对计划经济时期我国农村合作医疗制度性质和作

　　回顾我国农村合作医疗制度的发展历程，考察计划经济时期我国农村合作医疗制度的性质和作用，可以看出，计划经济时期我国农村依托生产大队、生产队和社员共同集资建立的具有合作性质的基层卫生组织，属于集体福利事业。依靠集体力量建立起来的公共卫生机构和低廉的医疗服务供给制度有效地克服了农村合作医疗这一集体福利事业的天然缺陷，曾取得耀眼的农村卫生工作成就。

　　引言

　　学界对于我国计划经济时期农村合作医疗制度性质的观点，主要有“集体医疗保障制度说”和“集体福利事业说”。姚力等认为农村合作医疗制度一般是生产大队、生产队和社员共同集资办医疗的集体医疗保障制度。“集体医疗保障制度说”揭示了传统农村合作医疗制度与医疗服务供给制度、公共卫生制度合三为一的特征。[1] [2]许三春等认为合作医疗是指人民公社社员依靠集体力量，在自愿互助的基础上建立起来的一种社会主义性质的医疗制度，是社员群众的集体福利事业。[3]“集体福利事业说”则把农村合作医疗与医疗保险区分开来。

　　笔者认为，计划经济时期我国农村依托生产大队、生产队和社员共同集资建立的具有合作性质的基层卫生组织，属于集体福利事业。

　　一、以集体福利事业方式建立农村合作医疗制度的必要性

　　新中国成立初期，传染病和地方病广泛流行，尤其是寄生虫病、血吸虫病、鼠疫、结核病、麻风病、天花等疾病，严重地威胁着广大农民的健康和生命安全。全国80%的地区有地方病，受威胁人群达4亿多。人口死亡率高达20‰，婴儿死亡率高达200‰，人均期望寿命不到35岁。广大农民迫切需要医疗卫生服务。

　　相对于农民的医疗卫生服务需要，当时的卫生资源却严重不足。1949年我国卫生专业技术人员只有50.5万人，卫生技术人员在人口中的密度仅为0.029%;医院2000所，病床80，000张，人均0.15张，其中农村地区仅有20，133张。广大农村地区医疗设备严重缺乏，药品供应奇缺。[4] 新中国在资金匮乏的情况下，选择优先发展重工业的战略，国家不得不采取以农补工的策略，通过农产品价格剪刀差来筹集工业发展资金，农民对医疗服务的支付能力被压缩到极限，进一步加剧了农村医疗服务的供需矛盾。

　　土地改革以后，面对疾病流行和农村医疗资源缺乏情况，如何保护农民仅存的健康资本?中国农民创造了依附于互助合作社的农村合作医疗制度。1950年前后，东北各省为了解决农村缺医少药的状况，提倡采用群众集资和合作的方法，建立基层卫生组织。农业合作社成立之后，由农业合作社建立“保健站”。保健站、合作医疗、赤脚医生是一条藤上结的三个瓜。一条藤是农业合作社，即农村集体经济。没有一条藤，长不出三个瓜。三个瓜实际是一回事，一个是机构，一个是人，一个是制度。[5]

　　因此观之，农村合作医疗是依托大队或公社这一农业经济组织而建立的农民集体福利事业，它与农民极低的收入水平和农业生产组织方式相适应。

　　二、“集体福利事业说”能更好地解释农村合作医疗制度的具体内容和发展历程

　　1953年山西高平县米山乡三家私人药铺和十个民间医生自愿组合，创办了高平县首个联合诊所。1955年5月1日，全国第一个农村医疗保健站——米山乡联合保健站正式成立。保健站资金来源渠道包括由农民交纳的“保健费”、从农业社提取的15%—20%的公益金、医疗业务收入(主要是药费)。每个农民每年缴纳5角钱保健费，其中从社员工分中代扣3角，集体另外补助2角。 [6]保健站的资金绝大部分来自农业合作社，政府财政没有任何投入，也表明保健站和合作医疗属于集体福利事业。

　　不同地区、不同大队或公社的经济状况不同，农民的出资额不同，医药费的报销范围、报销比例也因此不同;相对富裕大队的筹资标准高于贫穷大队，如有的大队每人每年缴纳1元，有的则是交1个鸡蛋，有的规定社员看病除交挂号费外，其它费用由合作医疗负担，有的规定社员只交药品费，免除检查费、出诊费、手术费等，有的规定转到外地的医药费用由公社医院承担。由于地区、公社或大队的经济实力不同，决定了农民的缴费数额和保障程度也不同，说明合作医疗属于集体福利事业。

　　很多地方农村合作医疗以保障日常性疾病为主，即所谓的保小不保大，且保医不保药，是一种保障程度很低的福利型合作医疗。 [7]其实，农民的疾病风险，主要来自急、危、重症等大病。大病发生的概率低，而一旦发生则医药费用巨大。要分散大病风险，需要跨越公社或大队这一集体组织的地理藩篱，建立足够大的风险池。要分散大病风险，还需要农民具有风险意识，信守保险合约。显然，这些在当时难以做到。集体组织有限的经济实力决定了合作医疗的保障内容。

　　从纵向看，公社、大队、自然村三级集体组织经济力量强弱不同，应对大病报销的能力也不同，决定了农村合作医疗的统筹层次。如为了解决队办合作医疗经济力量相对薄弱、难以承受大病报销的问题，1975—1981年，河北省深泽县普遍实行了社队联办和社办合作医疗制度。公社卫生院成立合作医疗总站，大病由总站报销，小病由大队卫生室报销。 [2]集体的规模，决定了集体办福利事业的能力。

　　计划经济时期，公社、大队、村集体经济力量薄弱，福利型合作医疗制度难以抵御村干部的特权和农民的道德风险，必然演绎“公地悲剧”现象。由于合作医疗属于集体福利事业，村干部在医疗服务时理所当然地享有特权，出现“群众交钱，干部吃药”和“农民吃草药，干部吃好药”现象;由于是几乎免费的服务提供方式，使有些农民小病大养，无病取药。许多地方合作医疗呈现春建秋散，或“一紧二松三垮台四重来”的局面。不同集体组织的合作医疗，运行效果不同。

　　计划经济不同时期集体经济的兴衰，很大程度上左右了农村合作医疗的发展水平。全国大队办合作医疗的比重，1958年为10%，1960年为32%，1962年上升到46%，1968年为26%，1977年为85%，1985年降到了5%，1989年进一步降至4.8%。大跃进和三年自然灾害，致使国民经济衰退，严重削弱了农村集体经济，许多农民面临生存危机，无力缴纳个人部分的费用，农村合作医疗遭受大面积挫折，滑入低谷。“文化大革命”时期，农村合作医疗制度迅速普及。在当时，是否搞合作医疗，不仅是关乎农民健康的问题，更是执行“毛主席革命路线”的问题。1979年农村实行家庭联产承包责任制，“三级所有，队为基础”的人民公社体制逐步瓦解，动摇了农村合作医疗制度赖以存在的经济基础和组织基础，农村合作医疗逐渐解体。

　　三、“集体福利事业说”能更好地解释农村合作医疗制度的解体和重建失败

　　人民公社、集体经济、计划经济体制是孕育农村合作医疗的制度环境。1978年，我国开始了农村经济体制改革，人民公社解体，同时伴随着财政体制改革，乡卫生院陆续下放到乡政府管理，进一步减少了农村医疗卫生资源投入。皮之不存，毛将焉附?随着集体经济被家庭经济取代，农村合作医疗纷纷解体。1985年，全国村(行政村)办合作医疗的比重仅为5%。90年代初期，全国仅存的合作医疗主要分布在经济发达的上海和苏南地区。农村合作医疗制度伴随着农村集体经济瓦解而解体的事实也证明农村合作医疗是集体举办的福利事业。

　　20世纪90年代，由于医疗费用快速上涨，农民陷入看病难、看病贵的困境。为此，党和政府试图重建农村合作医疗制度。1993年中共中央《关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》提出“发展和完善农村合作医疗制度”。1994年，国务院政策研究室、卫生部、农业部、世界卫生组织联合在全国7省14县开展“中国农村合作医疗制度改革”试点和调研工作。1997年中共中央、国务院《关于卫生改革与发展的决定》，要求“积极稳妥地发展和完善合作医疗制度”。但全国农村合作医疗覆盖率1996年为行政村的10%，1997年为23.57%，1998年为20%左右。尽管略有上升，但丝毫改变不了农村合作医疗重建失败的事实。

　　20世纪80年代以来，农民收入稳步增长。尽管集体经济解体，但集体的剩余索取权转移到农民个人手中。即使政府不出资，农村合作医疗筹资也没有很大困难。但为什么在政府的积极推动下，农村合作医疗制度重建依然以失败告终?说明农民对农村合作医疗制度的需求不足。公社时期，农民个人缴费是由生产队代扣代缴，个人缺乏加入或退出合作医疗的自由选择权，可见农村集体组织是否拥有分配权，是建立农村合作医疗制度的必要条件。这一方面说明农村合作医疗是一种集体福利事业，另一方面也表明这种集体福利事业存在效率问题。

　　四、“集体福利事业说”能更好地解释农村合作医疗制度的有限作用

　　计划经济时期，我国以较低的医疗卫生投入，取得了有目共睹的改善人民健康水平的效果。1980年我国婴儿死亡率降至34.7‰，人均期望寿命1982年升至67.9岁。许多学者将之归因于农村合作医疗制度。诚然，农村合作医疗作为一种费用分摊制度，有一定的促进人群健康的作用。但它毕竟是一种集体福利事业，有其内生性缺陷如特权和道德风险。故理论上，作为集体福利事业的农村合作医疗制度，其作用是有限的。除非寻找到更为关键的因素，笔者认为，那就是依靠集体力量建立起来的公共卫生制度和低廉的医疗服务供给制度。倘若医疗服务昂贵，农村合作医疗制度的分摊费用作用必然微乎其微。

　　赤脚医生(人员)、合作医疗(制度)、农村保健站(机构)一起，成功地解决了中国农村的缺医少药问题，被称为我国农村医疗卫生工作的“三大法宝”。其中赤脚医生和农村保健站属于医疗卫生服务供给制度，起着基础和核心作用。合作医疗属于医疗保障制度，其可持续性依赖于医疗卫生服务供给制度高效率运行。当时，在农业合作社的领导下，赤脚医生(人员)、合作医疗(制度)、农村保健站(机构)实行三位一体的管理体制，实现了医疗保障制度和医疗服务供给制度一体化，解决了医疗服务供方的过度医疗问题。保健站实行看病、制药、卖药三位一体的运行模式，坚持“三土”上马、“四自”创业。“三土”指土医、土药、土方，“四自”指自种药、自采药、自制药、自用药。医疗卫生机构积极、主动地寻求低成本的医疗资源和治疗方案，有效地降低了医疗卫生服务的成本。赤脚医生制度与农村集体组织和经济息息相关。赤脚医生的选拔方式是从大队、生产队挑选政治思想好、热心为群众服务的好苗子，经公社合作医疗管理委员会批准后进行培训。赤脚医生实行队来队去，亦农亦医。从赤脚医生的工作内容看，包括农村居民常见病的治疗和预防工作，如健康教育、卫生防疫、环境卫生、急救、公共卫生运动;从赤脚医生工作方式看，实行挂签报病、巡回医疗、医生分片负责管理;从报酬支付方式看，赤脚医生采用工分制而不是工资制的报酬支付方式，直接参加生产队的集体分配，与一般劳动力报酬相当。到1975年底，全国已有85%的生产大队实行了合作医疗，有赤脚医生1，559，214人，生产队的卫生员3，282，481人，接生员615，184人。[8] 赤脚医生制度进一步降低了医疗卫生服务成本。它落实了公共卫生工作，做到了因病施治，杜绝了过度医疗的行为。

　　为贯彻“预防为主”的方针，毛泽东提出在全国开展群众性爱国卫生运动，“除四害、讲卫生、消灭疾病”。农村公社、大队、生产队等各级集体组织，广泛动员群众，整治环境卫生，初步改变了农民不卫生的生产和生活行为，有效控制了部分传染病，降低了疾病发生率。农村公共卫生工作，成效斐然。可以说，计划经济时期，我国农村依靠集体力量建立起来的公共卫生机构和低廉的医疗服务供给制度有效地克服了农村合作医疗这一集体福利事业的天然缺陷，曾取得耀眼的农村卫生工作成就。

　　作者：李银才 来源：理论导刊 2013年12期