成都地区儿童和青少年牙龄与颈椎骨龄的相关性

　　西方国家已经率先做好了大规模运用无人机的准备，同时无人机自身也正在历史趋势下完成自我进化。然而，越来越多的无人机在为我们勾勒一幅未来派画卷的同时，也引起了广泛的道德伦理和法理基础争论。事实上，西方世界对个人价值极端推崇的社会形态形成了独特的战争伤亡观，但其对“盛尸袋”数量无以复加的敏感心理，在驱动无人机技术发展的过程中起到了巨大作用的同时，也使得进行军事冒险的可能性增大了——作为一种似乎不寻常的军事手段，高度先进的无人机正在全世界上空，被以美国为首的西方国家肆无忌惮的滥用。
　　美无人机队规模全球第一，总共有18种不同型号的7000多架无人机在各种名目不同的部队中服役
　　“9·11”恐怖袭击发生后，美国开打反恐战争。明面上，美军地面部队在轰炸机、航母的配合下推翻了塔利班和萨达姆政权，扶植起亲美政权；暗地里，美国军情机构的无人机秘密渗透主权国家进行侦察甚至轰炸。2008年6、7月份成为了无人机对于战争作用演进的一个分水岭，当年美国政府实质性地强化了无人机在阿富汗、巴基斯坦西北部部落地区的作战使用。那之后，携带着“地狱火”导弹的各类无人机杀手开始越来越多地进入人们的视线。美国奥巴马政府虽然喊着变革的口号上台，但在运用无人机的策略方面仍延续了小布什在反恐战争后期的军事战略。自奥巴马政府上台后，美国空军一改其最初建立有人隐形空军的初衷，转而采取无人机/有人机并重的政策，重点发展无人轰炸机，先进无人攻击机甚至无人战斗机，用以弥补因f-22、f-35单价昂贵而导致的采购数量不足。同时，美军其他军种也在无人机的研发、装备和使用上不甘落后，陆军、海军、海军陆战队甚于中央情报局都拥有自己规模可观的无人机部队。目前，美国军队和中央情报局拥有全球最庞大的无人机群，总共有18种不同型号的7000多架无人机在各种名目不同的部队中服役。几年中的实战证明，大量使用无人机遂行以往由地面部队和传统空军所执行的任务具有显而易见的好处，既可以降低公众对军队伤亡的敏感，又能保持对基地组织和塔利班武装更实时、灵活的压力。但也正因为如此，无人机能够成为一种“特别”军事手段的印象，在美国政府脑海中被大大的强化了。结果，这最终成为如今奥巴马政府毫无节制地扩大无人机使用范畴和方式，以致成为无视人道伦理、国际通行准则和国内法理基础的思想根源。
　　西方世界正企图以无人机这种高技术手段，“规避”现行的国际准则，这不禁让人想起了100多年前，西方世界频频以大舰巨炮为自己在世界各地攫取利益的那段历史。
　　在刚刚过去的2011年中，以美国为首的西方国家在全世界各地以一种前所未有的频度和力度使用无人机。当然，美国在世界各地扩大使用无人机早已是公开的秘密，执行的任务也从侦察到定点“清除”涵盖广泛，但这些行动中只有极少数得到了所在国政府的批准和授权——换言之，以美国为首的西方世界正企图以无人机这种高技术手段，“规避”现行的国际准则，这不禁让人想起了100多年前，西方世界频频以大舰巨炮为自己在世界各地攒取利益的那段历史。更何况在现实中，以狭义的自身利益为政治出发点，本来美国人在全球范畴内以无人攻击机为核心的空中战略可以更加隐蔽地实施，用先进无人机打秘密战，无非是想最大限度地发挥技术优势来换取最小的政治代价，但由于日益增加的因无人机误炸而导致的平民伤亡和高度敏感的先进无人机在“未被授权”国家领空内被击落这类事件的屡次发生，使得以无人机为特别工具进行的军事冒险，政治上的敏感度不但没有降低，爆发政治危机和军事对抗的危险反而大大的增加了。2011年12月8日，外形前卫科幻、内藏高技术侦察装备的美军rq-170“哨兵”隐形无人机出现在伊朗电视台的节目中，这个在12月4日坠落在伊朗境内的“哨兵”让一向热衷于搞“无人机暗战”的美国军情机构颜面大失，后果简直可与当年前苏联击落美军u-2侦察机带来的损失相提并论，当然，美国人对此有自己的解释。自1918年以后，尤其在广岛以后，任何人都已经明了全面战争是一种罪恶，而且任何人都已经尝试去避免它，所以如今无人机这类高技术装备的出现，似乎是以准军事手段来避免战争的一种完美解决方式，偶尔的失手在所难免。然而，技术手段或许在变，但军事行动本身所传达的涵义却不会发生任何偏差，以无人机为依托的秘密战很

能在敏感地区挑起战争或冲突，这种擦边球式的投机式军事冒险，最终将殃及并损害的也只能是美国自身的核心利益。
　　一方面随着新型商用处理器在性能、能耗方面取得的进步，无人机控制系统所能执行任务的复杂程度将越来越高。不过，尽管为了减少无人机因误判目标性质而带来的误击事件，现在采取的办法是通过操控人员来决定武器的最终使用权，但战场的现实情况仍比预想的要复杂和残酷，无人机部队不时曝出的误炸平民事件早已不是新闻。奥巴马政府执政至今，美国中央情报局和美军仅在巴基斯坦就动用无人机实施了239次袭击行动，估计造成1350人至2250人死亡。虽然使用无人机的频率如此之高，致死人数如此之多，但美方对相关情况一直闭口不谈。这必然会引起对无人机战争合法性的质疑。而且从长远的技术角度考虑，无人机不可能永远只有人类监控下作战，它们迟早会自主决定武器使用。《控制自主机器人杀人行为》一书的作者罗纳德·阿尔金就宣称，“授予机器人杀人自主权不可避免”。但问题的关键在于机器人武器是否具有分辨能力，不安全的机器人杀手可能会出现很多差错，这些差错对人类来说是致命的，这样一来，法律和伦理上的障碍将是一道难以逾越的门槛，必须认真加以考虑。
　　另一方面，政治目的既是衡量所使用军事手段应达到何种目标的尺度，又成为衡量应使用多少力量的尺度。但是政治目的不能单独地成为这种尺度，毕竟所发生的是实际事物，而不是纯粹的概念。在西方国家普通民众看来，尽管损失的无人机或许同样价值不菲，但却绝对无法与损失飞行员相提并论，其政府也因此深受鼓舞。然而，这实际上是一种极为自私而危险的利已主义思想——无人机的滥用将损害到战争法的根基，同时战争的门槛被大大的降低了。2010年，一些机器人工程师、哲学家和人权活动人士共同成立了“国际机器人武器控制委员会”，并指出使用此类机器人武器的国家可能会认为战争可以不那么血腥，而更容易和其他国家发生冲突。同时一些声音也在质疑高度致命的无人机被用在巴基斯坦、也门、索马里、伊朗等这些地区的合法性，因为这些地区不是美国的交战国。美国白宫反恐顾问布伦南2011年9月承认，就连一些美国最亲密的盟友也对美国无人机行动的法律基础持不同看法。而此前布伦南曾在一项声明中称，由于美国无人机技术高精尖的发展水平，“没有导致一例附带死亡”。有人权组织对此陈述表明强烈质疑，布伦南此后改口称，美国政府只是“没有证实”有平民伤亡。联合国方面也指出，这种滥用无人机的行为有违反国际法之嫌。去年5月公布的联合国特别报告暗示，如果把“没有直接参与敌对行动的平民”作为空袭目标，那么就有可能与规定了保护平民义务的国际人道主义法相抵触。联合国的报告还指出，采用无人机发动攻击“有如玩电子游戏一样夺走人的生命”。前中情局律师迪沃尔则说：“和割喉杀人相比，人们可能会觉得无人机杀人更容易接受一点。但机械化的杀人方式依然是杀人”。 　　[摘要] 目的 探讨成都市儿童和青少年颈椎骨龄与牙龄之间的关系，为正畸治疗评价患者骨骼和牙齿发育情况提供依据。方法 通过数码曲面断层片和头颅定位侧位片对成都市256例10～16岁儿童和青少年的颈椎骨龄和牙龄进行测量，运用统计学分析方法探讨颈椎骨龄、年龄和牙龄之间的关系。结果 通过spearman相关性分析，颈椎骨龄与年龄之间呈高度相关（r=0.726，p<0.01），牙龄与年龄之间呈中度相关（r=0.629，p<0.01），牙龄与颈椎骨龄也呈中度相关（r=0.668，p<0.01）。结论 成都市儿童和青少年颈椎骨龄、年龄和牙龄之间均有相关性，其中颈椎骨龄与年龄呈高度相关性。正畸治疗中判断患者的生长发育情况时，采用颈椎骨龄进行评价优于牙龄。
　　[关键词] 年龄； 骨龄； 牙龄； 生长发育； 正畸治疗
　　[中图分类号] r 783.5 [文献标志码] a [doi] .1000-1182.2012.06.014
　　了解患者骨骼和牙齿的发育状况与生长潜力对决定正畸治疗方案十分重要。颈椎骨龄测定是利用正畸常规拍摄的头颅定位侧位片中包含的颈椎骨影像来评价患者的生长发育程度[1-3]。牙龄的评估主要通过观察口内牙齿的萌出情况和x线片上牙齿的钙化阶段来完成。本研究的目的在于探讨成都地区10～16岁儿童和青少年的颈椎骨龄、年龄和牙龄三者之间的关系，为颈椎

骨龄的进一步研究以及利用颈椎骨龄确定适宜的正畸治疗时机等临床应用提供依据。
　　1 材料和方法
　　1.1 研究对象的选择和年龄分布
　　选择2009—2010年四川大学华西口腔医院收治的儿童和青少年正畸患者共256例为研究对象，其中男102例，女154例，年龄10～16岁，各年龄段分布情况见表1。所有研究对象符合以下条件：成都市人，汉族，营养良好，无全身器质性疾病及影响颈椎部、口腔发育的疾病，无先天缺牙、融合牙、畸形牙、埋伏牙，无明显的牙根吸收，无颌面部创伤史。
　　1.2 研究方法
　　所有研究对象均于正畸前使用同一台instrumen-tarium imaging 200d型x线片曲面断层机（instrumen-
　　tarium dental公司，芬兰）拍摄数码全颌曲面断层片以及头颅定位侧位片。要求所有x线片均清晰可辨。研究者对每个样本的数码曲面断层片和头颅侧位定位片进行判别并评价其牙龄和颈椎骨龄，然后对二者的相关性进行分析。
　　1.2.1 颈椎骨龄的评价方法 采用hassel和farman[2]的改良颈椎分期法确定患者的颈椎骨龄。根据头颅定位侧位片测量c2、c3、c4颈椎，分6个阶段确定骨龄，其成熟度分期见表2和图1。
　　1.2.2 牙龄的评价方法 参照demirjian等[4]提出的牙
　　龄测定法，将患者左下颌7颗恒牙（中切牙至第二磨牙）的发育分为a～h共8个阶段，每个发育阶段给以相应的分值，7颗牙分值之和即为牙齿成熟度指数，借助demirjian牙龄标准表将牙齿成熟度指数转化为牙龄。
　　1.2.3 质量控制 由两名研究者采取单盲法对每个样本的数码曲面断层片和头颅定位侧位片进行独立判定，对意见不一致的样本经讨论后确定其最终的结果。
　　1.2.4 统计学方法 采用spss 17.0统计学软件检验所有患者的年龄、牙龄、颈椎骨龄之间的关系，计算两两因素相关的spearman偏相关系数，检验水准为双侧α=0.05。
　　2 结果
　　患者颈椎骨龄与年龄之间的相关性分析见表3：二者呈高度相关，男性组r=0.792，女性组r=0.778，男女合并后r=0.726，均有统计学意义（p<0.01）。
　　患者牙龄与年龄之间的相关性分析见表4：二者呈中度相关，男性组r=0.636，女性组r=0.620，男女合并后r=0.629，均有统计学意义（p<0.01）。
　　患者颈椎骨龄与牙龄之间的相关性分析见表5：二者呈中度相关，男性组r=0.640，女性组r=0.685，男女合并后r=0.668，均有统计学意义（p<0.01）。
　　3 讨论
　　正畸临床工作中，矫治时机、方案的选择及预后与患者的生长发育阶段密切相关。在患者的生长发育快速期进行矫治可以充分利用机体的生长潜力，有助于矫正各种错畸形。常用于评价生长发育状况的指标有：年龄、牙龄、骨成熟度、身高、性成熟特征等。由于个体差异较大，故年龄不能准确地衡量个体的发育程度；身高增长速率可以用来准确判断生长发育高峰阶段，但临床上不易获得其增长数据；第二性征的出现提示患者处于青春发育高峰期，但已错过了生长发育加速期；而骨成熟度和牙龄是研究儿童以及青少年生长发育水平有效和可靠的指标[5-6]，可以用于指导正畸临床选择合适的矫治时机和矫治方法。
　　通过颈椎影像评价骨龄是近年来研究较多的方法。手腕骨片判定骨成熟度的有效性和可靠性已为众多学者所证实[7-8]，但其测量方法较为烦琐。1972年，lamparski[1]提出了通过颈椎骨形态判断生长发
　　育阶段的方法，他根据年龄和骨骼成熟程度（通过
　　手腕骨片来判断）所对应的c2～c6颈椎体积和形状的变化，将颈椎骨成熟度分为6个阶段。o’reilly等[9]
　　对13例9～13岁女孩每年连续拍摄头颅定位侧位片，结果发现lamparski的颈椎分期法与青春期下颌骨长度、下颌体长度及下颌支高度的变化密切相关。franchi等[10]根据颈椎形态将青少年的生长发育分为6个阶
　　段，其中3期和4期与下颌骨生长和身高增长高峰期显著相关，提出可以根据颈椎形态分期推测生长高峰期。mito等[5]提出了计算女性颈椎骨龄的公式，并应用腕骨骨龄进行验证。吴尽红等[11]通过研究也发
　　现颈椎骨龄和腕骨骨龄之间有显著相关性。
　　牙龄是较常用的评估生长发育的手段，已广泛应用于法医学、人类学等多个学科，尤其是口腔正畸学[4]。评估牙龄有组织学和放射学两类方法，因组 　　织学样本较难获取，难以进行有效的统计分析，故目前多使用放射学方

。至今已有多种放射学方法用于评估牙龄，也有多种相关牙齿生长发育的分期标准[12]。demirjian法[4]是评估牙龄的最常用方法，它按一定标准将患者左下颌7颗恒牙（中切牙至第二磨牙）的发育分为a～h共8个阶段，每个发育阶段赋予相应的分值，7颗牙齿得分之和即为牙齿成熟度指数，借助标准表可将牙齿成熟度指数转化为牙龄。该值越小则牙龄越小，反之亦然。
　　为了研究成都地区儿童和青少年颈椎骨龄、牙龄与年龄三者的相互关系，本研究采用hassel和farman的改良颈椎分期法[2]测定颈椎骨龄，参照demirjian
　　法[4]测定牙龄并进行相关性分析，结果表明：患者的
　　颈椎骨龄与年龄之间呈高度相关（男性组r=0.792，女性组r=0.778，男女合并后r=0.726，p<0.01）；患者
　　的牙龄与年龄呈中度相关（男性组r=0.636，女性组
　　r=0.620，男女合并后r=0.629，p<0.01）；颈椎骨龄与牙龄呈中度相关（男性组r=0.640，女性组r=0.685，男女合并后r=0.668，p<0.01）。
　　根据林界伟等[13]对中国南方儿童的研究，男女儿童颈椎骨的发育形态改变无性别差异，但在成熟程度及面积改变速度上有性别差异，但这种差异并不影响正畸临床工作中对患者生长高峰的判断。krai-lassiri等[14]研究认为：在同样的骨骼成熟阶段，男性和女性的牙齿发育存在差异。本研究对成都地区儿童和青少年颈椎骨龄与牙龄的相关程度是否存在男女性别差异进行了总体相关系数比较的假设检验，结果显示差异无统计学意义（p>0.05）。
　　demirjian法提出的标准表是根据法裔加拿大未成年人的牙齿发育资料得出的。有研究[15]表明，当
　　demirjian法应用于不同种族人群的牙龄评估时，该方法存在着不同程度的误差。本研究根据陈建伟等[15]对445名成都地区8～16岁青少年牙龄测量后建立的牙齿成熟度指数与年龄间的数学模型，通过该函数对本实验测得的牙龄进行修正。修正前与修正后的偏相关系数进行配对t检验，两者之间的差异无统计学意义（p>0.05）。
　　本研究结果显示：成都市青少年儿童的颈椎骨龄、年龄和牙龄之间均有相关性，其中颈椎骨龄与
　　年龄呈高度相关。通过颈椎骨龄评判生长发育阶段可提供患者尚余的生长潜力信息。虽然临床医生也可以通过比较青少年牙龄与实际年龄的差异来评估青少年生长发育状况及生长潜力，但牙齿的生长发育可能受性别、居住地区及种族等因素的影响，适用地区和人群较窄。根据本研究结果，在评价成都地区儿童和青少年全身发育状况关系，确定最适宜的正畸治疗时机等方面，颈椎骨龄较牙龄和年龄有更好的参考作用。明确牙齿钙化阶段、骨骼成熟度和年龄三者的关系，可为正畸医生在分析曲面断层片时提供参考和提示，从而更加准确且全面地分析患者的生长发育潜能，制定合适的矫治方案。
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