医院单病种结算中存在的问题及解决建议

摘　要：

关键词：

　　“看病难、看病贵”是一直以来困扰广大人民群众的一大难题。随着医疗保险制度在社会的全面铺开，更多的人享受到了国家给予的优惠政策。电话预约、网上预约等措施有效解决了看病难的问题。看病难解决了，但如何解决看病贵的问题就成为医患之间新的矛盾焦点。为了控制日益增长的医疗费用，寻求一种合理的控制办法，单病种付费方式成为医院的首选。
　　单病种付费是医院对单纯性疾病按照疾病分类确定支付额的医疗费用支付方式。
　　一、单病种付费产生的背景：
　　在我国传统的医疗费用支付方式是按项目付费，这是基于病人的身体素质、治疗条件、医疗发展水平的不同而采取的医疗费用支付方式，即病人需要对医院的治疗费用无条件的买单。随着医院逐步提高医疗质量，对临床诊疗过程程序、步骤的设计日趋科学合理，形成了科学合理的临床路径，促进了医院支付方式的进步和完善，促进了医院由传统的项目支付方式向现代病种支付方式发展。采用单病种结算方式使病人在费用支付上有了更充分的选择权，对治疗过程也将有更加充分的了解。
　　二、我院实施的情况
　　北京大学第三医院是一家卫生部部管的三级甲等医院，医院始终坚持患者至上的宗旨，把为更多患者解除病痛当做自身的职责和使命。自卫生部2004年8月下发单病种试行文件至今，单病种付费方式已经在我院顺利推广实施。截至2010年底，已有16种疾病在我院采用了单病种付费方式。医院在取得经济效益的同时也取得了良好的社会效益。做为一家三级甲等医院，医院的最终目的是实现医疗质量和医疗成本的的科学管理，从而达到在确保实现医疗质量的前提下尽可能降低医疗费用，实现“少花钱、治好病”，这就要求医院有行之有效的单病种管理手段。做为医院的住院费用结算部门，在实际工作中我们发现了一些单病种结算当中存在并亟待解决的问题:
　　三、存在的问题：
　　1.主诊断的确定
　　单病种是针对某一单纯疾病使用手术治疗后，医疗保险中心按照疾病种类支付固定金额医疗费用的方式。但医院在实际治疗过程中，为方便患者，本着以人为本的宗旨，对于两种以上疾病可以在一次手术中完成的，往往在一次手术中解决。在实际结算中，我们曾经遇到很多这样的事例，我们称之为“买一送一”。例如：胆囊切除手术与结节性甲状腺肿物切除同时进行；子宫平滑肌瘤切除与阑尾切除同时进行；胆囊结石切除与阑尾切除同时进行；子宫平滑肌瘤切除与胆囊切除同时进行等。按照医保文件规定，以上并不属于可以进行非单病种结算的情况。如果按照单病种结算，那么在结算过程中我们就会遇到以下两个问题：①主诊断排列顺序问题胆囊结石手术与非毒性结节性甲状腺肿同属于单病种支付范围，但两种疾病的医疗保险统筹基金的支付并不相同。第一、第二诊断的排列顺序将直接影响到医院从医保中心获得的统筹基金数额。②一次手术治疗两种疾病，患者得到实惠的同时增加了医院医疗费用的支出，不管医院按哪种疾病结算，医保中心只支付一种疾病的费用，并且单病种属于后买单制，对于超出定额外的部分完全由医院承担，势必增加了医院负担。
　　2.由于患者的个体差异、病情的复杂性、多样性，造成实际医疗费用支出超出单病种定额给付标准。
　　以享受医疗保险的抗排异定额付费病人为例：2009年与2008年相比，人数增长了3.82%，但医疗费用超出医保中心规定标准的部分同时增长了57.13%。究其原因，我院做为一家部署三级甲等医院，医师力量雄厚，对于收治各类疑难病人义不容辞，疾病的复杂性、多样性势必造成医疗费用支出增加。
　　3.新技术的推广应用造成医疗费用的增加
　　随着新技术在临床的大力推广，越来越多的病人享受到了新技术带来的好处。例如：住院时间缩短、创面小、愈后好等。但由于单病种结算中相关部门对于统筹基金的测算、调整不能做到与新技术的使用同步，在对单病种统筹基金标准重新测算以前，将会加重医院负担。例如：胆囊结石手术使用腹腔镜模式后，我院采用腹腔镜进行胆囊切除手术的病人从2000年的376例上升至2008年的529例。但是在相当长的一段时间内，单病种模式下的胆囊结石手术统筹基金支付标准仍然按照开腹式标准支付，支付标准低，对于走在学科前沿、率先开展新技术的医院，将加重医院的负担。
　　4.对应用新技术使用的材料无法界定是否可以纳入单病种支付范围
　　以一位患“结节性甲状腺肿”，病的患者为例：患者进行手术的最终目的是为了切除结节性甲状腺肿，但为了颈部能够不留瘢痕而在手术中选择使用了腔镜。那么，结算部门将腔镜费用做为治疗使用进行结算还是做为美容成形使用进行结算将直接影响到医疗保险中心对医院统筹基金的支付。
　　四、解决办法：
　　作为医院的住院结算部门，住院结算科的医保结算工作不再是简单的录入、分解、结算过程，而是参与医院的医保管理工作，通过结算及时发现存在的问题，与临床医生加强沟通，宣讲医保政策，有效降低医院损失，提高经济效益，发挥管理作用，强化管理职能，使住院结算科的工作由结算型转向结算管理型。我们在医院的现有模式下通过对“单病种结算”的科学化、规范化管理，有效减少医院损失。
　　1.事前控制：通过采用合理结算方式，对住院费用分割结算，从而减少医院损失。从2008年至2010年，我科对45名享受生育险而又不符合按项目付费的产科病人，要求医生按产前、产后分别开具诊断证明，对于产前费用按普通医保结算，对于产后费用按生育险结算（如果不分段结算，则产前全部费用均由医院负担），从而有效减少损失24万元。
　　2.事中干预：通过医保单病种结算发现问题，加强政策宣讲，提高医生对单病种政策的了解。例如：普外科一病人出院诊断为“胆囊结石”，应按单病种结算，但我科结算人员发现该病人住院费用高达一万余元，且做过ERCP，主动与主管医生联系，发现病人有胆总管结石，可以不按单病种结算，于是医生重新开具诊断证明，避免了医院损失。
　　3.事后分析：通过分析医保拒付原因，采取有效措施，减少医院损失。
　　五、建议：
　　1.基于以上问题，医院应从自身寻找原因，通过改变单病种管理模式，争取效益最大化。首先制定单病种临床诊疗规范和配套措施，建立合理的医疗费用结构。医院应根据单病种的不同情况制定检查、治疗标准，制定流程模式和疗效判定 标准，即合理的临床路径。在充分保证医疗质量的前提下对诊疗过程规范化，控制不必要的检查，努力降低药品收入比例，从而形成合理的单病种付费体系。
　　2.加强医保政策宣传力度。医务人员应全面了解医保政策，以便更好的将医保政策与医疗诊治相结合，从而控制不合理、不必要的支出。
　　3.实行科主任负责制，制定单病种考核方案。通过科主任负责制可以加强组织领导，加强单病种费用意识，从思想上重视此项工作的开展。同时制定明确的考核标准、奖惩条例，将单病种结余、超支部分与科室效益挂钩，责任到人。
　　4.成立医院督导小组。通过督导小组制定出一整套严谨、合理、可行的工作计划和实施方案，做到明确分工、责任到人。将职能科室与临床科室相联系，听取各方意见，及时发现问题。对于重点科室、问题较多的科室，派专人予以督导。
　　5.建立完善的医院信息管理系统，为单病种管理提供信息支持。利用完善的信息系统对费用发生情况进行监督，不断调整流程模式和诊疗标准，提高单病种管理的精确性。
　　综上所述，实施单病种付费后，医院在管理模式、经营理念、运行机制等方面需要不断探索、改进，控制成本、降低不合理收费。首先，避免不必要的支出，在总收入既定的前提下争取更多的收入；其次，在控制费用的同时提高医疗质量，以低价优质的服务吸引更多患者来医院就诊，只有这样医院才能达到社会效益与经济效益的双丰收，医院才能进入良性循环，以获取更大的发展空间。
参考文献：
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