卫生公平问题财税政策选择

　　提要本文阐述卫生公平的含义及我国目前卫生公平现状，分析导致我国公共卫生不公平的原因，最终着眼于财税角度，思考解决我国卫生公平失衡问题的对策。

　　一、卫生公平含义及我国目前情况

　　卫生公平，就是公正、合理地分配各种可利用的卫生资源，使每个人都能有相同的机会从中受益，保障公民人人享有健康的权利，不因其社会经济状况的不同而产生不应有的差距。现代社会公平主要表现为：权利公平、机会公平、规则公平、效率公平、分配公平和社会保障公平，它们相互联系，互为一体，由此构成一个完整的社会公平体系。社会保障公平中的一个重要内容就是卫生公平，没有卫生公平，也就谈不上社会和谐。而我国目前的卫生公平状况不容乐观。新中国成立以后推行的“预防第一”的卫生战略，使城乡居民健康大为改善，被世界银行赞誉为“成功的卫生革命”。然而，随着改革的深入进行，旧有的医疗卫生供给的基本体系被废弃，城市经济改革削弱了国有企业社会福利提供者的角色；农村地方政府筹资困难，无力提供医疗服务，加深了不平等程度。

　　我国的卫生不公平主要存在于城乡之间。由于政府医疗卫生支出向城市倾斜，城市居民所享有的医疗卫生设施远远多于农民，导致城乡间的巨大差距。而且医疗不平等具有地域性，富裕省份的平均健康结果较好。政府的医疗卫生投入占GDP的比重，发达国家一般在5～7%，我国只有2%。目前，我国将政府医疗卫生支出的融资责任，下放到地方的基层县乡两级政府。由于县乡两级财政60%以上依靠上级政府的拨款，而教育和卫生支出又占两级财政支出的60%以上，在贫困地区甚至占到70%以上，因而地方基层政府的实际负担很大一部分落在老百姓的头上。农村和农民目前是最需要医保的地方和人群，这种情况的造成，是因为我们长期以来对农村公共卫生的忽视。所以我们要改变过去的医改思路，把医疗资源公平地分配到农村和农民那里。

　　二、我国公共卫生不公平的原因

　　目前，导致我国公共卫生不公平的原因，主要有以下几个方面：

　　一是城市、尤其是大中城市优先的制度安排。建国后，在国民卫生保健方面，我国建立了一套优先保障城市，尤其是大中城市居民健康的医疗保障体制，在城市建立起城镇职工的医疗保障制度，即公费医疗和劳保医疗。前者覆盖机关、事业单位工作人员及革命伤残军人和大学生，其经费来源于国家财政拨款；后者的对象主要是国有企业职工，部分集体企业参照执行，经费从企业提留的福利费中列支。而在农村地区则实行合作医疗制度，后来合作医疗制度也逐渐萎缩。农村合作医疗的保障能力与公费医疗和劳保医疗相比，显然是不可同日而语的。这种城市尤其是大中城市优先的卫生资源配置体制还造成了城乡卫生资源配置的严重失衡，从而导致城乡卫生不公平现象。

　　二是医疗保障体制的不公平。建国后，我国在医疗保障体制方面形成了公费医疗、劳保医疗、合作医疗等医疗保障方式，其中公费医疗和劳保医疗主要针对城镇职工，具有福利性。农村居民则享有合作医疗。合作医疗制度发源于20世纪六十年代中期，是一种农村居民自己出资、政府资助的自我保障方式，保障水平较低。即使如此，20世纪八十年代中期由于农村经济改革的深化，合作医疗受到冷落而迅速萎缩，由原来90%以上的覆盖率直线下降到10%以下。2003年1月卫生部、财政部、农业部联合下发了《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，要求从2003年起各省、自治区、直辖市采用先试点，后逐步推开的办法，到2010年实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度的目标，减轻农民因疾病带来的经济负担，提高农民健康水平。

　　三是政府投入严重不足。虽然近几年各级政府加大了对卫生的投入，绝对数有较大增长，但总投入仍然不足，占GDP的比重呈下降趋势。2003年全国卫生总费用为6623.3亿元，占GDP的比重为5.65%，低于世界卫生组织提出的“人人享有初级卫生保健”最低限度8%的标准，其中政府卫生支出仅占卫生总费用17.2%，与世界卫生组织公布的发展中国家70%相比，差距较大。

　　四是基层医疗卫生机构薄弱。乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）投资少、设备差、技术落后、服务功能单一，导致病人流向大医院，公共卫生服务在基层难以落实。

　　五是医疗费用上升使老百姓看病难。近几年来，科技进步加快，各种新设备、新材料、新技术等不断涌现，导致医疗成本不断上升，医疗费用上升。医疗机构的过度医疗，比如滥检查、开大处方、滥用高档药品和材料等，导致每人次门诊平均费用和住院每床日费用过快增长。同时，少数高收入人群医疗高消费，拉动和误导了社会医疗高消费，无病大检小病大治，追求就医条件和手段过度舒适，甚至形成攀比，成为一种社会普遍现象。

　　三、解决卫生公平失衡的财税政策

　　解决卫生公平问题，究竟是以政府为主导，还是以市场为主导，世界各国都曾产生过争论，进行过各种探索。目前，主要有三种形式：一是美国的市场主导型，二是朝鲜等国的政府包办型，三是多数国家采取的政府主导型。市场经济的特性决定了经济主体必然追求利益最大化，如果把医疗卫生机构完全推向市场，它必然把追求经济效益作为首要目标，人才、技术、设备向盈利项目转移，不赚钱的公共卫生和基本医疗被弱化，甚至取消。同时，医疗卫生服务的特殊性，信息的不对称性，决定了医疗消费主导权不可能掌握在病人手里。美国模式的结果是，人均年医疗费用为5000美元，而我国年人均GDP才1000美元，市场主导型显然不符合我国国情。而政府大包大揽的模式，必然导致财政负担过重，医疗资源过度消费和效率低下。因此，世界各国不约而同地选择了政府主导，来实现卫生公平，我国也是如此。所以，我们现在要解决我国的卫生公平失衡，积极有效的财税政策有非常重要的作用。

　　首先，财政方面，要加大政府对医疗卫生事业的投入。各级政府应真正把发展卫生事业纳入经济社会发展总体规划，从政策导向、财政投入、区域规划等方面采取切实措施，保证落实，使卫生事业的发展与经济社会的发展保持同步增长，与群众的需求和社会的需要保持同步增长。要加大政府对卫生事业的财政支持力度，逐步提高卫生支出在政府总预算和社会卫生支出中的比例。当前急需解决基本医疗概念模糊不清的问题，尽快确定基本医疗保障的具体范围，划清承担基本医疗服务的医疗机构，明确政府投资的项目和标准，使基本医疗保障法制化、规范化、制度化。政府财政支付方式应从投资医疗为主向投资公共卫生为主转变，由投资高层医疗卫生机构为主向投资基层医疗卫生机构为主转变，由“养人”向“养事”转变，由补贴机构向补贴项目转变，使政府投资向公共卫生倾斜，向城市社区卫生倾斜，向农村卫生和基层卫生机构倾斜，向贫困和弱势人群医疗卫生救助倾斜，实现卫生资源的合理配置，促进健康公平。

　　其次，税收方面，凡是卫生投入低于低限标准的，要实行政策外等额税费减免，以避免卫生投入政策软、税费征收政策硬的畸轻畸重现象出现。同时，为公共卫生事业提供合理的税收优惠，特别是农村的医疗卫生。还可以鼓励社会公众投资的税收政策，引导社会公众资本投资卫生等一系列税收政策，从而保证卫生公平，促进我国公共卫生事业的发展。作者：谈月娥，本文来自《中国卫生政策研究》杂志