基层农村医疗保险调研

新型农村合作医疗制度作为覆盖人群最多的的一项医疗保障制度，多年来对于缓解农民群众因病致贫、因病返贫问题发挥了重要的作用。但同时，制度运行过程中也出现了一些问题。为此，我利用两个多月的时间对某县实施新型农村合作医疗制度情况进行了专题调研。调研中，听取了有关乡镇、村、部门开展新农合工作汇报，实地考察了县乡新农合工作机构和医疗单位，走访了农村居民、医务工作者，发放调查问卷400份，通过随机查阅农村居民看病报销情况等有关资料、召开各类座谈会等形式收集意见和建议。现将调研情况报告如下： 

　　1 新农合发展现状和主要成效 

　　该县于2015年10月被列为山东省省新农合第二批示点县。2015年10月至2015年12月，新农合累计筹集基金10313.15万元，基金共支出9702.92万元，截止2015年底累计结余610.23万元；根据初步统计，2015年全县参合农民164677人，每人筹资290元（其中个人50元，政府240元），筹资额达4775.63万元； 2015、2016年农民参合率分别达96.9%、98.5%。基金运行安全，筹资水平和参合率逐年提高。新农合开展以来，已经取得较为明显的成效，在一定程度上缓解了农村居民看病难的问题，提高了农村居民的医疗保健意识，进一步缩小了城乡经济和社会发展的差距，提升了农民群众的生命健康水平，使农民活得更有尊严，使农民的幸福指数进一步提高。 

　　在工作上主要体现在以下五个方面： 

　　1.1 组织领导进一步加强 

　　县委县政府把实施新型农村合作医疗制度作为一项普惠性民心工程，纳入全县经济社会发展重要内容，加强领导，狠抓落实。成立了县新农合管理委员会及监督委员会，各乡镇（街道）村成立由主要领导任组长的新农合领导小组，县里还成立管理中心，具体负责全县新农合日常业务管理，为新农合制度的实施和发展提供了组织领导保证。 

　　1.2 农民群众的认识不断提高 

　　县政府及有关部门把提高农民对新农合制度的认知度作为一项基础性工作，通过各种形式、多种渠道，积极宣传新农合的宗旨、特点、重要性、筹资方式、补偿范围、管理办法等有关政策。每年都召开全县新农合工作动员大会，签订县乡参合率目标责任书，各乡镇（街道）还通过张贴标语、发放宣传单和以会代训等形式进行广泛宣传。通过宣传，把新农合惠民政策普及到千家万户，加深了农民对新农合制度的了解，提高了他们的参合积极性，增强了农民群众的互助共济意识，参合人数和参合率逐年提高，为广大农民抵御疾病风险和缓解因病致贫返贫奠定了基础。 

　　1.3 医疗服务水平逐步提高 

　　全县15家定点医疗机构使用全省统一药品目录，将基本药物全部纳入补偿范围；配备了专用电脑、安装了医院收费管理系统和新农合操作系统，2015年底开始，参合对象到全省省、市、县、乡四级医疗机构就诊，出院时就能进行即时结报，方便了群众就医报销；2015年起实现新农合补偿与农村医疗救助“一站式”服务，2015的上半年完成16万参合对象“一卡通”个人基础数据采集工作，为提高新农合信息化水平打好了基础。 

　　1.4 参合农民受益程度逐年提高 

　　一是新农合补偿范围进一步扩大。建立了普通门诊、特殊门诊、住院补偿以及重大疾病补充补偿等多种形式补偿。2015年每人每年提取15元，建立重大疾病补充补偿、参合农民当年住院费自付超过2万元的，超过部分按70%比例补偿，最高支付限额20万元，我县当年有74人受益，补偿总额达57.97万元，患者最高补偿额达14.35万元。二是补偿比例不断提高 。普通门诊补偿从20%提高到50%，特殊门诊不设起付线，从零增加到26个病种，补偿比例为50%，最高年封顶线从原来8000元提高到2万元。三是住院补偿大幅提升。乡级、县级、市级、市外补偿比例分别提高到95%、80%、60%、55%；起付线分别降到50元、300元、500元、600元；参合对象医药费用补偿年封顶线从2万元提高到8万元。 

　　1.5 基金监管逐步规范 

　　一是实行收支两条线管理。设立了基金财政专户和基金支出账户，对基金实行市级统筹、封闭运行、专款专用。二是建立了基金支付三级审核制度。即定点医疗机构初审、县管理中心复审、县财政部门终审后，将补偿款拨付给定点医疗机构，严防基金违规支出。三是实行了医疗服务监督制约机制。把新农合工作纳入年度各医疗机构绩效考核，对抽查中发现的问题及时责令医疗机构限期整改，对整改不到位或屡教不改的医疗机构给予暂停下拨新农合基金、通报、警告直至取消定点医疗资格的处理；确定费用控制目标，对定点医疗机构次均门诊费、次均住院费用等指标进行量化管理，超出部分由县新农合管理中心扣回；开展抗菌药物合理应用专项整治活动，控制基本药物目录外药品的使用数量，在基层医疗机构实行药品零差率销售；建立新农合补偿信息县乡村三级公示制度，主动接受人民群众监督。 

　　2 存在的主要问题 

　　2.1 政策宣传不够深入细致 

　　一是宣传不到位。在调研过程中，有关人员反映，乡镇村两级主要任务是按县里下达收缴任务筹资，一些具体的新农合政策如报销的病种、报销的比例、报销程序等他们也一知半解，所以他们在农户收钱时也给群众说不清楚。实施新农合的主要“窗口”--医院，对新农合政策宣传更少，只是按照上级文件执行有关政策，导致了看似都在宣传，可效果并不理想，使老百姓对新农合政策含糊不清，给新农合工作的开展带来诸多不利因素。二是宣传形式单一，力度不够。在走访座谈时农户普遍反映，只是在收钱时才给他们讲新农合政策，往往群众在就医时想问没地方问。部分群众对补偿办法和补偿标准了解不够、报销期望值与实际情况有时不相符，致使产生怀疑，抵触情绪，影响了继续参合的积极性。在问卷调查的农户中，只有一半的农户认为是自愿参合的，30%的农户认为是上级政府规定要参加才参加的，还有20%农户认为是乡村干部硬压才参加的。三是部分农民对新农合的政策不够了解。没有真正了解新农合制度的意义，对“以保大病为主”和“体现互助共济”的宗旨理解不够，掌握不透，一些青壮年家庭由于自己身体好、生病住院的概率低，仅从自己短期得失的角度考虑，参合积极性不高。四是在外农民工新农合资金收缴不方便。我县外出务工人员较多，他们往往要春节过年才回家，新农合政策宣传无法到位，也影响了参合率的提高。

2.2 政策保障目标狭窄、农民总体受益面小 

　　一是定点医院就诊少、个体诊所就医多。从问卷调查分析，村民看病有40%的人选择在没有报销的村卫生所就医，有40%的人选择在乡镇卫生院诊治，有20%的人选择在县级及以上医院看病。在调研中，群众普遍反映，偏远村庄农民群众到定点医院看病路途远、车费贵，额外费用高，不划算，平时头疼脑热都是在本村卫生所开药，不愿意去有补偿报销的定点医院看病。二是定点医院费用高、吸引力小。据查2014、2015年1-4月份，定点医院次均普通门诊费用分别为141.78元和105.43元，而村级卫生所、个体诊所次均门诊仅15-20元。一些常用新药没有列入补偿目录，有的医生常开药品目录之外的药，新农合虽然有补偿报销，但实际花费仍然比村卫生所、个体诊所高，因此，定点医院对农民群众吸引力不大。一患者感冒发烧在县医院住院治疗花费1716.79元，补偿范围内费用1124.78元，仅占65.5%，实际补偿660元， 范围内费用补偿比58.6%，实际补偿比仅38.3%。 

　　3 对农村医疗保险工作的几点建议 

　　3.1 加强领导，认真解决新农合运行机制存在的问题 

　　一要进一步完善和落实新农合各项制度建设。县政府把门诊纳入新农合补偿报销范畴，是从以大病统筹为主的农民医疗互助共济政策向服务于更多农民常见病、多发病诊治的门诊拓展，是诊疗“扩面”的重要举措，能让更多的农民得实惠。有关主管部门要针对运行过程中突出的问题，采取有力措施，从制度上、机制上认真加以解决。对50%左右农民游离于体制之外就诊看病问题认真分析，要有质的转变，通过政策设计要适时扩大特殊门诊病种范围，让更多更困难的群体受益，使制度更加完善，让参合农民得到更大的实惠。 

　　二要协调处理好政府、医院、农民三者利益关系。解决好需求方、供给方和政府三方吸引力不足问题，使政府花同样的钱让农民疾病得到更好的治疗，医院少成本多看病，农民少花钱看好病。特别是乡镇卫生院人员工资已由财政供养更应当突出公益性、服务性。 

　　3.2 加强管理，积极创新乡镇卫生院医疗管理运行机制 

　　一是在管理机制上，建立乡镇卫生院院长负责制。医务人员提供规范化、标准化和优质化的医疗技术服务，是新农合定点医院的基本要求，严禁把基层医务人员个人收入与医院的药品和检查收入挂钩，破除以药补医旧体制，医生看病要与创利脱钩，与医疗质量、服务水平挂钩。二是在人才培养上，抓紧配齐配强乡镇卫生院的各类卫技人员，解决专业人员短缺问题。要加强医务人员的培训，采取选送和委托代培相结合的方式，逐步实现每个乡镇卫生院有4名全科医生的目标，增强解决常见病多发病的能力，提高医疗和服务水平。三是在设备配置上，要在政策资金和管理方面加大投入，逐步解决医疗设备简陋、技术能力低下问题，不断提高基层卫生院诊疗水平，让农民能就近就地看病，使广大农民群众更好地享受医疗卫生服务。 

　　3.3 开展试点，加快村级新农合医疗点的建设步伐 

　　从调研情况看，村级卫生所仍然是广大农民就医看病很重要的一个途径，建立好新农合的村级医疗点，既方便群众，减少费用，让有限的基金得到更好地发挥，使农民在自己的家门口就能把病看好，是今后新农合发展的方向。政府应该认真地开展试点，扎实推进，积极探索开展县乡医院与村卫生所帮扶结对活动，不断提高村级卫生所医疗服务水平。