金砖国家医疗卫生体制对中国医改的发展策略

《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》提出：“实现发展成果更多更公平惠及全体人民，必须加快社会事业改革，解决好人民最关心最直接最现实的利益问题，更好满足人民需求。”深化医药卫生体制改革便是其中一项重要内容。深化医疗卫生体制改革，就是要坚持把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供的核心理念，坚持保基本、强基层、建机制的基本原则，着力在完善医保、规范医药、创新医疗方面取得重点突破，加快形成人民群众“病有所医”的制度保障。在深化医疗卫生体制改革过程中，我们既要借鉴发达国家的成功经验，也要引进与我国经济社会发展状况相近国家的做法。发达国家已经完成工业化、城市化过程，伴随经济社会发展水平的不断提高，其医疗卫生体制相对完善，服务水平较高；金砖国家则不同，作为新兴市场经济国家，正处于社会转型、经济快速发展期，其医疗卫生服务与居民健康需求还存在一定的差距。金砖国家的医疗卫生体制虽然存在一定缺陷，但作为发展中国家，他们在社会经济发展方面有很多相似之处。因此，深入分析和探讨金砖国家的医疗卫生体制，对深化我国医疗卫生体制改革更加具有直接的参考价值。
　　一、金砖国家医疗卫生体制的状况与特点
　　不同国情的国家在医疗卫生服务方面，所采取的形式是不同的。美国的医疗卫生体制强调以市场竞争为主体，而德国、英国则更加注重社会的参与程度。相比发达国家而言，金砖国家的医疗卫生体制改革更加强调以国家为主导、以市场为辅助。
　　1.印度的医疗卫生体制
　　印度是南亚次大陆最大的国家，人口大约12亿。自从印度政府在1991年开始实行自由主义经济改革政策以来，印度的经济增长步伐开始加快，并成为经济发展最快的经济体之一。在医疗卫生服务方面，印度居民的健康改善速度也是金砖国家之中最快的。印度的医疗卫生体制特点，可以归纳为以下几个方面。
　　首先，分级别的医疗服务体系。印度政府在全国范围内建立了三级医疗服务体系。一是提供基础预防及普通门诊医疗服务的初级医疗保健机构，大约有15万家；二是提供简单的住院医疗服务的二级医疗机构，大约有7000余家；三是主要针对富有群体，为其提供专家级服务的三级医疗机构，大约有100余家。公立医院之外，印度的私营医疗机构大约有4万余家，每年印度的私营医疗机构的医疗费用占全国总费用的50%左右。但是由于印度的贫富差距很大，导致了对所有印度人都免费的公立医院经常人满为患，很多的病人无法得到及时的治疗。加之，公立医院与私立医院的医疗服务水平差距巨大，效率差距更加明显，这也是印度医疗卫生体制改革不成功的方面之一。
　　其次，保护弱势群体。印度的贫困人口约占人口总数的20%。因此，印度政府十分重视这类弱势群体，并通过各种方法保证贫困地区妇孺与穷人能够享受到医疗保健服务，在印度，通过申请“国家健康优惠基金”，来自贫困线以下地区的患者也可以得到完全免费的救治。
　　再次，私立医院在印度的医疗卫生服务事业中发挥了巨大作用。由于印度公立医院提供的是近乎免费的医疗卫生服务，这种非营利性与公益性，导致了其十分拥挤，且医疗环境并不好，所以私立医院的作用变得更加重要。私立医院在印度发展较快，其机构数量、医生人数、医疗条件都远远超过了公立医疗机构。但是，由于政府对私立医院没有制定统一的规范性标准，且对私立医院缺乏有效的管理，致使私立医院间医疗服务质量差别巨大。
　　2.巴西的医疗卫生体制
　　巴西联邦共和国的人口接近2亿，位居世界第五，巴西的医疗卫生状况与中国相近，在2000年的WHO评估中，巴西卫生系统总体绩效排名为第125位，中国为144位，在国家健康综合评估排名中，巴西为第112位，中国为第82位，因此，巴西的医疗卫生服务体制对中国有着重大的借鉴意义。
　　首先，巴西实行的是全民免费的医疗制度。巴西宪法规定，所有巴西公民都可以享受免费的基础医疗，在巴西，除特殊的手术费用之外，几乎所有的医疗卫生服务都是免费的，甚至患者以及儿童就医陪护家长的伙食费也由公立医院承担。
　　其次，分区分级治疗是巴西医疗卫生服务的主要特点。患者必须先到所在社区卫生站接受诊治，手续简便，可以直接享受免费的医疗服务，在病情严重的情况下，患者凭借医生的转诊证明可以安排到综合性医院和专科医院看病，继续享受更加低廉的医疗卫生服务。这种分区分级治疗原则应当是我国医疗卫生体制改革所应当学习与借鉴的，分区分级治疗的方式可以使社区群众得到便捷服务。更主要的是，这种分区分级治疗的方式可以使医疗卫生资源得到更好的配置。
　　再次，巴西的医疗卫生服务体系由两大系统构成，即政府举办的公立医院为主的卫生医疗机构，私立医院、诊所等为补充医疗体系。巴西的公立医院约占全国医疗机构的73%，私立医院为27%。巴西的私立医院有接近四分之一是公益、慈善性质的，他们是由教会等公益性组织举办的医院。
　　最后，巴西政府强制规定了政府的责任与义务。政府必须承担国民卫生财政支出，并进一步强制规定了各级政府所必须承担的比重，其中州政府不得低于12%、市政府不得低于15%，由于政府的高投入使得巴西的医疗卫生服务体制公益性明显，国民可以享受公平和免费的医疗卫生服务，以2006年为例，巴西政府的卫生支出占全国卫生总支出的65%，达到了460亿美元。
3.俄罗斯的医疗卫生体制
　　2005年，普京提出了优先发展医疗、教育等领域的国家计划，使得俄罗斯的医疗卫生体制改革走上政府主导、市场为辅的模式。为了促进医疗卫生服务的多样化，俄罗斯政府鼓励私立医院的建立与发展，政府鼓励公民以购买商业医疗保险的方式，弥补卫生财政支出的不足。俄罗斯的卫生总费用中，个人支出部分的比例比较高。根据2007年的数据显示，俄罗斯私人支出比例占卫生总支出的35.8%。
　　另外，俄罗斯政府实行医药分离制度。世界上大多数的发达国家都采取了医药分离的管理办法。医药分离的直接好处就是可以有效的切断医院与药品销售之间的利益链条，医生的利益只能通过高效的诊疗服务实现。医生只给患者开具处方，而不出售药品，患者根据医生提供的处方到药店购买药品，并按照相应的规定享受公费药品服务，俄罗斯政府为了减少公民的医疗负担 ，规定了1000余种免费的常用药品。
　　4.南非的医疗卫生体制
　　南非是非洲最大经济体，与中国一样属于中等收入的发展中国家，其GDP约占撒哈拉以南非洲国家经济总量的三分之一。南非的医疗卫生体制改革的最大特点是推行“公私合作”机制。在南非医改之前，公立医院的医务人员稀少，约有三分之一的职位是空缺的，与私立医院相比，更多的医生与护士选择私立医院工作。为了解决公立医院人力资源、卫生资源匮乏的问题，南非政府尝试了一条“公私合作”的道路。一方面，南非政府出台了一系列的相关政策，准许公立医院的专业技术人员可以利用其技能在公立医院以外的地方提供有偿服务，比如可以到私立医院进行兼职等，这样不仅可以提高他们的收入并保证他们能够继续在公立医院工作，而且促进了医疗卫生资源在公立医院与私立医院之间的流动。另一方面，政府也鼓励私立医院开办医学院、设立人才培训基地等，使医疗技术与信息可以在公立医院与私立医院之间更好的传播，努力实现资源共享。这种“公私合作”的医疗卫生服务体制，可以促使私立医院更好的参与到卫生服务事业中去，是缓解卫生资源短缺、满足多元化卫生服务需求的重要途径。
　　二、金砖国家医疗卫生体制对中国医改的启示
　　从我国的经济发展水平与医疗卫生制度状况来看，建立适合我国国情的医疗卫生服务体制依然需要深入的探索，分析与研究其他金砖国家医疗卫生体制的特征，可以为我国医疗卫生体制改革提供有益的启示与借鉴。
　　1.建立覆盖全体民众的医疗保障制度
　　一般来说，国家的经济发展水平越高，越有财力实现基础医疗保障的全民覆盖，从其他金砖国家的经验来看，经济发展水平并不是实现医疗保障全民覆盖的惟一因素，通过有效的制度安排也可以实现医疗保障的全民覆盖，解决或缓解居民“看不成病”、“看不起病”等许多社会问题。印度与巴西都建立了基本医疗卫生保障制度，保证了全体国民可以免费享有一定水平的医疗卫生服务，这对于贫困人口无疑是雪中送炭。印度宪法明确规定，全体国民都享有免费的基本医疗服务；巴西也把保障全体公民的基本健康权益作为各级政府的重要责任，并强调健康是国家的责任和所有公民的基本权利，每一个巴西公民都有权利得到免费的医疗服务。我国在医疗卫生体制改革的目标应是建立覆盖全体民众的医疗保障制度，印度、巴西的经验值得借鉴。
　　2.有效控制医疗费用
　　在减少民众医疗负担方面，国外有成熟的经验可以借鉴。首先，实行医药分离。世界上大多数的发达国家都采取了医药分离的制度，这样医院与药品销售者将不再是一个统一体，医生的利益要靠治病的绩效来确定，对于制药企业其药品的效果好坏将决定该药品是否被清理出市场，这样不仅仅可以缓解医疗卫生服务过程中的信息不对称性，使得看病贵问题得到有效改善，同时也是对药品生产商不断创新其产品的激励，是对医生不断提高其服务水平的激励。其次，通过社区首诊和转诊等制度的方式，使医疗费用得到有效的控制。巴西是实行社区首诊和转诊制度的国家，病人就医首先必须在社区医疗机构接受诊治，如果需要到专科医院或综合性大医院进一步治疗，必须持有社区医院的证明。这一制度安排可以进一步明确社区医院与综合性大医院、专科医院的关系，使得医疗卫生资源可以更加充分的利用，也有利于居民能够就近享受到良好的医疗服务，并有效的控制、节省医疗费用。因此政府应当建立并完善基层的医疗体系建设，特别是社区医院和乡村医院建设，确保我国的医疗卫生服务体制真正的可以惠及民生。
　　3.增加政府投入
　　目前，世界平均的卫生总费用占世界GDP的比例约为10%左右。但是我国的卫生总费用占GDP的比例低，且有下降的趋势，这极大的影响了我国医疗卫生服务的效率和公平性。2000年至2007年，我国的卫生总费用占GDP的比例由4.6%下降至4.3%，而巴西则由7.2%上升至8.4%。有关研究显示，政府对医院投入增加1个百分点，医疗费用可以降低1.6～2个百分点。增加政府投入，可以在较大程度上保证民众以较低的成本享受医疗卫生服务。
　　4.促进公立医院改革
　　从其他金砖国家的经验看，俄罗斯的情况与中国比较相近，两个国家都是以公立医院为主体，私立医院作为其有效的补充，这种方式既可以使得弱势群体得到良好的公立医院的医疗卫生服务，也可以满足高收入群体享受高端医疗服务的需求。可以借鉴印度和巴西的办法，对低收入者提供部分免费的医疗卫生服务，有效的增加患者就医的机会，不仅可以使“看病难”的问题得到缓解，还可以使公立医院与私立医院形成良好的统一。另外，也应借鉴南非的经验，推动公立医院与私立医院之间的良性互动，最优化配置医疗卫生资源。
　　三、结论
　　通过对其他金砖国家医疗卫生体制特点的分析可以看到：处于城市化、工业化加速发展的金砖国家，其医疗卫生体制都存在着自身的特点。医疗卫生体制的发展是一个渐进的、逐步发展的过程，需要我们不断的学习与借鉴其他国家的经验，尤其是发展水平相近国家的经验，才能不断的完善。医疗卫生体制改革不仅要保证人民群众的健康，同时医疗卫生服务水平也是衡量一个国家经济社会发展的重要标尺，如何更好的保障绝大多数民众的健康，促进医疗资源的公平、合理分配，是我国医疗卫生体制改革的重点。
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本文选自《当代经济研究》2014年第3期,版权归原作者和期刊所有，如有异议，请联系第一论文网QQ712086967，我们将在第一时间处理。