一种新的基于HIS的临床路径系统的开发设计系统

　临床路径（Clinical pathway，CP）是指医院内的一组成员（包括医师、护士以及管理者等）根据某种疾病或手术制定的一种医护人员共同认可和遵守的医疗模式。是由医生、护士及其他医务人员制订、对特定诊断和治疗对象所做出的最为合适的诊疗计划。患者从入院到出院全过程都以此计划进行诊治，以达到降低医疗费用、提高医疗质量的目的。临床路径的手工操作方式是医生、护士根据事先制订的临床路径表单所列出的项目进行诊疗工作，执行后在表单上手工签名。但表单的填写不能替代传统病历的书写，增加了医护人员非医疗的工作量，并产生消极态度，加大了临床路径推行的难度。纸质临床路径由于缺少病种信息的集成和支持[1]，没有系统收集和分析的知识库，不能形成用于知识库关联的应用工具，因此，需要由纸质形式向电子化转换，所以，通过临床信息系统来推行临床路径有着重要意义。
　　1 临床路径与HIS的结合
　　我国于上世纪90年代后期开始引入临床路径并陆续在一些医院实施，近年随着医疗体制改革的推进和医疗保险制度的完成，临床路径管理开始在全国推广[2]。电子病历、电子申请单的应用为临床路径的发展奠定了良好基础，电子病历为临床路径提供了大量数据，且集成了实时临床路径的医护工作流信息，使临床路径能共得到其他系统的大量诊疗数据，与医院信息系统充分整合[3]。我院的临床路径系统是基于我院完善的临床信息系统开发的，依赖于临床信息系统的支持，具体说是嵌入住院医生工作站和护士工作站的一组功能模块，不是一个独立的系统，是临床信息系统的一部分。
　　1.1 临床路径系统功能描述
　　临床路径的应用贯穿整个医疗过错，并不是一个独立的自系统，是由实施医护行为的人员分步骤、按顺序完成的，其功能主要包括：临床路径标准的制定和调整，以及路径引入的控制；临床路径的执行与退出；路径执行过程中与电子病历的信息同步；临床路径的差异与变异分析；临床路径的评估。
　　1.2 临床路径系统的设计
　　临床路径系统是嵌入住院医生工作站和护士工作站的一组功能模块。其他相关临床信息系统如血库系统、手术麻醉系统、检查预约系统、PACS、检验系统、药房系统等对临床路径系统提供支持。临床路径系统以时间为主轴，将患者每天的病情信息有序排列起来。水平方向以相关疾病的临床路径要求确定时间轴的长度，垂直方向设置每天所要完成的检查、检验和治疗项目。医疗项目归纳为两大类，即医嘱类项目和非医嘱类项目，医嘱类项目包括检查、检验、处置、药疗、膳食、护理6个项目，非医嘱类项目包括监测评估、健康教育、会诊、查房、病例讨论、病人沟通6个项目。在上述框架下，建立临床路径信息系统。
　　1.3 临床路径系统的功能
　　开发临床路径系统的目的是为了克服临床路径传统操作模式所带来的困难，减轻医护人员非医疗工作量，减少临床路径表单与病历的重复书写，减少临床路径统计分析的工作量，提高临床路径统计分析的效能和质量。临床路径系统主要功能包括：路径定义、路径执行、路径管理、统计分析四部分。路径定义功能包括字典维护、准入准出标准定义、出院标准定义、医嘱模板与病历模板定义。路径执行功能包括准入准出评估、出院评估、医嘱按时间轴执行、病历书写、表单填写。路径管理功能包括病历质量监控、用药监控、时限监控。统计分析功能包括变异分析、费用统计分析、住院天数统计分析、差异情况统计分析、抗生素使用情况统计分析等。
　　1.4 临床路径系统的流程分析与操作
　　1.4.1 临床路径系统的流程分析
　　进入临床路径管理的穿着，从入院到出院的整个过程都会围绕临床路径开展，具体执行流程见图1[4]。
　　图1 临床路径系统流程图
　　在路径的执行过程中，系统能够自动进行变异分析和评估，确定路径的适应性和合理性，以便医护人员能够实时调整、变更路径。对于出现特殊状况不再适宜采用临床路径的患者，能够及时退出路径，进行个案处理。患者出院后，临床路径的管理者还要对路径进行全面汇总和评估，对路径进行持续改进，从而不断完善系统。
　　1.4.2 临床路径系统的操作
　　1）准入评估处理。医生通过准入标准的提示进行评估。若患者符合准入标准，则将患者从传统电子病历处理模式转入临床路径处理模式。
　　2）执行医嘱与病历书写。执行医嘱操作与原系统操作有较大差异。传统电子病历处理模式医生可随时对诊疗方案进行调整。临床路径处理模式医生根据提示导入当天的医嘱内容和路径表单，医嘱与表单信息自动转为病历内容信息，医生可对产生的病历内容进行改修。如患者病情出现异常，医生可根据变异情况进行相应处理。若出现变异又符合出径标准，则进行出径操作；不符合出径标准可添加路径外诊疗项目，但要填写原因进行说明。
　　3）出院评估与准出处理。患者完成整个路径的治疗后，临床路径系统弹出出院评估提示，医生根据出院标准对患者进行评估。符合条件的进行出院操作，病情出现变异需要其他治疗的，医生根据出径标准，对患者进行出径处理。
　　4）统计分析。统计分析功能是临床路径系统的特点。通过统计分析，以便进行持续的临床路径改进。
　　5）病历质量监控。对于临床路径患者，质控部门可以通过质控系统进行全面监控。例如医生要添加路径外的医嘱，必须要填写原因，有这种情况的病历会提示质控人员进行查阅。对于病历书写中的每个时限、每个操作由系统记录下来，质控部门可对其进行监控。
　1.5 系统架构设计
　　临床路径系统在执行过程中，需与电子病历集成，使用其他系统的数据，并与这些异构系统进行数据交互，这就要求系统具有分布式架构，已得到所需信息。
　　面向服务的体系结构（service-oriented architecture，SOA）是一个组件模型，它将应用程序的不同功能单元（称为服务）通过这些服务之间定义良好的接口和契约联系起来。接口是采用中立的方式进行定义的，它应该独立于实现服务的硬件平台、操作系统和编程语言。这使得构建在各种这样的系统中的服务可以以一种统一和通用的方式进行交互。因此，采用SOA开放式架构能够有效解决与异构系统信息交互的问题。基于此架构的临床路径系统总架构见图3。
　　图2 临床路径系统流程 图
　　通过Web Service服务器，临床路径系统与医院信息系统间能够实现信息交互，得到医院业务基础数据，并将相关医嘱信息传至医院信息系统中与电子病历同步关联，使临床路径系统可以与医院业务系统进行无缝的临床数据交换及同步。
　　2 小结
　　我院临床路径系统使用初期，选择了白内障和前列腺增生症两个种病种进行试用，患者数分别是35例和27例。试用证明，减少了服务项目和平均住院天数，降低了住院费用。对临床医护人员，通过已建立好的病历模板和路径表单，进行简单操作便可生成病历内容，减少了临床路径带来的非医疗工作量，明显提升了工作效率，改善了病历书写质量，降低了临床路径推行的难度；临床路径系统的操作方法与原系统操作基本相同，方便快捷，易于接受；临床路径系统提供的统计分析功能为持续改进临床路径提供了必要条件；临床路径系统与质控系统的结合，方便了质控部门对临床路径实施情况的实时监控。目前为止，虽然应用例数还不多，但足以证明系统的基本功能是完善的，为在全院推行临床路径打下坚实的技术基础。
　　基于临床路径的管理模式充分体现了以病人为中心的治疗原则，改变了过去重病不重人、医护配合差、服务部规范的弊端。临床路径与医院信息系统的整合，对传统诊疗流程进行了优化改进，通过计算机手段实现诊疗行为的规范执行与全程监控，减少了医疗差错的发生，避免了再制定与执行诊疗方案时的随意性，以及在诊疗过程中的服务不足或过度现象，并提在提高医疗质量的前提下节省了医疗费用。
　　目前，与电子病历及临床信息系统充分整合的临床路径系统研究与应用还不是很多。能够实现完全的信息集成，与电子病历进行信息交互与提醒、具有临床决策功能的临床路径系统是信息化发展的必然趋势，对促进医疗资源的合理利用及提高医院竞争力均具有十分重要的意义。随着我国卫生体制改革的不断深化，医院信息化的进展，数字化医院建设的完善，临床路径信息系统应会得到不断地完善提高，帮助临床路径的实施和推广，促进医院管理水平的提升，具有良好的应用前景[5]。
　　参考文献：
　　.clinical nursing，2008，17（5）：1986-2000.
　　[2] 王冬.医疗质量实时控制临床路径的应用研究[J].中国人民解放军总医院，2003：9-20.
　　.Elsevier Science，2003，10（38）：358-362.
　　[4] 董军，李军，周亚春，等.临床路径信息系统设计与应用[J].中国卫生质量管理，2007，14（2）：67-70.