创新“5+3”临床医学人才培养模式 吸引优质医学

　无论是在我国古代还是在国外，医生都是受人尊敬且收入颇丰的职业，曾经只有成绩最好的学生才可能去学医。近年来，医生这一职业的吸引力却在消退，《人民日报》、《光明日报》、《柳叶刀》、《英国金融时报》等国内外重要报刊均有报道[1-4]。除了医患关系紧张、付出与收入不成比例、工作压力大等原因之外，我国医学学制学位繁杂，院校教育及毕业后教育脱节并互不认证，造成医学生培养周期过长，临床实践存在“违法行医”风险，这些因素都在无形中极大消磨着优秀高中生的“学医热情”。而优质生源、高质量医学生、高水平医生三者依次关联，优质生源的流失直接影响医生队伍质量。
　　因此，创新医生培养体系，建立标准化、规范化的医生培养路径，在教育层面，是吸引国内优质生源学医的关键之举，在卫生层面，为各级医疗机构提供同质化、高水平的医生，有助于推进我国分级诊疗制度，逐步缓解“看病难、看病贵”等问题，促进国民健康和社会稳定。
　　一、创新医生培养体系
　　在教育部和上海市的大力支持下，经过长期
　　理论研究和实践探索，复旦大学等高校构建了具有中国特色的标准化、规范化医师培养模式，即5年本科教育加3年住院医师规范化培训的“5+3”模式，在创新我国医生培养体系方面取得了重大突破。一方面从理论上构建了以临床实践能力为核心的“5+3”临床医学人才培养模式，通过界定临床医学专业学位硕士同时具备住院医师和研究生的“双重身份”，实现了“研究生招生和住院医师招录、研究生培养过程和住院医师规范化培训、专业学位授予标准与临床医师准入制度”的“三个结合”，合格研究生毕业时可获得“执业医师资格证书、住院医师规范化培训合格证书、研究生毕业证书和硕士学位证书”，简称“四证合一”。另一方面在实践中通过上海市政府统筹资源配置，建立医教协同机制，着力于医学教育发展与医药卫生事业发展的紧密结合，着力于人才培养模式和体制机制改革的重点突破，着力于医学生职业道德和临床实践能力的显著提升，着力于医学教育质量保障体系的明显加强，创新临床医师培养机制。
　　二、破解医学教育困局
　　1. 创新制度，化解“违法行医”风险
　　缺乏临床实训，如今已不是临床专业硕士的疑难杂症，而是各学制医学教育的常见病。这背后折射出的是医学院校教育和行业教育的深层矛盾。
　　1999年5月，我国正式施行《执业医师法》，规定“未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动”。医学生在获得医学学士学位后，必须临床工作一年才能够参加国家统一举行的执业医师资格考试，获执业医师资格后才有临床处方权。由于没有处方权，临床医学专业学生不可独立处置病人和进行手术，这是导致其临床能力训练难以进行的主要原因。
　　一些医生出于职业责任感，冒着风险带教学生，进行极为有限的临床实践训练。有医生甚至这样说，“因为最后签字的是你，所以责任在你身上。但如果你不让他上手术台，将来等他上手术台了，救人的刀就可能成为杀人的刀”。这样的两难困境，一直困扰着医生。
　　“5+3”培养体系明确由培训医院组织具有双重身份的“5+3”临床硕士参加执业医师资格考试，使得临床技能培训不再承担“违法行医”风险，从而找到了提高我国研究生临床技能水平的根本途径，化解了临床技能训练与执业医师制度之间的矛盾，并通过3年不同科室的轮转将住院医师的临床技能夯得更实[5]，有助于减轻学生和家长对于“违法行医”的担忧。
　　2.构建模式，缩短医生培养周期
　　由教育部门主管的七年制和临床医学专业学位硕士的培养方案均已规定了相应的临床实践时间，但毕业后仍然必须接受卫生部门主管的至少2年时间的住院医师规范化培训。从5年本科入学算起，七年制和临床医学硕士总年限分别为9年和10年。
　　“5+3”培养体系通过“住院医师规范化培训与临床医学硕士专业学位教育相结合”，将医学院校教育与毕业后教育进行有效衔接，推进了七年制和传统临床医学硕士向“5+3”模式的转型[6]，使得医学生用8年时间就能成为一名合格的临床医师，既达到了培养目标，又节省了时间成本，有助于增强学生和家长对于选择学医的信心。
　　3. 控制规模，回归医学精英教育
　　随着1999年以来的大学扩招，医学生就业问题凸显。“国家每年培养约60万医学生，据我掌握的一个数字，只有约10万人能穿上‘白大褂’。‘广种薄收’式的医生培养模式该变变了。”北京大学国家发展研究院经济学教授、著名医改专家李玲和北京大学公共卫生学院教授陈育德都认为，从患者利益出发，医生培养模式有必要转为“量少质优”[7]。
　　“5+3”培养体系有效推动了我国住院医师规范化培训制度的建立健全，并在实践过程中建立了医教协同机制，为教育和卫生行政部门深度合作并建立医学人才培养宏观调控机制提供了重要保障。即按照卫生行业需求确立医学招生规模，供需匹配，使得医学教育回归精英教育，有助于满足学生和家长对于医学就业和职业发展的期待。
　　三、迎来学医最好时代
　　“5+3”医生培养体系目前已应用推广到全国102家临床医学（全科）硕士培养单位和64所医学院校。
　　创新医生培养体系，解决了困扰医学实践教育多年的瓶颈问题，推动了国家住院医师规范化培训制度的建立健全，并为我国推进分级诊疗制度提供了重要保障，形成了良好的社会影响，在最先实施“5+3”培养体系的上海地区，吸引优质医学生源的效果已初步显现，媒体称“学医最好的时代”已经到来[8]。
　比较分析2014年上海市普通高校招生一本批次各校理科投档分数线（表1），在排序位列前20位的综合性大学中，均为国家高水平大学即“985工程”高校；而位列前20位的单科性大学均为优质生源集中的财经类（上海财大、中央财大、对外经贸大学）和外语类（上海和北京外国语大学）高校。作为在综合性大学中医学分代码招生的复旦大学上海医学院和上海交通大学医学院排 名均位于前20名，远远高于本科一批控制线423分。
　　比较分析2014年全国普通高校招生一本批次复旦大学上海医学院的投档分数线，在30个省市平均高于本科一批控制线130分以上。
　　复旦大学上海医学院分代码招生始于2013年。比较分析2013—2014年华东地区普通高校招生一本批次复旦大学上海医学院投档分数线，除福建省持平以外，2014年在全国高校中的排序均有不同程度的上升（表2）。在江苏省，复旦大学上海医学院比清华大学仅低2分（表3），排名第2；在浙江省，位于北大清华之后，排名第3；在江西省位于北大清华和北大医学部之后，排名第4.
　　表1 2014年上海市普通高校招生一本批次各校投档分数线（理科）
　　院校全称 最低分 排序 院校全称 最低分 排序
　　北京大学 538 1 南开大学 477 12
　　清华大学 533 2 中央财经大学 477 12
　　上海交通大学 509 3 上海外国语大学 476 15
　　复旦大学 507 4 北京航空航天大学 475 16
　　中国人民大学 502 5 华东师范大学 475 16
　　复旦大学上海医学院 497 6 厦门大学 475 16
　　浙江大学 496 7 北京外国语大学 472 19
　　同济大学 493 8 对外经济贸易大学 472 19
　　南京大学 490 9 上海交通大学医学院 472 19
　　中国科学技术大学 488 10 武汉大学 472 19
　　上海财经大学 481 11 西安交通大学 472 19
　　东南大学 477 12
　　注：1）北大清华在沪单独设“零志愿”；2）北大医学部在沪未投放计划。
　　表2 2013—2014年复旦大学医科投档线排序变化
　　地区 2013 2014
　　上海 8 6
　　江苏 4 2
　　浙江 5 3
　　安徽 31 10
　　福建 11 11
　　江西 6 4
　　山东 12 8
　　表3 2014年华东地区普通高校招生一本批次各校投档分数线（理科）
　　本科一批
　　控制线 清华
　　大学 北京
　　大学 复旦
　　大学 上海交
　　通大学 复旦大学
　　上海医学院
　　上海 423 533 538 507 509 497
　　江苏 345 404 401 388 399 402
　　浙江 597 734 738 724 726 727
　　安徽 489 646 652 634 638 620
　　福建 506 674 676 663 666 647
　　江西 526 674 670 659 659 660
　　山东 572 699 701 694 693 686
　　综上数据分析结果，医学类专业对高中优质生源的吸引力正在逐步恢复，“优质生源不愿学医”的状况有所扭转。
　　四、深化改革筑梦健康
　　2014年2月，国家卫生计生委等7部门在上海召开“建立国家住院医师规范化培训制度”工作会议。会议明确，2015年我国全面启动住院医师规范化培训工作，2020年基本建立住院医师规范化培训制度，所有新进医疗岗位的本科及以上学历临床医师均接受住院医师规范化培训。
　　目前，我国医学门类本专科生年招生规模为52.2万（本科生22.8万，专科生29.4万），为了与全国住院医师规范化培训数量相匹配，以培养执业医师为目标的临床医学本科生年招生规模应当从现在的13.4万，逐步减少到2020年的11.2万。根据规划数据，到2020年全国临床医学专业学位硕士年招生规模将从目前的2.2万增加到5万。这样，到2020年，预计每年将有5万临床医学本科生，通过3年临床医学硕士专业学位研究生教育，完成住院医师规范化培训，实现由医学生向合格医生的转变。其余6万左右的临床医学本科生，将通过3年住院医师规范化培训，完成向合格医生的转变，其中符合专业学位授予标准者，可以同等学力身份申请临床医学硕士专业学位。
　　因此，我国必须建立临床医学人才培养宏观调控机制，卫生行政部门研究提出各地区各专业人才需求规划和计划，教育行政部门及高等医学院校，根据人才需求及医学教育资源状况，合理确定临床医学专业医学生招生规模及结构。宏观调控机制既有助于遏制因部分医学院校“扩招”所致教育质量下滑等不良现象，提升医学人才培养质量；又有助于进一步明确医学院校招生规模与医药卫生事业发展需求岗位的匹配关系，明晰医学专业就业前景。
　　综上所述，创新医生培养体系这一改革举措，
　　将会为我国各级医疗机构提供标准化、规范化、同质化的医生，真正推动我国分级诊疗制度的建立，改变医生收入和工作强度不匹配的状况，从而使医生这一职业恢复应有的社会和经济地位，这一正面的多米诺骨牌效应将吸引越来越多的优质生源投身医学事业，守护国民健康，从而形成良性循环，相信经历一段时间的改革之后，无论大城市还是小城镇，无论大型医院还是社区医院，“5+3”体系培养的“标准化医生”都能遵循同样的要求，在诊治疾病技术方面没有显著差异，从而逐步改善医患关系，缓解“看病难、看病贵”，最终实现“健康中国梦”。
　　参考文献：
　　[1] 姜泓冰.学医成畏途 困局待突围[N].人民日报，2012-5-4（12）.
　　[2] 罗容海.“医不过二代”反映行业危机[N].光明日报，2013-10-30（2）.
　　[3] The Lancet. Chinese doctors are under threat[J].The Lancet，2010， 376（9742）：657.
　　[4] Patti Waldmeir. China’s doctors not part of society’s elite[N].Financial Times，2013-10-6.
　　[5] 刘博智，李小伟，高盈. 规培时代，医学教育路在何方？[N].中国教育报，2014-5-9（1）.
　　[6] 钟恒.七年制医学教育即将成为历史[EB/OL].http：//，2014-7-25/2014-8-23.
　　[7] 王梦婕，梁鑫.“广种薄收”的医生培养模式该变变了[N].中国青年报，2012-8-13（3）.