论人体器官捐献中人道救助机制的创新策略

　【作者简介】
　　杜换涛（1979-），汉族，河北保定人，现为清华大学法学院2010级博士生.

一、我国人体器官短缺问题突出
　　随着免疫抑制剂的发明和移植医学相关领域技术的不断进步，器官移植已成为治疗终末期器官衰竭疾病的最有效手段。[1]我国人体器官移植技术开始于20世纪60年代，与世界先进国家相比，起步比较晚。[2]但我国器官移植技术发展很快，目前已经接近国际先进水平，器官移植数量仅次于美国之后，位居世界第二位。与世界其他国家和地区相比，我国人体器官移植供需矛盾极其突出，器官短缺已经成为制约我国器官移植事业发展的主要问题。据统计，我国每年大约有三十万器官衰竭患者登记等待器官移植，而由于可供移植的人体器官来源匮乏，大约只有一万例患者可以完成器官移植手术，器官供需比约为1：30。大部分患者因等不到器官而死亡，或者身体健康状况继续恶化。出现这样的严峻局面，除了受传统观念束缚，以及宣传教育力度不足等原因之外，人体器官捐献激励机制的缺失也是重要原因。
　　二、实施人道救助的必要性
　　1、人道救助是我国政府的政策要求。《国务院关于促进红十字事业发展的意见》规定，支持红十字会依法开展遗体、人体器官捐献工作，探索在省级以上红十字会设立人体器官捐献救助基金，为捐受双方提供必要的人道救助。全国人体器官捐献首批试点城市之一的天津市，于2012年12月制定了《天津市人体器官捐献条例》，这是我国第一部专门针对器官捐献的地方性法规。该条例第23条规定，市红十字会可以设立人体器官捐献救助基金，按照本市有关规定用于救助经济困难的捐献者家庭。同样于2012年12月制定的《江西省遗体捐献条例》第20条也规定，省红十字会设立的遗体捐献救助基金，为捐献方提供必要的人道救助。
　　2、人道救助是人体器官捐献实践的要求。从目前已经实现人体器官捐献的九百多例案例来看，90%捐献者的家庭面临生活困难问题。有的捐献者亲属患有尿毒症、有的患有精神疾病、有的丧失行为能力、有的年龄大、有的需要继续上学等等。普遍存在的情况是，捐献者在生病治疗过程中，一般会产生巨大的医疗费用，对于很多家庭来说，这笔费用承担起来非常困难，甚至可能出现因病致贫、因病返贫的现象。例如，捐献者黄某在深圳意外身亡，黄某的父母决定捐献女儿的遗体和器官。黄某父母在抢救女儿的过程中，花费医药费八万余元，通过村民募捐和信用社贷款，付清了这笔医药费。黄某夫妇均为农民，依靠十亩土地获得收入来源，年收入约一万元。即使黄某夫妇不吃不喝，这笔医药费债务也需要八年才能还完，高额的债务使黄家面临生活困难。又例如，广西女孩何某完成器官捐献后，其父母背负着十几万元的高额医疗欠费。
　　3、人道救助是红十字会职责的内在要求。我国《红十字会法》第2条规定，中国红十字会是中华人民共和国统一的红十字组织，是从事人道主义工作的社会救助团体。红十字会从器官捐献的途径中，了解到有的困难家庭需要救助，给予器官捐献者家属一定的救助金，这是其履行法律职责的内在要求，是作为人道主义救助团体的本质体现。反之，如果红十字会不对困难家属进行救助，则是违背其宗旨的。
　　4、人道救助是社会公平的内在要求。在整个器官移植过程中，患者获得了生命礼物，生命得到延续或改善，医疗机构获得不菲的医疗费用。捐献者家属可能为治疗捐献者而支出了巨额医疗费，生活陷入困难甚至窘迫状态。若不对生活困难的捐献者家属进行救助，有违社会公平。
　　5、人道救助符合人民群众的观念。某医疗机构为了调查公众对器官捐献的知晓程度及其态度，曾于2011年进行了一次问卷调查，在医院门诊大厅、繁华商业区及四所专业性较强的高等院校随机选取受访者。该项问卷调查共获得2930份有效问卷，受访者年龄中位数为38.12岁，男性与女性的比例为1：1.2。调查结果显示，95.7%的受访者知道器官捐献，89.1%的受访者赞同遗体器官捐献，其中72.7%的受访者表示愿意将来捐献自己的器官。关于遗体器官捐献者家属是否应当得到适当补偿的问题，85.7%的受访者选择应该给予补偿，14.3%的受访者选择不应该给予补偿。被问及如果补偿，补偿款项如何应用时，45.7%的受访者认为应该直接给捐献者家属；46.2%的受访者认为应该用于捐献者的住院费用及丧葬费用；7%的受访者提出其他建议，如成立专门的器官移植基金，捐献给红十字会，或者征求捐献者家属的意愿去利用这些资金；还有部分受访者提出应当在精神上给予捐献者家属补偿，例如给予精神鼓励，或颁发相应荣誉。[3]通过分析该项调查问卷可以看出，85.7%的受访者赞同给予捐献者家属经济补偿，说明该项政策有广泛的群众基础，符合我国大多数公众的观念。一般来说，捐献者的医疗费用负担较重，补偿费无论是用于捐献者住院和丧葬费，还是将补偿款项给予捐献者家属，都能在一定程度上减轻捐献者家庭的经济负担。因此，给予捐献者家属一定的经济补偿在现阶段是必要的。
　　三、域外人道救助的经验
　　在人体器官捐献方面，有的国家和地区已经采取措施，对捐献者家属进行物质补助。1994年，宾夕法尼亚州设立了器官捐献意识信托基金（Organ Donation Awareness Trust Fund）。这一计划鼓励人们登记捐献器官的意愿，以及寻求对该基金的赞助。最初，基金的部分资金用于补偿捐献者，补助标准为每个捐献者3000美元，补助项目有合理的住院和医疗费用、丧葬费以及捐献者及其亲属在捐献器官过程中附带发生的费用。后来，宾夕法尼亚州的立法者担忧公众认为现金补助是获取器官的对价，为了规避禁止器官买卖的法律规定，宾夕法尼亚州的卫生当局最终将补助标准降低到每位捐献者300美元。这一修正后的计划已经于2002年1月开始实施。调整后的数额显然偏低，对改善捐献者家属的困难生活很难起到多大的帮助作用，但这一计划已经产生了直接效果。2002年1月到3月，19名捐献者及其家属申请了这一300美元补助。宾夕法尼亚州持有驾驶执照和身份证件的公民中，有41.83%的公民选择了作为器官捐献者。实践证明，宾夕法尼亚州的间接激励模式是成功的[4]。在医学界，物质激励计划也开始受到越来越多的支持。美国医疗协会（AMA）已经采纳了一项旨在对器官捐献者提供物质激励的 工作指南[5]。新政策于2004年7月公布。这一指南中规定，实施物质激励措施的条件有：物质激励只能提供给捐献者本人，而不能提供给其家属或者任何第三人，潜在的捐献者在做出捐献器官的决定时必须是完全行为能力人，而且不是自杀死亡的；物质激励数额应当适度，并且是能够鼓励器官捐献的合理预期内的最低数额；州政府指定专门的机构负责管理激励措施，并进行充分的监督；只有当摘取的器官在医学上适合捐献时才能向其提供物质激励。
西班牙明确要求器官捐献必须出于无偿原则和利他精神，不得给予捐献者家属经济补偿。同时西班牙立法规定，采取措施确保器官捐献过程不会对捐献者家庭产生费用负担。西班牙政府为了鼓励公民捐献器官，为捐献者。
　　韩国《器官移植法》禁止移植受者给捐献者金钱回报（financial rewards），但允许政府进行物质激励（financial incentives）。在脑死亡器官捐献情况下，政府将给捐献者家庭丧葬费（a funeral expense）、医疗费（a hospital fee）和抚慰金（a consolation），总额为4500美元[7]。
　　在我国台湾地区，《人体器官移植条例》人体器官捐献拒绝商业化，不得进行人体器官买卖。相对于受者以及从事移植服务而收取医疗费用的医疗机构而言，供者在器官移植中完全处于奉献地位，其自身没有任何经济利益可谋。在这种情况下，对捐赠者之亲属进行表扬，并对家境贫寒者进行经济上的补助，使捐献者获得精神上的支持乃至物质上的补助，从伦理上来说具有必要性[8]。为此我国台湾地区《人体器官移植条例》专门针对家境贫寒的捐献者家属设置了丧葬费补助制度。根据我国台湾地区《人体器官移植条例》第十五条规定，捐赠器官供移植之死者亲属，市或县（市）得予表扬。其家境清寒者，并得酌予补助其丧葬费。就丧葬费补助标准而言，根据《捐赠尸体器官移植丧葬费补助标准》第三条规定，捐赠角膜者，补助丧葬费五万新台币；捐赠器官者，补助丧葬费十万元新台币。
　　四、我国人道救助的构想
　　借鉴上述国家和地区人道救助的成功经验，我们对我国人道救助机制的构建提出以下设想。
　　第一，人道救助的对象。人道救助的对象，即能够享受人道救助的人群的范围。人道救助的适合对象，一是实现器官捐献的死者的近亲属。该近亲属的范围，与《民通意见》规定的近亲属的范围保持一致，即死者的配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女和外孙子女等。器官捐献时，存在第一顺位的近亲属，该顺位的近亲属当然有权利申领救助金。有疑问的是，若同时存在第二顺位近亲属，该顺位的近亲属对器官捐献未表示意见，或者未被征求意见，其是否有资格申领救助金？我们认为，人道救助制度的目的，在于对生活困难的死者近亲属进行帮助，因此，只要死者近亲属确属生活困难，即使未就器官捐献发表意见，也应对其进行人道救助。因此，死者近亲属申领救助金时，不应分为一定的顺位，只要符合生活困难标准的，即有资格申领救助金。
　　人道救助的适合对象，还包括器官捐献失败场合，死者的近亲属。此处所谓的捐献失败，是指在器官捐献实践中，时常发生死者近亲属表示同意捐献死者器官，但所捐献的器官在获取之后，发现并不适宜移植的现象。此种情况发生时，死者近亲属也有资格申领救助金。
　　第二，人道救助的项目。人道救助的项目，主要有以下三项：一是减免医疗费用。捐献者一般在治疗疾病期间花费了大量医疗费用，而且患者家属生活一般比较困难，可以通过减免捐献者医疗费，给其家属通过人道救助。关于医疗费用的减免，目前有两种思路。一是全部免除死者的医疗费用，二是部分免除死者医疗费用，确定一个免除的最高限额。 第一种思路无疑大大减轻了死者家属的经济负担，调动其捐献器官的积极性。其弊端在于，我国器官捐献事业刚刚起步，各地红十字会工作量大，业务经费不多。除免除捐献者医疗费用外，还需支出培训协调员的费用、协调员获得器官的成本费用、对协调员的补助费用、器官分配系统的运行费用等等费用。如果完全免除医疗费用，其他费用项目支出势必相应减缩，不利于器官移植事业的持续发展。第二种思路则从器官捐献的实际出发，既能提高捐献器官的积极性，也能保证器官移植事业的可持续发展。
　　我国《社会保险法》已经实施，各地建立了适合本地特殊情况的医疗保险制度，农村也建立了新型农村合作医疗保险。公民治疗疾病的医疗费用，可以从医疗保险中报销一定比例。减免器官捐献者医疗费用和报销医疗费用之间是什么关系？我们认为，两者是补充关系。即是说，发生医疗费用后，首先由救助对象从其城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗账户按规定报销，对于仍有剩余医疗费用而无力支付的近亲属，给予适当救助。非因本人原因未参加城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗的救助对象，对其医疗费用提供适当救助。如果死者属于公费医疗，没有支付医疗费用，或者通过社会保险机制，能够全部报销医疗费用的，则不必减免死者医疗费用。二是补助丧葬费用。三是补助差旅费用。捐献者家属在陪护捐献者治疗疾病期间，以及办理器官捐献过程中支出的交通费、食宿费等等合理费用，应给予报销。
　　第三，人道救助的程序。首先，提出申请。死者近亲属申请人道救助，向红十字会提出书面申请，并出具有关证明材料，填写申请表。因年幼或者残疾不便表达意愿的，可由其法定代理人或其他亲友代为申请。其次，审核批准。红十字会为审批人道救助的需要，可以通过入户调查、信息查证、邻里访问及信函索证等方式，对申请人的家庭收入、财产状况和 实际生活状况进行调查核实。必要时，可以通过税务、社会保险、工商行政管理、住房公积金等部门和单位，查证申请人的收入情况和房产、机动车辆等财产信息，也可以查询申请人在银行或者其他金融机构的存款、有价证券等情况。申请人以及有关单位、组织或者个人应当配合调查，如实提供相关信息。红十字会经过审查，对符合生活困难标准的近亲属，应当按照其困难程度，批准其申请并确定救助金额。红十字会经过审查，对不符合人道救助申请标准的，应当书面通知申请人，并说明理由。再次，救助金发放。红十字会确定救助金额后，以货币形式一次性发放。对近亲属中的老年人、残疾人、未成年人和重病患者等困难对象，可以适量多发给救助金。
　　【参考文献】
　　[1] 陈知水.中国心脏死亡器官捐献的进展[J].现代实用医学，2013.
　　[2] 夏穗生.中华器官移植医学[M].南京：江苏科技出版社，2011.
　　[3] 田辉.公众对器官捐献态度的问卷结果分析[J].中华器官移植杂志，2011.
　　[4] David I Flamholz， A Penny for Your Organ， 14，Journal of Law and Policy，329，（2006）.
　　[5] American Medical Association，Financial Incentives for Organ Procurement.
　　[6] Anne-Maree Farrell，David Price and Muireann Quigley，Organ Shortage，Cambridge University Press2011，153.
　　[7] and J.H. Kim， Changes in the Organ Procurement System in South Korea： Effects on Brain-Dead Donor Numbers，Transplantation Proceedings，41，p3553 （2009）.
　　[8] 刘长秋.生命科技法比较研究[M].北京：法律出版社，2012.