建立科学合理机制 确保医保基金安全

摘　要：建立合理机制 确保基金安全

关键词：截至目前，中国大陆的基本医疗保障制度已覆盖超过12.5亿人口，成为世界上最大的医疗保障制度。医保部门如何更好地履行监管职能，关系到我国医保基金的安全，医疗保险事业的健康发展。使得医保部门的监管越来越具挑战性，这一形势的发展，正在困扰医疗保险机构，无疑对社保经?
    实现全民病有所医，是深化医疗卫生体制改革的基本目标之一。随着医保覆盖范围的不断扩大和医疗消费总额不断增加，越来越需要完善的监管制度和监管机制来保证医疗费用的合理支出，对定点机构的管理模式，医保付费方式等各方面进行积极的探索。
  一、亮出家底，进行预算
    定点医疗（药）机构之所以要以各种方式从医保部门套取医保基金，是因为他们总以为医保部门有很多资金结余，卫生部门与医保部门互相猜忌，卫生部门认为医保部门钱没用完，医保部门认为医保资金都被卫生部门浪费掉了，导致定点医疗（药）机构总想方设法从医保部门多套取资金，医保部门则千方百计监管定点医疗（药）机构，双方处于矛盾的对立面。
    为了让定点医疗机构了解医保基本的收支情况，我认为有必要建立政府协调、多部门参与的医保基金预算管理机制。每年由医保部门根据年度参保职工和缴费基数，编制医保基金收支总预算，编制医保基金支出明细预算，让定点医疗机构知道医保部门每年有多少医保统筹基金可使用，有多少个人帐户资金可以支出，再多了没有了，让医疗机构知道底数，就不会想方设法多套取医保基金了。
  二、改革结算办法
    完善结算体制，改进结算模式，提高基金使用率。医疗费用结算办法是医疗保险制度一项重要内容。各种医保费用支付方式都会对定点医疗机构医疗行为产生一定影响。直接影响医保费用的支出和医疗服务质量，因而对医疗保险的平稳运行和发展有着至关重要的作用，由于定点医疗机构是医疗行为的直接操作者和医疗消费的提供者，也是医保基金的直接使用者，而定点医疗机构与医保经办机构在目标取向上又是不一致的，他们之间处于博弈关系。因此，医疗费用结算办法应该充分调动医疗机构参与医保管理的积极性，使医保经办机构与之定点医疗机构之间建立互相沟通的“合作博弈”关系。
  1、通过设定不同医疗待遇水平的方式引导参保职工合理就医，实现医疗资源的合理利用，进一步提高基金使用率，要从政策上拉大一级、二级、三级医院的医疗待遇享受水平，通过待遇杠杆引导方便患者合理就医，从根本上实现“小病到基层、大病到高级别医院”就医的理念，减少资金支出，从而实现开源节流。
  2、规范定点医疗机构的医疗行为，我们企业的做法一是：建立日常巡查制度，加强人证卡核对管理，对人证卡核对管理情况，按季度进行抽查，对查出的由于定点医疗机构未进行人证卡核对而造成医疗保险卡被冒用的，要按一定比例扣减医疗费用，对未按规定书写住院病历的扣减一定的医疗费用。二是实行医疗费用审核制度，医保经办机构按月抽取一定比例的参保病人门诊处方和住院病历、付费清单进行审核，对住院病人要做到医嘱，检查报告单付费清单，三者一致，才被视为合理支付。根据不符合规定的医疗费用计算出违规费用的比例，按当期门诊处方，住院医疗费用总额，用同比例折算出违规费用的总额不予支付。对分解住院挂床住院的人员也按不同比例进行折算后不予支付，加大医疗保险结算的奖罚制度。
  三、加强监管，防冒堵漏
  为了确保基金安全使用，加强内外双重防护，以及对资金流向的监管，通过内控和外防的双向措施严保基金安全。内控是指加强和规范本单位的业务经办工作，确保基金支付上有审批监督，下有审查、复核。外防是指结合定点医疗机构的特点和参保职工的消费心理，及时查处问题，并探寻产生的原因，规范医疗服务行为做好基金支付的堵漏关。我们采取的办法是1、调动社会各方面力量进行监督。通过报纸、监督意见箱、设定群众来信来访咨询台对各定点医院进行监督，防止不合理的医疗费用支出。
  2、成立专门业余队伍进行监督，我们在离退人员中组织一批，具有一定医疗专业知识人员，对集团公司所有疗机构和定点药店进行服务质量、收费价格，处方用药，检查单据等环节及执行医疗保险政策情况，进行定期不定期监督。社会保险处的同志对监管人员的稽核工作再开展稽核。
  3、调动定点医疗（药）机构同行进行互相监督。监督医疗服务质量，服务态度，执行医疗保险政策是否规范等各项内容，监督检查工作。
  4、建立健全医疗保险经办机构内部控制制度。要求从事医疗保险工作人员懂得基金的财务管理，又要熟悉医疗卫生管理，而且具有较强的思想素质，加强了对医疗保险基金安全监督的组织保障，为了进一步加强医疗保险基金管理，我们还出台《医疗保险基金管理办法》为医保基金的安全运行提供了制度保障。
    医疗保险管理是世界性难题，随着医疗保险制度的推进，参保面的不断扩大，参保人员不断增强。定点医疗机构和定点药店的数量不断增长。定点医疗（药）机构违规行为也随之不断增加，医保资金的安全越来越受到威胁，医保监管的任务越来越重，光靠医保经办机构的几个人监管已难以应付。因此，在今后的工作中，只有建立科学合理的结算和监管机制，调动定点医疗（药）机构参与医保管理的积极性，才能确保医保基金安全，所以医保制度的可持续发展，还必须和医疗卫生体制  流通体制改革同步进行，才能捍卫老百性的“救命钱”。