儿童青少年反社会性品行障碍的研究综述

　反社会人格障碍是人格障碍的一种，最早的研究可以溯源至19世纪初期，Philippe Pinel首先提出了“非精神错乱的疯狂”。1835年，德国精神病学家Prichand提出了“悖德狂”。20世纪40年代，Cleckley第一次详细描述了“心理病态者”。《美国心理症状的诊断及治疗手册》1968年（第二版）首次正式提出反社会人格障碍，并将其归入人格障碍这一大类当中。定义为“时刻存在的藐视、侵犯他人权利的行为方式，始于儿童和青少年时期，并持续发展至成年”。其中，欺骗和操纵他人被认为是该障碍的基本特质。
　　有相当研究表明，反社会人格障碍，多始于儿童和青少年早期。但是，因为18岁以下的青少年人格还处于成长发展阶段，不能确认为某种人格障碍，所以儿童青少年时期多是品行障碍。
　　品行障碍（conduct disorder，CD）是儿童少年期常见的情绪行为障碍之一，是一种发展性障碍，是在儿童和青少年时期出现的反复而持久的攻击性和反社会行为，该行为侵犯他人的基本权利，并违反相应年龄的社会标准和规范（APA，2000）。品行障碍的特征是反复而持久的社交紊乱性、攻击性或对立性品行模式。它主要表现为攻击他人、偷窃、破坏、离家出走、逃学等品行问题。常见的伴发性障碍有注意缺陷多动障碍、药物滥用、焦虑障碍等。
　　根据DSM-IV中关于反社会人格障碍的诊断标准，个体在15岁之前具有品行障碍，同时18岁之后具有反社会行为，可以被诊断为反社会人格障碍；如果个体在15岁之前没有品行障碍，而在18岁之后出现反社会行为，这时只能认为个体具有反社会行为，而不能诊断为反社会人格障碍。这个表述非常清晰地说明了品行障碍和反社会人格障碍两者之间的区别与联系。
　　一、流行病学状况
　　（一）反社会人格障碍的流行病学状况
　　大部分研究结果显示，在不同国家的样本中反社会人格障碍的终生患病率（life time prevalence rate）大概在2%～10%之间，但台湾是一个例外，Compton等（1991）发现，台湾人格障碍的终生患病率只有0.18%。反社会人格障碍的性别差异在各个研究间均表现一致，即男性终生患病率高于女性。在美国，女性的终生患病率为1.2%，男性为4.8%。在年龄方面，年轻人的终生患病率高于老年人，随着年龄的增长，无论是男性还是女性被诊断为反社会人格障碍的可能性减少。因为反社会人格障碍患者普遍不遵守社会规则，经常违法违纪，所以对罪犯反社会人格障碍的研究是有关反社会人格研究的一个重要部分。
　　（二）品行障碍的流行病学状况
　　由于社会制度、社会环境的不同，以及客观存在的地区间的差异，品行障碍的患病率表现出了某些差异。Rutter（1970）年的调查发现：10～11岁儿童4%有品行障碍；Kashani等（1987年）对150名14～16岁的儿童研究发现，品行障碍的患病率为8.7%；Anderson等（1989）的研究显示品行障碍的患病率为3.4%；我国的向孟泽等人在四川省四个地区开展调查，结果显示品行障碍的患病率为2.9%～13.6%；罗学荣等对湖南省6911名7～16岁儿童的调查显示，品行障碍的患病率仅为1.45%。
　　许多研究都表明，品行障碍存在性别差异。Offord等（1987）的调查发现，品行障碍男生的患病率为8.1%，女生为2.7%；罗学荣等人的调查结果也显示，男生患病率为2.48%，女生为0.28%。总体来说，品行障碍通常以男童或男性少年居多，比较容易引起家庭和学校的关注，而女生品行障碍可能被忽视。而品行障碍的患病年龄存在研究结果的差异。如向孟泽等人的调查显示，7～8岁为患病的高峰；罗学荣的研究则表明，13岁为患病
　　高峰。
　　特别要注意的是，品行障碍往往与其他心理疾病存在共病现象，尤其是儿童青少年注意力缺陷障碍（ADHD）合并品行障碍（CD）的现象比较凸显，甚至有学者认为，ADHD和CD的共同发生可能是一个疾病分类学的问题，它可能说明这应该是一种单独的疾病，但是尚无确切的结论。目前，国内外也有许多研究探讨ADHA合并CD的现象。饶延华等（2010）对武汉2188名4～16岁的儿童青少年的调查研究显示，ADHD合并CD的患病率为3.15%，男生为4.74%，女生为1.83%。
　　二、成因
　　心理疾病的形成往往是多种因素的累加，认识其病因应从“生物—心理—社会”的综合模式去探究。反社会人格的形成与遗传、生物学因素和脑损伤有关，也与社会环境因素有关，尤其是家庭。青少年品行障碍的原因还不明确，多数认为是综合性的，即多因素共同作用形成的。这包括身体内在生物学因素、家庭教养及社会环境因素。
　　（一）生物学因素
　　1.遗传因素
　　有关品行障碍的双生子和寄养子研究的证据表明其具有遗传性，遗传度为20%到80%。瑞士的相关研究显示，其生物学父母没有反社会史的寄养子，在低危险家庭中成年犯罪率为3%，在高危险家庭中为6%；同时，生物学父母有犯罪史的寄养子，在低危险家庭中成年犯罪率为12%，在高危险家庭中为40%。
　　有关基因学的研究也找到了一些品行障碍或者反社会人格障碍的证据。如19号和2号染色体的某些位点所含的基因与品行障碍有关。反社会人格与五羟色胺运转基因的多态性有关。雄激素受体基因多态性在外化行为中起主要作用。另外，上海精神卫生中心的研究者曾做过有关肿瘤坏死因子（TNF）基因多态性与男性青少年品行障碍的关联的研究，研究结果，表明基因型分布在两组中存在统计学差异。
　　2.脑功能缺陷
　　Deckel 等人（1996）对反社会人格障碍患者进行前额叶脑电图（EEG）测量，发现反社会人格障碍与左半球前额叶EEG活动低有关。也有研究证实，有些反社会人格障碍患者具有额叶损伤史（Deckel等，1996；Silver等，1997）。额叶损伤主要与反社会人格障碍的核心特征，如冲动和抑制解除有关。
　　另外，有不少研究发现反社会人格障碍的患者在情绪唤醒上明显不足，很难感受正常人的恐惧、焦虑和悔恨的情绪体验，因而对自身的反社会行为总是缺乏适当的调节和控制。因此，有些研究者推测人格障碍患者的大脑边缘系统可能发育不够健全或者有某些缺陷。
　　（二）家庭因素
　　家庭环境是反社会人格障碍最流行、最普遍的解释因素，比如家庭经济地位低下、父母关系不和谐、缺乏父母的关爱和照顾、受到忽视或虐待等。当孩子缺乏父母关爱或遭受严 重的父母拒绝甚至虐待时，成年发展为反社会人格障碍的可能性较大。Wisdom和Luntz（2001）对受过躯体虐待的儿童进行的20年的追踪研究发现，在受访的416人中，13.5%的被虐待儿童成年后被诊断为反社会人格障碍，而对照组只有7.1%。也有研究比较了男性犯人与正常男性之间的父母教养方式，结果表明，具有反社会人格的男性犯人，其父母给予的关心和照顾较少，并且母亲表现为对子女过分保护（Timmerman & Emmelkamp，2005年）。国内也有对866名监狱犯人进行问卷调查的研究，结果显示，儿童期受虐待与反社会人格倾向呈显著正相关，并对反社会人格倾向具有显著的正向预测作用；另外，父母关怀与反社会人格症状呈显著负相关，父母教养方式对反社会人格症状有非常显著的预测作用，尤其是母亲的关心照顾对反社会人格症状具有显著的负向预测作用，母亲否认心理自主维度对反社会人格症状具有显著的正向预测作用（蒋奖，许燕，2008年）。一项对600名劳教人员筛查确定的90名人格障碍罪犯的研究显示，反社会人格障碍人群的主要危险因素有父母的拒绝型养育方式、父亲文化程度低、家庭经济收入低、单亲家庭、父母离异等（茆正洪等，2005年）。邱传谦在品行障碍患儿的父母养育方式及应对方式的研究中证实，品行障碍患儿的父母大都具有不良的养育方式，同时亦表明，品行障碍组解决问题与父母情感温暖呈正相关，其解决问题评分明显低于对照组，品行障碍患儿多运用不成熟的应对方式（邱传谦，2010）。
　　总之，父母养育方式在子女人格形成中有明显的影响，长期不恰当的父母教养方式容易使子女形成不良人格特征，良好的父母教育方式和家庭环境有利于促进子女健康人格的形成与发展。
　　（三）学校因素
　　学业成败可以预测后来的品行问题，学业失败的儿童更容易被同伴拒绝，也更容易出现反社会行为。付树旺等的研究显示，66例品行障碍患儿有31例因为学校、家庭等更关注学生的学业成绩，忽视孩子的情商及人格养成，而承受很大压力，但自身又不善于调整，导致发病。另外，同伴关系也会影响青少年的发展。可以说，社会交往会引导青少年在社会化过程中走向良好的或不良的方向。这一时期同龄人的影响日益增强，如果交上不良朋友，便可能走上违法犯罪道路。品行障碍的患儿任性、冲动、易激惹、好归咎于他人，这使得他们在班级群体中经常处于孤立和受排斥的地位，如此更加剧原有的异常行为。被同伴拒绝容易使他们长期和不良社会伙伴聚在一起，更容易产生反社会行为。Dodge等在2001年的追踪研究认为，小学时期被同伴拒绝是青少年期品行问题的风险因素，被拒绝至少有2年或3年的儿童有50%的几率在青少年期发展有显著的品行问题。
　　另外，由于儿童的是非辨别能力有限，周围的社会环境也是导致青少年品行障碍的危险因素之一。特别要关注的是媒体暴力（包括电视、游戏、网络等）对儿童青少年的影响是极为明显的。Anderson等研究表明，暴力游戏、电视、游戏和音乐会增加青少年的攻击性和暴力行为。
　　总体而言，品行障碍的青少年存在生物学方面的先天因素，加之在不良的社会与家庭环境的后天因素的影响，最终发展成为品行障碍。
　　三、干预
　　许多方法都已经运用到儿童青少年品行障碍的治疗中，如行为矫治、家庭治疗以及药物辅助治疗等。然而儿童青少年品行障碍的预后效果不一，有的可以逐渐恢复，有的进一步发展为成年期的违法犯罪或反社会人格。总体来说，品行障碍的治疗比较困难，目前还却缺乏简单有效的治疗方法，每一种方法都可能会在相应的不同方面发挥功效。越来越多的研究表明，针对品行障碍的治疗要想达到比较理想的效果，干预措施必须是综合性的，要考虑个体自身的因素，包括生物性的因素，也要考虑外部环境的因素，而且干预措施也要注意针对不同个体个别化。
　　（一）行为矫正
　　有关研究表明，品行障碍的儿童如被给予充分的爱和理解，并且运用科学的行为矫正方法，就能改变不良的行为。常用的矫正方法有：（1）认知行为改变策略，（2）家庭功能治疗，（3）解决问题技巧训练等。行为矫正的主要目的是改变儿童的不良行为，利用阳性强化或者惩罚等方法，逐渐减少他们的不良行为，巩固良好行为的保持。
　　（二）系统家庭治疗
　　家庭因素是品行障碍的青少年主要病因，家庭系统治疗对于青少年品行障碍有明显效果。赵旭东等曾运用家庭系统治疗对一例品行障碍的青少年进行治疗，结果表明，治疗语言以及非语言交流的运用，使品行障碍的症状得以消除，社会功能大幅度改善，家庭成员生活质量也有所提高。该方法将整个家庭视为一个功能系统，而不仅仅是将焦点集中在儿童身上，通过家庭成员之间的关系互动，来解决现实问题。
　　（三）药物辅助治疗
　　目前没有一种药物能有效地治疗儿童的品行问题，药物治疗主要是用来处理其伴随症状。所以药物治疗只能作为其他心理治疗方法的辅助手段。
　　四、预防性干预
　　有研究者认为，儿童所表现出的严重攻击性行为，如果在8岁前没有很好地干预，极有可能发展为长期性障碍，所以在小学或更早的阶段为高危儿童进行预防性干预，效果会更好。所以近年来，西方国家的研究多为预防性干预。预防性干预主要是在儿童破坏性行为稳固之前减少这些行为，并发展有效社会技能的一种干预方法。
　（一）快速追踪（Families and Schools Together Track）
　　该干预方式是一种长期、全面、综合的干预措施。首先筛选高风险儿童（显示出品行障碍早期症状的儿童），然后让这些儿童及其家长接受选择性干预：社交技能训练、愤怒控制训练、学业指导、家长培训等。这些干预措施可以降低高风险儿童的危险因素，增加保护因素。研究者对其进行跟踪及周期性评估，再提供额外干预。同时，对整个班级进行普遍性干预，这个部分主要由促进可选择性思考策略课程和行为咨询组成。针对发展模型，快速追踪干预分为两个主要阶段：小学阶段和青春期阶段。
　　（二）成功第一步（First Step To Success）
　　该干预项目主要针对存在一定行为问题历史或处于特定家庭背景下的儿童，他们本身有高风险的反社会行为和潜在的学业失败倾向。该项目的最终目标是使高风险儿童没有反社会行为 的迹象。该项目一共有三个模型，即筛选模型、学校干预模型、家庭干预模型，共持续2～3个月时间。
　　（三）有效的年季训练系统（The Incredible Years Training Series）
　　该系统的目的是预防并减少2-10岁儿童的高风险因素，由家长训练项目、教师训练项目和儿童训练项目组成。强调家庭和教师在影响儿童方面的重要性。
　　（四）多系统治疗（Multi-systemic Therapy）
　　该模式认为，品行障碍是在一个较大的网络系统中形成的，为了了解儿童青少年目前的问题，以及这些问题的系统环境，首先要进行全面评估，然后根据这些信息及对家庭需求的了解，制定独特的治疗方案。该干预模式考虑到了个体的特殊需求，又考虑到了品行障碍的多种影响因素，有很强的灵活性。
　　（五）专注力训练（Mindfulness）
　　基于专注力的干预措施已经用于许多疾病和障碍的治疗，有研究表明经过专注力训练，儿童青少年的攻击行为有所下降。
　　综合这些项目我们可以看到，在有效的干预中，家长、教师、学校、咨询者等关系之间的合作是很重要的，一个支持性的网络系统比单独只针对父母、儿童或教师的干预要有效得多。所以项目的顺利与有效进行需要多方合作的支持、也需要有相当长的时间和高昂的成本。我国有关儿童青少年品行障碍的研究也才刚刚起步，这些问题还需要深入研究。
　　五、反思
　　青少年品行障碍显然是一种较为严重的心理障碍，甚至很大概率上会出现较为严重的后果，如何对其进行干预和预防是值得教育工作者和家长关注的。如果孩子在成长过程中，能接受良好的家庭教养、能得到更多的理解与关注，或许青少年品行障碍是可以预防与避免的。其中学校心理健康教育也有着重要的作用。
　　首先，利用心理活动课提升青少年的情绪管理能力、问题解决能力。学校心理辅导活动课中有不少内容都与学生的情绪管理、问题解决等方面有关，品行障碍的青少年往往在情绪控制以及问题解决等方面存在困难。如果心理活动课能对他们的这些技能予以帮助，就能使他们习得比较合适的方法来应对生活中的问题，如此可以避免其攻击性、反社会性等行为的发生。
　　其次，开展针对父母教养方式的科学指导。父母的教养方式以及家庭关系对于青少年品行障碍有比直接的影响，学校心理健康教育可以开展针对父母教养方式的科学指导，使父母不仅有较为科学的养育理念，也能拥有较为科学的教导技巧，合理地奖励或惩罚孩子，察觉与管理孩子的不良行为。
　　再次，察觉、识别、干预青少年的同伴交往。品行障碍的孩子可能会遭遇同伴拒绝，并结识不良同伴。学校心理健康教育应该尽早察觉学生群体中容易受到拒绝的孩子，并识别青少年同伴交往的状况，予以干预。
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　　（作者单位：上海市第一中学，上海，200040）