术室管理质量明显提高。例如，通过等待间工作人员提前查对，针对发现的问题及时补救，减少了因各种原因引起的手术开始延迟发生率，连台手术患者间隔时间明显缩短，从原来的50.36min降至29.09min;通过流程优化和投诉管理，员工满意度由83.2%提高至91.4%，患者对手术室工作满意度由94.7%提高至98.9%，手术医生对手术室工作满意度由92.1%上升至95.9%，首台手术准时开台率由66%提升至78%。急诊手术率、手术取消率、压疮发生率、非正常二次手术率因受较多客观因素的影响，统计数据难以比较。在实际检查中，KTq专家并不一味要求所有数据通过控制后达到理想的上升或下降，而是特别关注原因分析或改进的措施是否正确。

　　4 讨论

　　4.1 手术室参与KTQ认证评审的意义

　　医院评审是对医院质量管理的外部监督和评价，是以外国家医疗机构认证系统、等级医院评审和第三方评价系统及国际标准引入等方式的发展和改革。医院评审的持续性充分反映了国家对全民健康的重视，对人民的关怀，同时通过对评审标准的不断修订，使其越来越具有可操作性，更加贴近临床、贴近患者。手术室是医院资源最密集的关键部门，其涉及科室众多、人员复杂、工作随机性强、收入和支出巨大，使手术室的科学化管理尤为重要。KTQ着重强调医院内部管理的科学性、标准化、规范化。突出“以患者为中心”，强调应用质量管理的基本工具——PDCA循环[5]，并将其作为质量管理运行的基本框架；强调患者的安全与质量的持续改进，主要评审形式相似，同时重视信息化建设对医院各部门管理的促进作用。这些均是适应国际化发展潮流的，也具有更高的科学性，有利于手术室的质量管理与国际接轨。

　　4.2 KTQ评审标准对手术室质量管理的作用

　　KTQ标准的设置强调医疗机构在日常运营过程中的流程设计和完善[6]，允许医疗机构根据各自特点围绕评价要素指标，按照基本框架开展工作，但在现场查看时，特别关注符合国际专业学术协会组织指南和标准的临床实际工作规范，如针对关注对象的特点，建立专门的标准操作程序[7]，内容不仅包括操作流程、管理制度、维护保养措施，还包括常见故障排除与应急预案。

　　KTQ关注质量改进的持续性。我们以KTq标准为依据，以PDCA循环法为框架，对质量管理环节和影响手术室高效运转的关键因素进行梳理，调整人员结构、制订和完善各项制度、岗位职责、工作流程，以及相应培训计划与质量、考核标准。通过流程优化，减少了手术用物的储备量，加快了手术用物的周转频率；大大减少或消除了巡回护士不在岗问题，在保障患者安全的同时，提高了手术室运行质量。通过立体化的需求与投诉管理机制，为患者提供便利的反馈通道，有效地解决患者的不满意或不舒适，提高医疗服务质量；搜集麻醉医生和手术医生的意见和建议，作为工作改进的依据之一，提高其满意度。鼓励基层员工积极反馈执行过程中的问题，各小组长和护士长也主动发现问题，集中讨论后寻找对策，及时优化制度和流程。通过这些措施，有效地提高了首台手术准时开台率，减少了连台间隔时间，提高手术效率的同时，减少了差错事故发生率，提高了患者满意度。

　　KTQ关注对员工的关怀，如带薪休假、健康保障、职业防护、心理咨询、合法权益的维护、员工分层培训、资质与职业满意度等。通过人员资质评估和公平、透明的绩效考核制度，进行合理的岗位配置和薪酬分配，将合适的人才用在合适的位置，充分发挥员工能力的同时，激发员工不断完善自我、追求进步的热情。有研究者[8]认为，员工工作满意度与其工作行为呈正相关，员工满意度高时，可能会有积极的工作态度。因此，及时了解员工自身需求，把握少数员工的不良心理变化，给予满足和调解，可有效提高员工的工作满意度，降低离职率。

　　总之，手术患者是手术室的主要服务人群，手术效果是否良好是评判医疗行为的关键指标，手术室整体水平的高低直接关系着最终结果的好坏。实施KTQ质量标准，可以显著提高手术室的运作效率、增强手术室医疗安全性、提高患者和医护人员满意度，从而全面提升手术室的管理质量，是促使手术室质量管理更具科学性、规范化的有效途径。