德国医院质量管理的新思维

　　1.德国医院貭量管理保证体系

　　质量管理是德国医院管理最重要的组成部分之一，因为在德国，医院的质量管理是由政府与法律来推动和保障的。在德国，医院补偿机制主要采用双重补偿的方法，即医院投人成本和运营成本各有其补偿来源。医院的投入成本来源于州政府财政，凡是列人州政府医院发展规划中的医院，不论是公立医院还是私立医院，均有资格接受财政补助。医院的运营成本则由疾病基金会负责补偿。给予医院财政补偿的政府和疾病基金会均要求医院采取管理措施来保证医疗服务质量，同时德国的法律也要求医院建立质量保证体系，并参与外部的质量认证项目，如ISO、KTQ,JCI等，如果医院不合作或达不到要求的话，医院的财政补偿就会减少与医院签订合同的医疗保险公司会定期派专员到医院检查病历。专员依据相关的标准，如DRGs(疾病相关诊断组）守则，核查病历中的诊断和治疗过程记录，如检查项目、治疗方法、住院日等是否符合要求，如果不符合要求，保险公司会减少医疗费用的支付比例。一般情况下，医院的质量管理人员会对所有病历先进行内部自查和反馈，不断完善临床诊疗常规（临床路径），以控制医疗质量，确保通过保险公司专员的审核。

　　德国医院根据其规模的大小，设立行政院长、医疗院长院管理培训，医疗院长通常由资深医生担任，护理院长由经过护理专业培训或有临床护理工作经历的护士担任，并且都要求经过强化的医院管理培训。同时，医院管理培训经历也是各科室负责人的任职必要条件。行政院长为医院的最高领导者，与医疗院长和护理院长组成医院的领导决策层。

　　德国医院于1999年开始试行全面质量管理模式。医院在内部设立质量管理专员，并成立质量管理委员会，每年还主动邀请外部的质量管理部门来评估医院的质量管理工作绩效。全面质量管理的基本工作方法是PDCA循环工作法。医院通过不断修改制定更高的工作标准和更好的管理流程，使医院的管理质量处在持续的改进中。

　　政府推动、法律保障、质量评审认证机构、医疗保险公司等社会监督体系\专业的领导决策层和科室管理人、专职的质量管理专员、质量管理委员会，这些构成了德国医院的质量管理保证体系。

　　2.德国医院质量管理新思维

　　2.1平衡计分卡

　　平衡计分卡（TheBalancedScorecard,BSC)最初是一种绩效管理的工具，它将企业战略目标逐层分解转化为各种具体的相互平衡的绩效考核指标体系，并对这些指标的实现状况进行不同时段的考核，从而为企业战略目标的完成建立起可靠的执行基础。随着管理思维的改变和信息技术的发展，BSC已不再仅仅是企业的绩效管理工具，很多政府机构和公共卫生组织也开始应用BSC来进行绩效管理、质量控制和战略管理。

　　信息化管理是医院提高管理质量和效率的有效方法之一。医院实现信息化管理之后，会伴随产生海量的数据，但并不是所有的数据都对医院的管理质量有着重要的影响。管理者没有精力，也不需要去关注所有的数据。如何在海量数据中找到与医院目标的实现和管理质量的提高有重大关联的数据信息，这是医院管理者们关心的问题。在德国汉堡的国防医院，质量控制部门就是采用BSC的方法来解决这个问题的。

　　根据每一年医院的目标和战略，医院的领导决策层和管理层会在一起进行讨论，选取关键数据指标纳入到BSC报表中，并制定相应的数据评价标准进行全年监控。关键数据指标主要包括4个方面：管理运行、财务情况、患者情况和人力资源。最近医院也在考虑纳人持续改进项目的数据指标。

　　在BSC报表中，每一项关键数据指标都有红、黄、绿3个数据标准区间。当实际数据落人红色区间，数据项单元格显示红色，表示出现问题，需要针对该指标进行调查，查找原因，制定改进方案，并迅速执行以解决问题；黄色表示一般情况，待观察；绿色表示运行良好。加人有颜色区分的标准，使BSC报表看起来一目了然，这样管理者易于掌握实际情况并发现问题。这比单纯的数据查看和比较更有助于管理，而且这些关键数据指标都是与当年医院的目标和战略密切相关的，因此对于关键数据指标的监控，实际上是对医院目标和战略的监控，使医院保持向目标前进，并能及时发现并解决问题。

　　在汉堡国防医院，BSC报表每月生成一次。负责运营控制和医疗控制的两位副主管分别收集相关的各部门的具体数据，结合其他部门数据，如财务部上报的数据，汇总成全院的BSC数据报表。BSC报表是有层级的，从各个部门的关键数据，到医院整体的BSC报表，使大家保持队形，朝同一个方向前进。当数据项红色示警，发现问题时，质量控制部门的负责人会到出现问题的部门去调查实际情况和问题出现的原因，然后与部门负责人和相关的管理部门进行沟通，提出建议和解决方案。在解决问题的过程中，沟通是极其重要的，部门负责人的配合也很重要。在沟通不畅或负责人不配合的情况下，需要医院的最高决策人进行协调。

　　汉堡国防医院质量控制部门的负责人Busche先生建议，根据他的实践经验，BSC报表最好以百人为单位，中国的综合性大医院由于规模大，可以以部门为单位（如内科、外科等）来进行BSC管理，最终汇总成全院的BSC报表，部门与医院的关键数据指标应该相同，即目标一致。

　　BSC于2000年被引人我国医院管理中，对其研究主要集中在绩效评价和薪酬制度的设计等方面，成功的案例不多，没有充分发挥BSC在医院管理中的作用，但很多医院的管理者还在不断地对BSC进行理论研究以及实践和尝试。

　　2.2持续改进流程

　　持续改进流程（KontinuieriicherVerbesserungsprozess,KVP)是一个源于日本的管理概念，它所描述的是一个稳定持续改进的流程，机构内所有的部门和所有的员工都被包含在这个流程内。根据KVP的原理，通向成功的道路不是通过改革一蹴而就的，而是通过对生产流程不断的持续性改进和完善才能达到的。

　　德国的KVP管理中心在5个国防医院中均设有专门的KVP管理专员，来负责KVP项目的管理和推广。KVP项目依托于医院的内部网站，隶属于医院任何机构的个人或团队以及在后备培训期间的候补人员，均可参加KVP项目，提出KVP建议。提交KVP建议时不使用个人姓名，而是使用个人代码，只有KVP管理专员知道个人代码背后的个人或团队，这在一定程度上保证了后期审核的公平性。

　　(1) KVP的目标是：改进医院的工作效率和管理效率；改善现有资金和资源的投人和使用；减少医院内部和外部的薄弱环节；通过营造积极的气氛和共同进步的可能性，提高员工的满意度。

　　(2) KVP项目流程：个人或团队填写电子版或纸制的KVP表格；提交KVP建议给管理专员；管理专员初步判断是否属于KVP建议(KVP建议有严格的准人标准）；如果不属于KVP建议，专员会将建议驳回；如果属于KVP建议，专员会到对应的部门进行调查，综合部门负责人和专家组的意见，判断KVP建议是否可行；如果可行，专员将KVP建议上报，经KVP管理中心审核认证后，给提出建议的个人或团队颁发证书，并给予一定的物质或金钱奖励（最高奖励达25000欧元>;最后实施KVP建议。

　　(3) KVP建议的内容必须包括：现有的实际情况和存在的问题、清晰明确的问题解决方案、建议执行后的期望改进的结果。KVP建议还应该包括建立在节约资源基础上的可实行的提议，提议中最好包含相关的成本预算，以便于对KVP建议进行判断和评价。KVP项目的实现主要基于网络平台和全员的参与，员工可以在医院内部的网站上査看所有的KVP建议信息，以及KVP建议的采纳或驳回状态。

　　2.3 关键事件报告系统

　　关键事件报告系统（CriticalIncidentReportingSystem,CIRS)是一种用于提高病人安全度的系统工具，最初应用于工程领域，如飞行安全，2004年德国开始将该系统应用于医疗卫生领域。

　　尽管医学在不断地发展，先进的治疗技术和药品不断地被发明，我们仍然很难避免一些药物的副作用、组织管理和流程上的失误以及个人的疏忽和无知给患者安全带来的威胁。然而惩罚事故责任人的方法并不能改善这种状况。更好的方式是抓住这些错误带来的机会，从错误中学习，提高病人的安全度。

　　CIHS是将“近似错误”（未造成实际损害的失误或错误性操作）当成真正的错误来看待，在经过cms标准进行评分和分析后，明确“近似错误”的潜在危险性，提前预防，避免对患者造成真正的损害。CIRS要想发挥其功能和作用一方面需要医院的全体职工对CIRS背后的意义和目标有所了解，并且参与其中；另一方面要求一个不同寻常的文化环境。如果在医院里，犯错误通常被认为是个人的失败和耻辱，就不会有人愿意谈论错误。CIRS的文化是完全不同的，它不是追究“谁”造成了错误，而是追究“什么”造成了错误。

　　CIRS的理论基础是瑞士奶酪原理。根据奶酪原理，每一片奶酪都代表一个防止损伤的安全屏障，奶酪上的空洞代表每一个操作环节可能产生的失误或技术上存在的缺陷。系统的安全屏障是由许多片奶酪叠加而成的，奶酪上的空洞纵横交错，防止损害事件的发生。但是当叠放在一起的若干片奶酪上的空洞形成完全串联的关系时，系统的安全屏障就会被完全渗透，表明安全事故或质量事故必将发生。

　　汉堡国防医院的CIRS系统将“关键事件”分为10个不同的等级，从轻度失误，未造成任何不良后果，到重度失误，不可避免的造成损害。医院的每一个员工都可以通过网络上的CIRS,匿名上报“关键事件”。专家组会根据cms评分标准对每一个“关键事件”进行评估和分析，并且在医院内部网站公布“关键事件”的相关信息，供全体员工学习。通过CIRS上报“关键事件”没有任何奖励，也没有任何惩罚，由于是匿名上报，员工更愿意参与其中。

　　2.4 PDCA质量改进环

　　PDCA(Plan-Do-Check-Act),即计划一执行一检查评估_实施改进。PDCA质量改进环是一个产品和服务的质量以及工作流程不断改进的循环，贯穿着持续改进的理念，也是全面质量管理的基本方法。与KVP不同的是，KVP只是一个具体的质量管理项目，而PDCA已经成为一项基本准则，融人到医院的每一项管理行为当中。

　　德国医院的管理者在做一件事或一个项目时，基本都是按照PDCA的模式来进行的：P，事先一定要做一份细致的计划，要明确做事的目的（为什么要做）和目标（究竟要实现什么）；D,在执行时，进行严格的时间管理和标准化管理，明确每一个时间段内要完成哪些任务，以及如何完成这些任务；C,针对目标，要有可测量的关键业绩指标或行为指标，要确保任务或项目的成果是可评估的，通过对关键指标的测量，管理者可以知道任务或项目的完成情况和效果；A,根据评估结果，发现问题和不足，找出解决方案，持续改进。

　　德国医疗透明管理制度与标准委员会（CooperationforTransparencyandQualityinHealthcare,KTQ)是德国目前最权威的医院评审机构。KTQ的认证标准就是以病人为中心，以PDCA改进环为基本模式设置的。我国在医院评审中也引人了PDCA改进环的理念。2011年，当时卫生部发布的《三级综合医院评审标准（2011版）》转向医院内涵建设的评价，在评审思路方面强调PDCA循环和安全质量的持续改进。在随后发布的《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版)》中，更是几乎每一个章节都灌输了持续改进的理念。

　　以上谈到的BSC、KVP、CIRS和PDCA质量改进环等德国医院的管理项目方法，都是建立在医院信息化建设的基础上的。信息化建设助力新医改，因为信息化建设可以给医院管理者提供非常好的管理工具和平台，使得医院具备良好的优势条件来改进管理水平，提高服务效率，保障医疗质量与安全。只有在医院信息化建设的基础上来实践各种管理的新思维，才能真正地实现管理质量的持续改进。

　　路振宇  郭传骥  郭启勇  中国医科大学附属盛京医院辽宁沈阳110004