浅谈边缘型人格障碍的病理研究
发布时间：2015-07-04 09:04
摘要：边缘型人格障碍是临床上比较难以诊断和治疗的心理疾病，对于它的诊断和治疗都存在着较大的争议。本文参考前人的研究，罗列了一些可能的病理形成因素以及过往的研究和现有的诊断，以期对病理的深入理解有所帮助。
关键字：边缘型人格障碍病理诊断
关于边缘性人格障碍的临床诊断：
边缘性人格障碍是精神科常见人格障碍，主要以情绪、人际关系、自我形象、行为的不稳定，并且伴随多种冲动行为为特征，是一种复杂又严重的精神障碍。它是一个发病率相对高的病症，据国外的报道，边缘型人格障碍影响了普通人群中的1%~2%以及精神科高达10%的门诊病人和20%的住院病人。该病症往往与一定的心理创伤有关，会造成患者的社会功能的损害，自杀率高达10%的自杀率，这个数字几乎是普通人群的50倍。
边缘性人格障碍的诊断实体开始进入精神科诊断，是1948年的dsm-i，当时的名称叫做“情绪不稳定型人格障碍”（emotionallyunstablepersonalitydisorder），在1968年的dsm-ii中取消，因为它与当时的另外一个诊断，循环型人格障碍有很大重叠。1980年dsm-iii出台，一直到现在的dsm-iv-tr边缘性人格障碍的诊断一直保留，取代了循环型人格障碍。在dsm-iv中，给予了人格障碍一个特殊的位置，也就是轴-ii的位置，将其与智力缺陷放在一起，而不与其它心理问题和精神疾病一并放在轴i中，这其中就反应出了人格障碍的一个特点，也就是人格障碍与智力缺陷类似，都几乎是一种终身的症状，几乎所有的人格障碍都至少要追溯到青春期开始，而轴i上的心理问题一般都属于急性障碍，在一生中波动发展，而人格障碍的患者在一生中时常会出现一些急性障碍，入焦虑，抑郁等。
根据最新版的《dsm-iv-tr》的定义，bpd放在轴ii。边缘性人格疾患的主要征状如下：
1疯狂努力以避免真实或想像中的被放弃。
2不稳定且紧张的人际关系模式，特征为变换在过度理想化及否定其价值两极端之间。
3认同障碍：自体形象（selfimage)或自体感受（senseofself）持续明显不稳定。
4至少两方面可能导致自我伤害的冲动行为。
5一再自杀的行为、姿态、威胁，或自伤行为。
6由于心情过度易于反应，情感表现不稳定。
7长期感到空虚。
8不合宜且强烈的愤怒，或对愤怒难以控制。
从dsm-iv所描述的症状我们可以看出，边缘型人格障碍的一个比较显著的特征就是不稳定和难以控制，以至于有人说该病症的特点就是“稳定的不稳定”。患者的心境不稳定，频繁且无原因地产生严重抑郁、焦虑或者发怒。患者的自我概念不稳定，有事季度自我怀疑，有事又极度自负。患者的人际关系也不稳定，常常无原因地对一些人从崇拜到鄙视。各种各样的症状组成了边缘性人格障碍的诊断标准，从这里我们也可以看出其复杂性。不同的患者可以表现出不同的症状，以至于一直以来精神科医生很难对其下一个明确的定义。同时，边缘型人格障碍的患者往往也同时符合其它精神疾病的诊断标准。
历史上的看法：
在精神病学史上，“边缘”在这里的概念最初是指“精神病的边缘”，很多时候都是指在那些处于精神分裂症的边缘，但是又不符合精神分裂症诊断的病人，这个词一直以来都广泛的应用于不符合现有诊断标准的“边缘病人”。即便边缘型人格障碍在治疗和诊断上困难重重，也依然出现了一些对其研究卓有成效的学者。
kernberg
kernberg在1973年提出了“边缘人格组织”（borderlinepersonalityorganization）的概念，可同等地用于青少年和成年人。他认为边缘型人格障碍的人拥有稳定但是问短的自我结构，处于精神病与神经症之间的边缘，可以表现出自我无力的症状，比如慢性的弥散焦虑以及冲动控制缺乏；还可以百姓哦暗处多重神经体征，如不合理的恐惧和强迫观念；以及表现出性偏离；分裂行为或偏执思维方式也可能存在。
此外，kernber认为边缘型人格障碍患者在“原始防御机制”上与神经症明显不同，并指出边缘型人格体系的决定性特征是分裂（splitting）这一防御机制的使用，即一个人被看成是全好哦或全坏的。他认为这可能与另一个症状有关：边缘型人格障碍在对人的客体不变形的理解上有困难——他们解读人们的生活的每一个反应，就好像他们是没有历史的；他们在他们的生活中没有对人和事的连续感和一致性。他们也很难把一段时间内一个人都所有行为看成是整体的一个部分，而是倾向于把他们分解成单个的行为试图神话他们单个的意义。通过使用分裂的防御机制，患者可以分离并交替激活相互矛盾的自我状态，“一保护自己我免于陷入冲突”。
linehan认为边缘型人格障碍是情感失调的障碍，而情感失调时建立在生物性基础上的情感体验、情感表达及情感掉接与某些“使失效”的环境相结合的共同作用的产物。
linehan在研究的基础上发展出一个全面的社会生物理论，该理论认为：边缘型人格障碍患者先天就比别人对较低的刺激有着更强烈的反应并且更难回复的生物倾向性，用骄傲小的刺激他们就能达到情绪反应的高峰定点，并且要花更长的时间才能恢复。linehan的理论还认为，认为思想的加工过程固有地包含了对立的观点，而这些对立的观点可以被整合，从而导致新的思维方式的产生。在她看来，分裂是一种两分式的思考模式，这种模式在论点及其对立观点的整合中出现障碍，使病人出现一种趋势，即在那些刻板地坚持着但是有自相矛盾的观点之间摇摆不定。她发明的辩证行为治疗的方法是尝试通过关注这种思想和情感的两分倾向性和对两者都作出肯定，来帮助bpd病人从两分式的思维模式中脱离，而逐渐走向整合的思维模式。
边缘型人格障碍的致病因素：
到目前为止，很多研究的结果都倾向于认为边缘型人格障碍是异源性的集合体，由多种相互影响的因素构成，是一种多因素决定的病症。下面简单说明其中可能的因素。
遗传因素
关于遗传因素的研究数据比较稀少，在一项以dsm-iv标准为基础的双生子研究中，边缘型人格障碍的一致比率在同卵双生子和异卵双生子中分别为35%和7%，由此可见这种病症的发展有很饿强的遗传基础，但是同时也极大的受到其它因素的影响。对于人格障碍遗传特质的多因素分析发现，最主要的一个因素是情感调节障碍，遗传的可能性估计在47%左右。
神经生物学因素
很多学者都支持边缘精神病理学的生物学基础。有些人认为这些病人的边缘系统可能有较低的兴奋阈限，假定他们存在大脑边缘系统的先天不稳定性；还有些人支柱边缘型人格障碍与注意缺陷/多动障碍和学习障碍之间可能的关系，并暗示后者可能导致边缘病例，以及边缘病人的海马和杏仁核的提交都较正常人小等等。另外，一些学者也注意到性别因素似乎在该障碍的神经生物学方面起重要作用，比如有研究发现男女患者在血清素含量和机能上有显著差异。
家庭因素
家庭因素主要包括由抚育者导致的创伤事件、亲自沟通不良、家庭功能不全、教养方式不当、与父母分离或父母缺失以及父母本身有人格问题等等。其中创伤事件，入多孩子的精神虐待、身体虐待和性虐待等等。
很多边缘型人格障碍的病人都报告出各种各样的不良童年经历，研究发现这些不良的童年经历大都发生在性潜伏期（4、5岁至青春期）。在这些事件中最常见的就是性虐待，40%~70%的住院病人都报告出该类事件。同时，边缘精神病理症状的严重性也和童年性虐待的严重性有所关联。这些发现使一些临床医生把边缘型人格障碍看所是长期的创伤后应激障碍的一种形式。
心理动力因素
人际和内心冲突的因素主要是心理动力学家们讨论的较多。许多学者都认为，边缘型人格障碍患者困扰的核心在于，内心深处普遍存在着孤单的感觉，并伴随着不断加强的会被抛弃的信念。他们假定边缘华安这在人际关系领域存在着重大的缺陷，特别是在前俄狄浦斯期的分离——个体化的阶段。许多理论家还认为，随着孩子逐渐和父母分离，孩子会面临着矛盾和罪恶感的危机。孩子的攻击性可能预示着爱的客体的丧失，然后孩子需要一些防御机制以使他们能容忍这种攻击性而不带有不适当的罪恶感，能从父母处分离，能拥有本能的攻击性也就是力比多的能量，能认识到这个危机将不会导致现实中客体的丧失、拒绝情感或削弱自尊。
社会文化因素
现有关于边缘型人格障碍的绝大数研究和临床报告都来自于发达国家，相关的跨文化研究比较少，因此有学者提出bpd来自于社会文化因素被忽视或者说低估了。另一方面，也的确有学者注意到了这个问题，认为边缘型人格障碍的兵力可能对社会文化环境具有高度的敏感性。
renato&kenneth认为bpd可以看成是一种文化现象，它的诊断标准反映了与美国社会后现代生活相联系的一些特征。当dsm-iii第一次承认这种障碍时，很多国外的心理学家曾认为这是一种“美国病”。但是另外有学者认为潜藏在边缘型人格障碍里的人格特征和心理危险因素在世界各个国家的个体身上都能被发现。
现在有数据表明，bpd从很多方面而言是社会快速变迁和现代化的一个副产品在传统社会里的个体可能倾向于有边缘性疾病但是却从来不去发展它。
参考文献：
《边缘型人格障碍的心理分析研究》华南师范大学李江雪
《津巴多普通心理学》人民大学出版社
关键字：边缘型人格障碍病理诊断
关于边缘性人格障碍的临床诊断：
边缘性人格障碍是精神科常见人格障碍，主要以情绪、人际关系、自我形象、行为的不稳定，并且伴随多种冲动行为为特征，是一种复杂又严重的精神障碍。它是一个发病率相对高的病症，据国外的报道，边缘型人格障碍影响了普通人群中的1%~2%以及精神科高达10%的门诊病人和20%的住院病人。该病症往往与一定的心理创伤有关，会造成患者的社会功能的损害，自杀率高达10%的自杀率，这个数字几乎是普通人群的50倍。
边缘性人格障碍的诊断实体开始进入精神科诊断，是1948年的dsm-i，当时的名称叫做“情绪不稳定型人格障碍”（emotionallyunstablepersonalitydisorder），在1968年的dsm-ii中取消，因为它与当时的另外一个诊断，循环型人格障碍有很大重叠。1980年dsm-iii出台，一直到现在的dsm-iv-tr边缘性人格障碍的诊断一直保留，取代了循环型人格障碍。在dsm-iv中，给予了人格障碍一个特殊的位置，也就是轴-ii的位置，将其与智力缺陷放在一起，而不与其它心理问题和精神疾病一并放在轴i中，这其中就反应出了人格障碍的一个特点，也就是人格障碍与智力缺陷类似，都几乎是一种终身的症状，几乎所有的人格障碍都至少要追溯到青春期开始，而轴i上的心理问题一般都属于急性障碍，在一生中波动发展，而人格障碍的患者在一生中时常会出现一些急性障碍，入焦虑，抑郁等。
根据最新版的《dsm-iv-tr》的定义，bpd放在轴ii。边缘性人格疾患的主要征状如下：
1疯狂努力以避免真实或想像中的被放弃。
2不稳定且紧张的人际关系模式，特征为变换在过度理想化及否定其价值两极端之间。
3认同障碍：自体形象（selfimage)或自体感受（senseofself）持续明显不稳定。
4至少两方面可能导致自我伤害的冲动行为。
5一再自杀的行为、姿态、威胁，或自伤行为。
6由于心情过度易于反应，情感表现不稳定。
7长期感到空虚。
8不合宜且强烈的愤怒，或对愤怒难以控制。
从dsm-iv所描述的症状我们可以看出，边缘型人格障碍的一个比较显著的特征就是不稳定和难以控制，以至于有人说该病症的特点就是“稳定的不稳定”。患者的心境不稳定，频繁且无原因地产生严重抑郁、焦虑或者发怒。患者的自我概念不稳定，有事季度自我怀疑，有事又极度自负。患者的人际关系也不稳定，常常无原因地对一些人从崇拜到鄙视。各种各样的症状组成了边缘性人格障碍的诊断标准，从这里我们也可以看出其复杂性。不同的患者可以表现出不同的症状，以至于一直以来精神科医生很难对其下一个明确的定义。同时，边缘型人格障碍的患者往往也同时符合其它精神疾病的诊断标准。
历史上的看法：
在精神病学史上，“边缘”在这里的概念最初是指“精神病的边缘”，很多时候都是指在那些处于精神分裂症的边缘，但是又不符合精神分裂症诊断的病人，这个词一直以来都广泛的应用于不符合现有诊断标准的“边缘病人”。即便边缘型人格障碍在治疗和诊断上困难重重，也依然出现了一些对其研究卓有成效的学者。
kernberg
kernberg在1973年提出了“边缘人格组织”（borderlinepersonalityorganization）的概念，可同等地用于青少年和成年人。他认为边缘型人格障碍的人拥有稳定但是问短的自我结构，处于精神病与神经症之间的边缘，可以表现出自我无力的症状，比如慢性的弥散焦虑以及冲动控制缺乏；还可以百姓哦暗处多重神经体征，如不合理的恐惧和强迫观念；以及表现出性偏离；分裂行为或偏执思维方式也可能存在。
此外，kernber认为边缘型人格障碍患者在“原始防御机制”上与神经症明显不同，并指出边缘型人格体系的决定性特征是分裂（splitting）这一防御机制的使用，即一个人被看成是全好哦或全坏的。他认为这可能与另一个症状有关：边缘型人格障碍在对人的客体不变形的理解上有困难——他们解读人们的生活的每一个反应，就好像他们是没有历史的；他们在他们的生活中没有对人和事的连续感和一致性。他们也很难把一段时间内一个人都所有行为看成是整体的一个部分，而是倾向于把他们分解成单个的行为试图神话他们单个的意义。通过使用分裂的防御机制，患者可以分离并交替激活相互矛盾的自我状态，“一保护自己我免于陷入冲突”。
linehan
linehan认为边缘型人格障碍是情感失调的障碍，而情感失调时建立在生物性基础上的情感体验、情感表达及情感掉接与某些“使失效”的环境相结合的共同作用的产物。
linehan在研究的基础上发展出一个全面的社会生物理论，该理论认为：边缘型人格障碍患者先天就比别人对较低的刺激有着更强烈的反应并且更难回复的生物倾向性，用骄傲小的刺激他们就能达到情绪反应的高峰定点，并且要花更长的时间才能恢复。linehan的理论还认为，认为思想的加工过程固有地包含了对立的观点，而这些对立的观点可以被整合，从而导致新的思维方式的产生。在她看来，分裂是一种两分式的思考模式，这种模式在论点及其对立观点的整合中出现障碍，使病人出现一种趋势，即在那些刻板地坚持着但是有自相矛盾的观点之间摇摆不定。她发明的辩证行为治疗的方法是尝试通过关注这种思想和情感的两分倾向性和对两者都作出肯定，来帮助bpd病人从两分式的思维模式中脱离，而逐渐走向整合的思维模式。
边缘型人格障碍的致病因素：
到目前为止，很多研究的结果都倾向于认为边缘型人格障碍是异源性的集合体，由多种相互影响的因素构成，是一种多因素决定的病症。下面简单说明其中可能的因素。
遗传因素
关于遗传因素的研究数据比较稀少，在一项以dsm-iv标准为基础的双生子研究中，边缘型人格障碍的一致比率在同卵双生子和异卵双生子中分别为35%和7%，由此可见这种病症的发展有很饿强的遗传基础，但是同时也极大的受到其它因素的影响。对于人格障碍遗传特质的多因素分析发现，最主要的一个因素是情感调节障碍，遗传的可能性估计在47%左右。
神经生物学因素
很多学者都支持边缘精神病理学的生物学基础。有些人认为这些病人的边缘系统可能有较低的兴奋阈限，假定他们存在大脑边缘系统的先天不稳定性；还有些人支柱边缘型人格障碍与注意缺陷/多动障碍和学习障碍之间可能的关系，并暗示后者可能导致边缘病例，以及边缘病人的海马和杏仁核的提交都较正常人小等等。另外，一些学者也注意到性别因素似乎在该障碍的神经生物学方面起重要作用，比如有研究发现男女患者在血清素含量和机能上有显著差异。
家庭因素
家庭因素主要包括由抚育者导致的创伤事件、亲自沟通不良、家庭功能不全、教养方式不当、与父母分离或父母缺失以及父母本身有人格问题等等。其中创伤事件，入多孩子的精神虐待、身体虐待和性虐待等等。
很多边缘型人格障碍的病人都报告出各种各样的不良童年经历，研究发现这些不良的童年经历大都发生在性潜伏期（4、5岁至青春期）。在这些事件中最常见的就是性虐待，40%~70%的住院病人都报告出该类事件。同时，边缘精神病理症状的严重性也和童年性虐待的严重性有所关联。这些发现使一些临床医生把边缘型人格障碍看所是长期的创伤后应激障碍的一种形式。
心理动力因素
人际和内心冲突的因素主要是心理动力学家们讨论的较多。许多学者都认为，边缘型人格障碍患者困扰的核心在于，内心深处普遍存在着孤单的感觉，并伴随着不断加强的会被抛弃的信念。他们假定边缘华安这在人际关系领域存在着重大的缺陷，特别是在前俄狄浦斯期的分离——个体化的阶段。许多理论家还认为，随着孩子逐渐和父母分离，孩子会面临着矛盾和罪恶感的危机。孩子的攻击性可能预示着爱的客体的丧失，然后孩子需要一些防御机制以使他们能容忍这种攻击性而不带有不适当的罪恶感，能从父母处分离，能拥有本能的攻击性也就是力比多的能量，能认识到这个危机将不会导致现实中客体的丧失、拒绝情感或削弱自尊。
社会文化因素
现有关于边缘型人格障碍的绝大数研究和临床报告都来自于发达国家，相关的跨文化研究比较少，因此有学者提出bpd来自于社会文化因素被忽视或者说低估了。另一方面，也的确有学者注意到了这个问题，认为边缘型人格障碍的兵力可能对社会文化环境具有高度的敏感性。
renato&kenneth认为bpd可以看成是一种文化现象，它的诊断标准反映了与美国社会后现代生活相联系的一些特征。当dsm-iii第一次承认这种障碍时，很多国外的心理学家曾认为这是一种“美国病”。但是另外有学者认为潜藏在边缘型人格障碍里的人格特征和心理危险因素在世界各个国家的个体身上都能被发现。
现在有数据表明，bpd从很多方面而言是社会快速变迁和现代化的一个副产品在传统社会里的个体可能倾向于有边缘性疾病但是却从来不去发展它。
参考文献：
《边缘型人格障碍的心理分析研究》华南师范大学李江雪
《津巴多普通心理学》人民大学出版社
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