日本医学人文教育

　　1本科教育中的医学人文

　　自1990年起，日本医学教育发生了巨大的变化有的医学院校开设了综合课程、问题式学习辅导以及临床参与学习⑴。其中有一些标志性事件。

　　1.11991年大学设置基准大纲化

　　1991年日本大学设置基准大纲化的改革引发了所有大学和学院的一般教育或教养教育的改变。就医学教育而言，这些改变包括：1)取消了一般教育的部门；（2)扩大了专业化课程；(3)增加了早期接触项目。

　　曰本医学教育未来面临的三个重大挑战是：1)寻求如何教导思考的方式而非医学相关的课程，包括医学科学；（2)建立一个适应青年人变化的教育体系；（3)建立能够全面组织和管理一般教育的部门。在减少了一般教育的情况下，一般教育的模式似乎己经转向了教养教育的模式，后者强调医生的品格或人性的发展，我们通常称之为“医学人文模式”。

　　1.2-些报告或文件中关于一般教育的建议

　　虽然1991年日本大学设置基准大纲化规定减少了大学教育中的一般教育，下面4个与医学教育相关的报告或官方文件却建议将一般教育作为医生教育的最基本课程：1)大学委员会的报告，21世纪日本大学的梦想与未来改革的原则（1998);(2)21世纪医学会议的第四次报告（1999)(3)中央教育委员会，新世纪的教养教育（2000);(4)医学和口腔教育的研宄委员会，医学教育的核心总课程模式（2001)，由文部科学省发布。

　　例如，2001年在文部省(MEXT，主管教育、文化、体育、科学和技术）的监督下，由医学和口腔教育研宄委员会提出的医学教育的核心总课程模式，列出了本科生医学教育的核心结构，包括1218条详细的行动目标[4J.分为7个部分：（1)医学概论；（2)一般医学；（3)身体各系统的标准结构、功能、病理生理学、诊断和治疗；（4)系统的生理反应、病理生理学、诊断和治疗；（5)基本的临床检查；（6)医学与社会；（7)临床实践。

　　医学教育的核心总课程模式包括一些与医学人文相关的目标。如，在（1)部分中，有4个小部分:①医学的原则；②医疗实践的安全与风险管理;③沟通与团体医疗;④任务分析、问题解决以及逻辑思考。在“医学的原则”中，学生必须学习以下内容：①医学伦理和生命伦理;②病人权利；③医生的义务和责任;④知情同意。在“沟通与团体医疗”中，学生必须学会如何与他人沟通，包括病人及其家属，以及如何与他们建立良好的关系。

　　除了（1)部分外，在（4)部分中有一个小部分，是“人的死亡”。要求医学生学会从社会的和医学的角度去理解死亡，整体地看待死亡。学生必须知道有尊严地死亡与安乐死的区别，以及如何对家属的悲痛进行安慰。日本的所有医学院校都被要求现有的70%的授课时间用于贯彻核心总课程模式，只留下30%的授课时间用于学校的具体课程目标[|]。虽然与医学人文相关的课程非常之少，但是医学总课程却不能忽视医学人文领域。

　　1.3日本医学教育人员的观点

　　全国医学部长病院长会议每隔两年以白皮书的形式发布关于医学教育的全国调查结果，即日本大学医学部（医科大学）白皮书。最新的2007版中，提到了一些关于一般教育总课程的问题。在这些问题中，调查提及，“一般教育中最重要方面的是什么77%以上的医学院校，包括40%(31/76)认为主要是一般教育。一般教育之所以重要是因为它能在人文方面培养医学生，如提升人的尊严感和医疗实践中的道德情感。在其他选项中,有8所大学认为,一般教育或教养教育之所以重要是因为能够提供更好的沟通。

　　1.4现状

　　根据2007年对日本医学院校的全国调查的白皮书，92%的大学（73/79)以不同的方式贯彻了医学人文教育。其中还有两所院校正准备贯彻[5J。约有80%的医学院校第一年就开始了医学人文的教学。40%以上的院校在第二年和第四年也开始贯彻。如前面提到的，在日本本科医学教育中，一般教育或教养教育通常在前两年中进行，而后面的几年则是专业医学教育和临床教育。然而，有两个大学(信州大学和横滨市立大学）在整个6年中都有，还有一个大学（东京女子医科大学）则是5年都有在这些学校设置医学伦理学（生命伦理学）的院校有29所，设置医患沟通课程的有14所，设置文学与医学、医学人类学、医师职业道德、医生与病人关系课程的有11所。

　　除了2007年对于日本医学院校的全国调查的白皮书之外，曰本生命伦理协会进行了第一次具体关注日本医学院校的医学伦理教育的全国调查，并于2008年11月在第20届年会上作了报告。根据报告，49所医学院校（所有被调查的院校）都在其总课程中安排了医学伦理学课程，但讲授的方式和频率略有不同。分析认为，“受到高度评价的”或“优秀的”课程包括:①由一个或多个教学成员系统组织的，并在医学院校中从第一年持续到临床阶段（第五或第六年）的课程;②与其他医学相关专业学生，包括护理、口腔、药学等专业的学生合作，学习团队的医疗实践。另一方面，报告者们发现，“需要改进的”课程是那些只在第一年提供的以及只作为选修而非必修的课程。报告者们得出的结论是，日本医学院校普遍的医学伦理学课程的模式大都是在第一年和第二年提供基本的伦理学课程，而在第三年和第四年只提供一门或两门伦理课程，这个阶段学生主要学习医学科学，而在临床阶段很少学习伦理学[

　　从教育体系来看，生命伦理学教育在医学院校流行的原因有两个。第一，正如前面提到的，生命伦理学或医学伦理学是核心总课程模式所要求的。因此，医学教学人员应当认识到生命伦理学教育的重要性。第二，生命伦理的概念和问题都是医学生在未来的实践中可能碰到的，而且全国医师资格考试对此有所要求。如，总的条款要求掌握的问题包括医学伦理和病人权利，以及社会与医学。在‘医学伦理和病人权利’一条中，学生可能会被问到作为医生应具有的职业素质或社会责任、病人的权利、病人的自主权、知情同意权、保密与公开以及对病人意见的尊重。在“社会与医学’一条中，学生可能会被问到研宄伦理的指南，包括人类基因组和基因研宄，认知论研宄，等等。学生同样可能会被问到临床试验的伦理问题。除了被要求的问题之外，一般的问题包括临终问题，如死亡的概念、有尊严的死亡、安乐死、或生存意愿等[7]。无论学生愿意与否，他们都必须学习医学伦理或研宄伦理，以通过考试。

　　“沟通’是日本医学人文课程中第二热门的课程。在14个学校的一般教育中，各种与沟通相关的课程被提供以培养医学生的人文素质。医学教育人员们认识到，医学生对病人及其家属传达医疗信息的行为或态度，知情同意的过程以及告知真相的伦理问题等都是日本医学课程设置中非常重要的问题。

　　“医学概论’是日本医学人文课程中第三热门的课程。这个学科所包含的内容非常庞杂，广泛地包括了医学哲学、医学史、医学伦理学、职业精神以及医学社会学。

　　医学概论30年前在日本医学院校中就流行起来。据曰本的该学科创立者泽久敬，日本90%以上的医学院校自1971年以来就开始开设了这门课。近来组成医学概论的各个主题被作为独立的学科分别讲授。然而，即使教学内容有所改变，医学院校开设的这门课依旧非常受欢迎。

　　其他学科，如文学与医学、医学人类学、医学职业的人文精神等，在日本的医学本科教育中都有所设置，但非常少。

　　总之，许多有识之士认识到了一般教育对于培养未来医生的重要性。根据日本政府的官方和日本的专业组织的建议，医日本医学人文教育一足立智孝

　　医学与哲学（人文社会医学版）009年2月第30卷第2期总第374期

　　学人文教育应当被置于医学总课程的核心位置，特别是在培养医学生的人文素质方面。目前看来，几乎日本所有的医学院校都在总课程中提供了某些医学人文的课程。然而，笔者并不认为曰本医学教育中的医学人文教育发展得很好。

　　第一，日本现在缺乏对于什么是医学人文的认识，没有在理论上对医学人文进行全面阐释的书籍。日本医学教育者知道医学人文这个词，但他们看起来并不理解它的具体含义，包括它的概念、目标、教学方法以及外国所进行的一些项目。

　　第二，医学人文教育项目的不平衡或落后。如在日本医学人文教育现状中所言，“医学伦理学”是日本医学人文教育中最受欢迎的课程。“医学伦理学”是一个很好的学科，能够帮助医学生去认识和理解医学中的伦理问题，并从伦理上分析这个问题。即是说，医学伦理学能够很好地教育学生去发展认知能力，但对发展情感能力却不是必需的。

　　第三，课程紧，以至一般教育或医学人文教育被医学专业相关课程的教育抛了出去，只能在医学教育中处于边缘位置。

　　第四，缺乏人力资源。日本学习过医学人文的教育人员非常少。虽然医学院校的学者们从事一般教育，然而他们大都只教授本专业，并不会试图将其专业知识与医学或健康问题联系起来。如，几年前笔者在日本一个教学医院为住院医进行医学人文教育，讲授“文学与医学”的时候，一个住院医告诉笔者她在大学的文学课上学习过‘伊索寓言”。而她那个学校的文学教授根本没有打算将他的学术兴趣与医学问题联系起来。笔者认为那个教授并没有提供医学人文教育，而只是教养或一般教育。这是日本医学教育中一个非常典型的例子。这个问题可能与第一个问题，即对医学人文教育缺乏认识有很大关系。

　　2研究生教育中的医学人文

　　2.1新的研宄生临床训练系统

　　在“开业医师法”修改之后，厚生劳动省在2002年12月11曰颁布了第158号部门法令，规定了新的研宄生临床训练要求。这项法令的第二条对研宄生临床训练新体系的基本观点进行了如下阐述：研宄生临床训练必须为住院医提供这样的教育机会，以培养他或她作为一个专业医生的品德，使他或她对医学的社会角色有很好的认识而无论其将来的专业如何，并具备在一般医疗实践中处理病人普通伤害或疾病的基本临床能力（AlanTeo认为日本的住院医项目实际上与美国医学研宄生的实习阶段更类似，但日本毕业后临床培训中为期两年的临床实践通常被称为shoki-kenshu通常译作“初级住院医”。因此，我们通常将毕业后临床培训的学生叫做“住院医”，而不是“实习生”，在本文中，笔者将沿用这样的习惯）.

　　该项条款规定了两个关键的概念：培养作为医生职业精神的品德的人格，以及要求广泛的基本医疗技能。这也是厚生劳动省颁发的“研宄生临床训练目标”的基本观点。

　　基本观点的具体内容可以总结为两方面：行为目标和经验目标。行为目标要求培养作为专业医生所应有的态度，即要具备技术技巧并在医疗实践中经历各种类型的病人。行为目标的具体描述有6个范畴：（1)医患关系；（2)团体医疗实践；（3)问题解决能力；（4)安全管理；（5)病例报告；（6)医学的社会化。经验目标有3个方面的经验是住院医所必须有的：1)诊断方法、临床测试以及一些具体的技能，如书写病例；(2)症状、健康状况和疾病；（）具体环境的医学，包括急诊医学、预防医学、公众卫生、围产医学、儿科医学、心理健康和姑息治疗[11]。

　　在研宄生临床训练的目标中，发现一些与医疗实践的人文方面相关的描述。在行为目标中第一项，即病人一医生关系中，必须学习以下内容以整体地理解病人，并与病人及其家人建立良好的关系。需要学习如何从生理、心理、社会角度等方面去理解病人及其家人的需求；学习如何在让专业医生、病人及其家人都满意的情况下获得知情同意；学习如何处理保密和隐私问题。第二项团体医疗实践中，住院医必须对其作为一个医疗团队中的一员有清楚的认识，并能够与不同专业的医疗相关人员合作，包括护士、药剂师、社会工作者以及营养学家。他们还必须学会如何与其他成员进行沟通。第六项医学的社会化中，必须理解医学的社会角色以及医学如何对社会有所贡献。在做这些事情的时候，他们需要学习医学伦理学和/或生命伦理学，并适当地学习相关的内容。

　　在经验目标中，作为一项临床的专业技能，住院医必须学会如何进行医患对话，需要理解与病人及其家属，还有其他医护专业人员进行沟通的重要性。他们需要知道，医患对话是与病人及其家属建立信任关系并为治疗而获取病人必要信息的大好机会。在特殊的临床情境中，如姑息或临终医疗照顾，住院医必须学会从心理和社会以及医学或身体各种角度来关照病人。他们需要了解临终问题，包括告知真相的伦理问题，以及考虑病人的宗教信仰或对死亡的哲学态度等。

　　2.2现状

　　为了评价毕业后临床训练中医学伦理学教育的现状，Nori-koNagao及其同事进行了一项研宄，这是自引入新的毕业后临床训练系统以来首次开展的此类研宄。

　　研宄者首先向640所正式拥有毕业后临床住院医项目的医院的负责人发出了匿名的自填式问卷。共258所医院回复了问卷（应答率为40.3%)在做出应答的医院中，只有69所医院(26.7%)拥有伦理学项目，其余189所（73.3%)均没有。研宄内容包括应答医院伦理教育项目，医院为住院医开设伦理学课程的情况等。在开设伦理学的医院中，132所（69.8%)由住院医的导师开设，34所（18%)采取医院负责人做讲座的形式，14所(7.4%)没有，8所(4.2%)由其他医院完成。在做出应答并开设伦理项目的医院中，大约一半医院是在毕业后培训开始时由资深医生为学生做一次伦理学方面讲座，其中包括院长、副院长、毕业后临床培训的项目负责人或医院伦理委员会主席。其他伦理学教育项目包括每个临床科室每月举办一次讲座，以及邀请其他专家来院做讲座。尽管在新的毕业后临床培训的公文中提到医学实践人文方面的行为目标，但做出应答的医院中仍然有70%以上还没有完全开设伦理项目。即使在毕业后培训中开设了伦理课程，但似乎也不是一个综合性的或者系统性的项目。

　　在1996年和新的毕业后临床培训系统出现之前，日本也曾经开展过这种有关临床住院医伦理教育情况的研宄。总共有114名住院医参与研宄（应答率为79%)在这些应答者中，28%曾接受过一个月以上的伦理学教育；24%只是在照顾病人中碰到伦理学问题时才会被要求提供这方面的教育；18%称获得伦理学教育的机会非常少。共有85名住院医（75%)希望能够在临床培训中获得更加全面的伦理学教育。

　　比较这两项研宄，笔者认为，现在的情况与那时相比并没有本质的区别，尽管毕业后临床培训的教育体系自2004年己经开始执行了。也就是说，很少有教学医院拥有系统、全面的伦理学教育项目。在伦理教育项目中，大多数是一次性的讲座，而不是系统、全面的系列讲座。根据美国的研宄，在临床背景下开展全面和持续的伦理教育是有其必要性和重要性的。而种教育形式都是有效可取的，包括会议形式、针对特殊的伦理案例召开小型讨论会以及讲座的形式等。一次性讲座在毕业后临床培训中

　　似乎不足以成为一种有效的伦理教育模式。

　　在曰本新的毕业后临床培训体系下，我们需要组织和采取一些有关医学实践人文学方面的项目。与人文方面有关的行为目标包括如何与患者及其家属建立有效的关系，如何与他人交流，如何处理伦理学问题(例如知情同意、隐私和保密）以及临终问题。我们应该认真考虑医学实践的人文方面，从而保证毕业后临床培训项目的效果。

　　2.3龟田综合医院的医学人文项目

　　2003年~2006年，笔者和足立朋子有幸被厚生劳动省派往千叶县鸭川市龟田综合医院（KMC)，为年轻的医务人员组织了多次医学人文项目（龟田综合医院建立于1948年，目前由拥有862个床位的住院部和拥有19个床位独立的综合门诊部组成该院于1987年被日本厚生劳动省批准为教学医院）[15]，我们组织的医学人文项目所参照的是新泽西伯斯安布伊拉里潭医疗中心(RaritanBayMedicalCenterRBMC)的做法[16]。除了为临床住院医提供伦理学教育以外，该项目的目标是还要帮助他们知道如何发现伦理学问题，如何从多个视角看待这些问题，并用丰富的想象力和同情心来思考。每次会议的组织都要涉及几个重要的生命伦理学原则：尊重自主权原则、不伤害原则、行善原则和公正原则（这四大主要原则是由Beauchamp和Childress在1979年出版的《生命伦理学的原则》一书中提出，该书在2008年己出版第6版，其中该书第3版在1997年由永安幸正和立木教夫翻译成日本并出版--《生命医学伦理》，因此这四大原则在曰本己广泛传播）[17]。每次会上围绕这几个重要的原则选取一些主题，并对其进行讨论。如有关尊重自主权的伦理原则、知情同意的问题。我们会用生命伦理学领域一些经典的案例以及曰常实践中可能碰到的案例进行讨论。对于尊重自主权原则和知情同意原则，我们引用了塔斯基吉梅毒研宄的案例。并围绕案例展开讨论，如该研宄在对待受试者方面有哪些不好的表现，以及患者的自主决策是如何被剥夺的。我们希望学员能够了解知情同意是如何防止这种悲剧的发生。

　　每次课结束时，每个学员需要阅读一篇由病人或医务人员撰写的文章，可以选择发表在日本某报纸上名为“我难忘的医学”的获奖文章或者是美国医学会杂志《心灵点滴》文集中的文章。我们还节选了伦理学会议以及叙事/人文会议上的一份案例研宄的一部分作为课上的阅读材料。

　　根据在KMC教授医学人文的经验，笔者认为，对于年轻的医务人员来说这样的项目是一个很重要的机会，他们可以由此：

　　(1)反思自己每天的实践；（2)与其他同事和医务人员讨论临床实践中遇到的困难；（3）学习别人不同的观点或看法。

　　不过，由KMC的医学人文教育，我们也发现了一些问题。首先，有些学员抱怨各讲座之间的间隔太长；由于时间过久（2或4个月），他们感觉自己会忘记上一次课所讨论的材料；第二，学员的参与率并不是很高。住院医有时会因为工作繁忙而无法参与到项目中；第三，对于项目的内容方面，没有时间对住院医在自身临床实践中所碰到的伦理案例一一进行讨论；第四，由于项目的时间紧迫，在用四原则法分析某些特殊的案例时，我们没能在课上有针对性地阅读某些文献材料。

　　笔者在本文中描述了日本医学人文教育的发展状况，目前仍然处于较低的发展水平，并且在本科和毕业后教育中都面临着一些问题。不过，我相信当医学教育者们能够在理论和实践上对医学人文是什么有充分的认识时，医学人文教育水平将得到大大提高。