我国基层公立医院管理体制改革的实践路径的建

　一、引言
　　公立医院是政府投资举办的用于满足国民基本医疗服务和健康保障需求的非营利性事业单位。2009年我国政府开始着手进行新医改，并提出要实现“管办分开、政事分开、医药分开、营利性和非营利性分开”等“四个分开”的管理体制改革目标，建立现代医院管理体制。2012年国家出台《关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》，提出公立医院的改革具体方案。2013年党的十八届三中全会通过的《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》中对于医疗卫生体制改革进行了原则性地阐述，进一步地明确了基层公立医院改革的重点。
　　当前，一些城市已经基于自身经济社会背景展开了富有成效的公立医院管理体制改革实践经验探索，逐渐形成了典型性的改革实践模式，其中上海申康法人化管理模式、北京海淀契约式管理模式、潍坊自主化管理模式、无锡托管式管理模式和宿迁民营化管理模式最值得关注，它们分别基于地方实际情况进行了诸如体制内的管办分开、成立医院管理集团、产权变更、法人化管理和契约式管理等各种形式的医院管理体制改革，为我国基层公立医院的改革试点工作提供了实践经验借鉴。这些实践模式的改革效果如何值得我们评价，本文将从组织变革、社会功能、政府监管和制度环境等四个方面对这五种实践模式进行评价。
　　二、基层公立医院管理体制改革的实践模式评价
　　（一）组织变革
　　组织变革是公立医院管理体制改革的一种形态表现：
　　上海和无锡模式是通过成立与卫生局平级的医院管理集团来改革原有的外部管理结构，医管集团以法人代表的身份代替政府行使出资人和监管职权，实现对公立医院的法人化和自主化管理。这种法人化经验探索有助于提升基层公立医院的运营管理效率和实现医疗资源的优化配置。但这种改革没有做到真正去行政化，同时也加重了医院管理的碎片化问题。
　　北京海淀区通过成立公共卫生委员会，将原来放在卫生局的医院管理事务剥离，加强对公立医院组织资源的优化配置，其改革经验特点在于理顺政府行政部门和公立医院之间的关系。但从组织形式上看，公共委是政府的特设机构，对公立医院仍然是行政管理，不仅与同级的卫生局出现管理职能重叠问题，而且多头管理也约束了公立医院的自主发展。
　　潍坊模式是在市卫生局下面成立医院管理中心，将分散在其他各行政部门的医院管理职能统一起来，由医管中心对所属公立医院进行管理，理顺了之前各部门举办和管理医院时责权利不分、管理效率低下的状况。但其实质上并没有触及管理体制改革的核心部分，改革仍没有脱离行政管控的路径，新成立的行政部门也会产生政府失灵问题。
　　宿迁模式的组织变革特点是引进社会资本办医，将医院所有权转卖，实现产权变更。其改革是在县镇财力无法支撑对公立医院财政投入背景下的产权变更探索。近年来，由于民众的看病问题未能得到有效解决，产权变更后的医疗机构的社会职能一直受社会和学界诟病。
　　（二）社会功能
　　社会功能主要体现为通过有效的管理方式使公立医院最大程度上满足国民对基础医疗服务的需求。目前我国公立医院在承担社会职能方面还缺乏明确的功能定位。这五种典型模式由于改革背景不一样，其公立医院履行社会功能的方式也不尽相同。上海申康集团在任免公立医院院长时，规定了相应的绩效考核内容，通过考核方式来约束并落实对公立医院的社会功能管理；北京海淀公共委通过契约式管理方式对医院院长的责任和医院发展的公益性方向进行明确规定和严格问责；潍坊进行的改革就是要在卫生部门内部实现医院有效率的统一管理，因而其主要通过行政手段来落实对公立医院的社会功能管理；无锡在委托管理合同中明确了各公立医院的社会功能，并通过阶段性绩效考核制度进行监督和保障实施；民营化后的宿迁医疗机构在追求效益性方面的动力大于承担公益性责任，宿迁的卫生部门期望用行政手段来保证医疗机构的公益性，但效果不明显。我们应该注意的是，对于社会功能这个关键性改革维度，政府需要解决好当前对公立医院财政补偿的责任失位问题，若依靠公立医院自身在公益性、管理效率和经济效益之间寻求合适平衡点是很难的，即公立医院自身不能主动替政府履行完全的社会功能。
　　（三）政府监管
　　政府监管是公立医院管理体制中的重要一环。政府出资举办公立医院，代表国民实行对公立医院的监督管理，能够有效保障公立医院更好履行提供基本医疗卫生服务的职责。在这五种模式中，承担政府监管责任的主体是卫生行政部门，每种模式的监管方式和内容不尽相同。上海模式中，政府监管机制较为复杂，实行多个监管主体的相互监督，申康集团作为法人代表对所管理的公立医院行使出资人的监察权，为了有效监督申康集团的管理工作，申康集团内部又成立监事会，以及政府派驻财务总监对其运营工作进行监督，同时市卫生局在这个监管体制中对申康集团和医院发挥行政上的宏观监督作用。潍坊通过在卫生局下面成立卫生监督中心来履行监督职能，代替政府对公立医院经营管理、发展决策、绩效考评等多方面内容行使监督管理权。无锡模式中，卫生行政部门实行全行业监管，但其执业力度弱，其主要的监管职能通常由医管中心来履行。宿迁的行政部门监督和北京海淀公共委的绩效考评则是政府通过行政力量和行业监管方式来落实监管责任。
　　（四）制度环境
　　制度环境是公立医院能否有效实现良好改革的重要影响因素。在这五种改革模式中，潍坊自主化管理模式是从行政部门内部寻求制度突破，将管理权集拢到卫生部门，然后再实现内部管理的管办分开，但这种改革仅是行政管理权的一种重新配置，管办分离流诸于形式。宿迁的民营化管理模式是地方政府受财力不足影响而进行的产权更变改革，医院产权从政府到社资、民资的产权置换方式，一方面导致了国有资产的流失，另一方面也进一步淡化了医院的公益性。上海和江苏无锡处于经济发达、人才等各种资源雄厚、现代化管理水平较高的长三角地区，其公共财政实力强，又一直充当改革排头兵的角色，有相应优惠政策支持，因而它们的改革制度 环境比较相似，都是实现对公立医院管理体制管办分开和政事分开的探索，而且这种法人化改革探索取得了明显成效。北京海淀契约式管理模式有其特定的改革制度环境，在大部制改革和医药卫生体制改革背景下成立的公共委承担了公立医院政事分开改革的重任，北京期望通过公共委将各类具有医疗卫生性质的事业单位资源整合，实现政事分开的目标，提升公立医院管理的效率。
　　三、结论
　　通过上述四个方面的改革模式评价，可以看到，本文所选的五种改革模式各有其特点和不足。相应的研究结论可以归纳为以下几点：
　　第一，公立医院管理体制改革需要政府进行明确的医院功能定位及确定合理的财政补偿机制。纵观我国三次医改历程，就是政府对于公立医院的财政补偿机制变迁历程，在社会主义市场经济竞争体制下，政府财政补偿责任的缺失会造成公立医院自身无法在公益性与效益性之间找到平衡点，因而要求公立医院完全履行政府所要求的所有社会职能就显得很勉强，最主要还是政府要在明确医院功能定位的同时完善对公立医院的财政补偿机制。
　　第二，当前的试点探索与改制环境并不协调。上述五种不同的基层公立医院改革实践模式的形成，与各医院所在地区的社会、经济、政府管理等改革背景差异有关，不同制度环境下，公立医院所面临的发展问题不一样，当然针对问题所进行改革探索而形成的经验模式也会不同。当前如火如荼的县级公立医院改革试点，仅有一系列中央层面的改制政策是不行的，还需要出台相应的配套措施。
　　第三，公立医院管理体制改革是对管理手段的科学配置，而不是对现有体制的重构。政府当前花大气力推进基层公立医院改革试点，并不是推倒之前的体制重建，而是要如何在现存的矛盾中配置科学的管理手段。当前政府倡导管理体制改革“四个分开”中的管办分开也好，潍坊模式中完善外部管理资源的管办合一也好，本质上是政府通过有效配置方法来治理医院，使之更好地发挥供给基本医疗服务需求的作用。
　　参考文献：
　　顾昕.公共财政转型与政府卫生筹资责任的回归.中国社会科学，2010（2）
　　李卫平，黄二丹.我国公立医院主要改革模式评价.卫生经济研究，2010（9）
　　郑大喜.新医改形式下公立医院的投融资活动与发展规模研究.医学与社会，2010（1）
　　Alexander S. Preker， April
　　Harding. Innovations in Health Service Delivery： The Corporatization of Public gton， D.C.： The World Bank，2003
　　〔本文系辽宁省社科基金重点项目“辽宁省基层公立医院改革研究”（项目编号：L12AGL003）阶段性成果〕
　　（廖藏宜，1987年生，湖北咸宁人，东北财经大学社会保障专业博士研究生。研究方向：医疗保障）