浅淡住院电子病历在诊疗中的应用

摘　要： 目的 通过对住院电子病历在临床中的应用，探讨住院电子病历在就医诊疗中使用的必要性和可行性。方法 阐述住院电子病历与传统手写病历相比的优越性及存在的问题。结论 电子病历提高了医生书写效率、书写质量,降低了错误病历发生率，改善了服务质量。尽快确认电子病历的合法性,解决法律安全问题，加快建立完善的电子病历系统，这将是医院管理的一大进步，值得发展和推广。

关键词：电子病历；医院信息系统；应用
　　当前我国卫生事业信息建设的快速发展，医院信息化工程的不断加快，促进了医院住院电子病历等系统的普及。与传统病历相比，电子病历对于减轻医生工作强度，规范医生诊疗行为，提高整体医疗水平和医疗信息共享，降低医院管理成本，推进医院科学化管理等有着一定的积极作用。但在医院具体的实施过程中却有一些不可回避的问题，阻碍了电子病历的实际应用。本文就这些问题作一探讨。
1  电子病历的简介、流程及表现
　　病历是病人临床医疗信息的载体，是医疗活动的综合反应。病历书写是医生日常最重要、最繁重的工作之一。电子病历系统的出现为病历书写方式带来了一场巨大变革，也为实现病人临床信息的完全数字化提供了技术平台。
　　电子病历(CPR，Computer—Based patient record)是数字化的病人全部医疗信息的有机集合。它除了包括纸张病历的所有静态信息外,重要的在于各种扩展功能和相关服务。电子病历系统是实现病人信息的采集、加工、存储、传输、安全和服务的一套软件，其中病历数字化处于核心地位。其流程如图1-1
　
　　
    电子病历系统是帮助临床医护人员完成日常工作事务，进行数据收集，简便实用的工具，它能够极大地减轻医护人员的劳动强度，提高工作的效率及质量，提升医院整体医疗水平，提高为病患服务的医疗质量。主要表现在：
　　（1）大大减少人工操作过程，降低重复输入数据的工作量，大量数据直接从机器上读取，极大地提高工作效率，降低工作强度；
　　（2）由系统自动完成对病历书写质量和时效性的控制，提高对病历质量的管理控制，改事后控制为过程控制；
　　（3）涵盖病人的全方位资料，包括病人所有的病历、检验检查结果、就诊信息、治疗方法等，减少医疗资源的浪费，有效安排医疗活动；
　　（4）数据储存在系统内，方便医护人员随时、随地调用病人资料，有利于病人资料的共享
2  电子病历的优点
　　(1)安全可靠  通过实行电子病历（EMR，electronic medical record）分级保密管理，设立查阅、输入、修改和使用EMR分级授权等，可以保证EMR的安全性和使用价值。同时，系统提供数据备份和恢复工具。各级工作站建立数据备份制度，可以保证数据在受到破坏的情况下，得到最大限度的恢复。
　　(2)存储、查阅方便  EMR不会霉烂、变质，而且耐热、耐腐蚀、贮存方便。EMR不需要庞大的存储空间。医务人员在自己的计算机终端上可查找病案资料，也可委托数据中心查找、打印、直接传送或复制传送资料等。外界使用者经过授权可通过互联网查询数据中心有关病案资料。
　　(3)时效性强  患者就医时可授权医生查阅自己的EMR。协助医务人员迅速、直观、准确地了解病人以前所接受的治疗及检查的准确资料。避免了因患者记忆不清导致病史叙述的错误和遗漏，缩短了医生确诊的时间，为抢救生命赢得了宝贵时问。
3  电子病历带来的问题及相应对策
　　然而，电子病历系统作为一种新的技术手段，与传统手工书写方法相比也存在不少问题噩待解决
　　(1)病历模版的滥用问题  有些医护人员为了快速写出病历，经常使用病历模版，这在减轻了医护人员书写病历的繁重劳动的同时，也从另一方面造成大量雷同病历。对于同种疾病，不同的年龄，性别和疾病的轻重缓急，合并不同的并发症，病历应该是不相同的，但使用病历模版，医护人员责任心不强，就造成雷同病历，使病历缺乏严肃性和流于形式，给教学和科研工作带来不可估量的损失。因此应根据国家病历书写规范，制定本院电子病历书写规范并实施。同时对医护人员进行电子病历的应用系统培训，保证医护人员能正确使用电子病历信息系统；另一方面进行病历书写规范培训，保证医护人员能按照国家病历书写规范或本单位病历书写规范书写病历。
　　(2)电子病历的安全性问题  医护人员书写电子病历，是对病人的诊疗活动的客观记录，包含病人的隐私，具有法律效力，是不容许对外泄露的，但往往不同的电子病历系统的系统权限管理功能和系统加密功能的强弱，导致病历泄露的机率大大增加。因此需制定规章制度，如如何处理好打印作废的纸张销毁问题，电子病历“封存”问题等。
　　(3)电子病历合法性问题  电子病历系统存在一定级别的系统管理员可以随意改动病历，而不留痕迹的问题。一旦病人对病历真实性有疑问，而国家规定医患举证责任倒置，医院拿不出证据，医院往往很被动。当前国家对电子病历方面的法律法规还不很健全，有待进一步完善。
　　综上所述，电子病历的推进，不仅仅给病历的使用和管理带来方便，更重要的是它能较好地提高临床作业效率、提高对病人的服务质量，推动医疗事业的发展。它将有效地促进医院信息化的发展，将来更有可能实现跨医院跨区域的病历数据的共享，远程诊疗，科研中大规模医疗数据分析等，虽然现在还存在着许多不足，但是我们坚信，在医疗卫生建设高速发展的今天，电子病历的运用必然会不断地发展和完善。
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