国内外幼儿游戏治疗的实证研究效果分析

　　游戏治疗起源于20世纪20年代精神分析学派，当时，弗洛伊德等人尝试将精神分析理论用于分析儿童。随后，他的女儿Anna和学生Klein将这种方法用于心理障碍儿童的治疗，进而开展了基于治疗实践的实证研究。〔1〕20世纪七八十年代，游戏治疗开始被用于儿童心理治疗。〔2〕近年来，在西方发达国家，游戏治疗已被广泛应用于儿童心理障碍与行为异常的治疗，并因其所具有的独特优势，成为治疗儿童心理障碍的主要方法之一。〔3〕美国游戏治疗协会对“游戏治疗（Play Therapy）”的界定是，“接受过培训的游戏治疗师通过理论模型的系统使用来建立一个人际交往过程，在这个过程中，治疗师帮助当事人预防或解决某些心理困扰，以促进其成长和发展”。〔4〕幼儿游戏治疗主要用于3至8岁幼儿，①治疗过程是在自然情境中进行的，主要目的在于通过为其提供表达经验和感受的机会，帮助其自我引导、自我痊愈。〔5〕
　　实证研究是通过直接与非直接观察或体验的方式来获取知识的一种途径，能形成较为客观可靠的成果。〔6〕本研究中所指的“幼儿游戏治疗的实证研究”，是指基于特定理论，设计游戏治疗方案并付诸实施，且得出有证据支持的研究结论的研究。它不同于基于纯理论或主观想法的思辨性研究。实证研究对于优化幼儿游戏治疗策略、检验幼儿游戏治疗效果、推广幼儿游戏治疗应用等，都具有重要意义。因此，本研究对2000年以来国内外幼儿游戏治疗的相关实证研究进行梳理，以理出已有研究的基本脉络，并尝试厘清进一步研究的空间。
　　一、幼儿游戏治疗对象的类型
　　国内幼儿游戏治疗案例主要是针对行为及心理发展存在障碍的幼儿。邱学青（2001、2007）先后对一名孤独症小班幼儿和一名边缘儿童分别实施儿童中心游戏治疗（Child-Centered Play Therapy， 以下简称CCPT），〔7〕关少化等对存在多种行为及心理问题的幼儿实施过游戏矫正研究（关少化，2003），毛颖梅等（2012）采用两种游戏治疗方式对一名孤独症幼儿进行了干预研究。〔8〕
　　国外幼儿游戏治疗所针对的幼儿类型更为广泛。Terri A. Scott等人（2003）采用个体儿童中心游戏治疗调节受性虐待幼儿的情绪、自我概念和社会能力，〔9〕Suzan Danger和Garry Landreth（2005）采用儿童中心团体游戏治疗法对存在表达困难的学龄前幼儿进行干预，〔10〕Dee C. Ray等（2009）对攻击性幼儿实施过儿童中心游戏治疗，〔11〕 Baggerly J和William W. Jenkins（2009）对无家可归的儿童①进行过游戏治疗研究，〔12〕Sue C. Bratton等（2013）对开端计划项目（Head Start）中存在破坏性行为的幼儿实施过游戏治疗。〔13〕
　　以上这些幼儿游戏治疗研究案例可大致分为两类：一类是针对个别幼儿实施的游戏治疗，属于个案研究；另一类是针对存在相似行为或心理问题的幼儿群体实施的多样本研究，其中有的是分别进行的个体治疗，有的是团体实施的游戏治疗，但都包含较多样本。
　　二、幼儿游戏治疗的研究设计
　　已有幼儿游戏治疗实证研究多采用倒返实验设计，通过多基线比照考察干预效果。例如，关少化等的研究采用了典型的A1B1A2B2倒返实验研究（关少化，2002），具体过程是：（1）确定幼儿问题行为。（2）进行基线观察的阶段1（A1）。（3）实施矫正游戏的阶段1（B1）。（4）进行基线观察的阶段2（B2）。（5）实施矫正游戏的阶段2（B2）。
　　基线比照的资料可能是定性的观察记录，也可能是运用定量工具测查统计所得。邱学青对一名幼儿园处境边缘儿童实施过游戏治疗，其研究设计为：（1）通过观察、访谈及作品分析等方法，收集个案资料。（2）在游戏室中对其先后共进行了十次游戏治疗，每次40分钟。（3）对治疗进行全程录像，再将录像转录成文字，通过统计分析形成研究结果（邱学青，2007）。其中，运用了游戏治疗观察工具（Play Therapy Observational Instrument， PTOI）以观察这名边缘儿童的基本言谈举止、社会性行为和社交策略运用的情况。高峻岭和Karl Ho（2002）在对单亲幼儿实施亲子游戏治疗前后，运用《亲子移情反应表》（Empathy in Adult Child Interaction，MEACI）、《 Porter父母接受度表》（Porter Parental Acceptance Scale，PPAS）、《父母应激指数表》（Parenting Stress Index，PSI）和《亲子问题清单》（Filial Problem Checklist，FPC）来收集数据。〔14〕
　　个案干预研究和群体实验研究存在一定的区别，主要表现在：个案研究中，多是通过对干预前后幼儿情况的比照，来发现幼儿的发展变化。群体实验研究则多设置有实验组和对照组，通过对两组的比较得出干预效果结论。毛颖梅等（2012）对一名孤独症幼儿进行过两种游戏治疗干预，采用的是多处理实验设计中常用的A-B-C-B-C设计。〔15〕其中A为基线期，B为指导式游戏治疗干预阶段，C为非指导式游戏治疗阶段。阶段A，观察、记录个案在游戏室里游戏时的沟通情况和刻板行为表现。阶段B、C，观察、记录个案在接受研究者的指导式和非指导式游戏治疗后，沟通情况和刻板行为的表现，再通过对干预前后幼儿行为表现差异的比较，判断游戏治疗的效果。高峻岭和Karl Ho（2002）的研究则设置了实验组和对照组，并对治疗前后实验组与对照组的差异进行了协方差分析。〔16〕当然，受样本条件的局限，一些群体实验研究也可能未设置对照组，只比较了干预前后的差异。例如Baggerly J和William W. Jenkins（2009）对36名无家可归的儿童实施的个体儿童中心游戏治疗（CCPT），每名儿童每周接受45分钟治疗，一学年中，平均每名儿童接受了14次治疗，在第一次游戏治疗之前和最后一次游戏治疗之后，研究者通过《Boxall儿童发展量表》（Boxall Profile），评估治疗前后儿童情感、行为和社会交往的发展变化情况。〔17〕
　三、幼儿游戏治疗的干预措施
　　在游戏治疗报告中，研究者一般都会对干预过程做出较详细的说明。由于治疗所依据的理论有所不同，研究者们进行游戏治疗的方案也是多种多样的。
　　较为典型的游戏治疗方案是“儿童中心游戏治疗”（Child-Centered Play Therapy，CCPT），也称“案主中心游戏治疗”（Client-Centered Play Therapy）或“非指导式游戏治疗”（Non-Directive Play Therapy）。这一治疗 方案有相对固定的程序，Garry Landreth（2002）在《游戏治疗：关系的艺术（第二版）》一书中对其有详尽的描述。Baggerly J等将CCPT程序的实施原则表述为：（1）无条件地给予尊重、同情并真诚以待。（2）允许幼儿主导游戏。（3）追踪幼儿的游戏行为。（4）反思游戏内容和幼儿的情感。（5）返还责任（returning responsibility）。（6）鼓励并帮助幼儿建立自尊。（7）促进理解。（8）设置治疗限制。〔18，19〕游戏治疗需要为儿童提供独立的房间，房间里应配备有供游戏使用的玩具。Garry Landreth推荐使用的玩具包括现实生活中常见的玩具、可用于表现攻击性行为的玩具以及可供创造性表达和情感释放的玩具。同样地，Sue C. Bratton等（2013）对开端计划项目（Head Start）中存在破坏性行为的幼儿实施的游戏治疗也严格遵循Landreth（2012）提出来的原则和方法，但每组游戏幼儿人数和人均接受治疗的次数有所区别。〔20〕与此类似的还有Suzan Danger和Garry Landreth（2005）对存在语言表达困难的学龄前幼儿实施的儿童中心团体游戏治疗（Child-Centered Group Play Therapy， CCGPT），〔21〕Dee C. Ray等（2009）对攻击性幼儿实施的CCPT治疗。〔22〕
　　国内也有类似的游戏治疗研究，但相比起来，治疗程序并不十分严格与系统化。例如，邱学青（2007）对一名处境边缘幼儿实施的游戏治疗方案与CCPT类似。她在游戏室中对这名边缘幼儿进行了十次游戏治疗，每次40分钟。她认为游戏治疗的重点在于给幼儿营造一个宽松、自由而安全的环境，让他将内心的恐惧、紧张、焦虑等消极情绪发泄出来。同时，其他被邀请来治疗室一起游戏的同龄同伴的积极参与和接纳帮助接受治疗的幼儿学习与人交往的技巧。〔23〕为了比较指导式游戏治疗（Directive Play Therapy）和非指导式游戏治疗的效果，毛颖梅等（2012）从2011年3月至2011年6月对接受治疗的幼儿进行了共计28次的游戏治疗干预观察和6次的自由游戏观察（根据个案的出勤情况每周安排2～3次），每次游戏时间均为30分钟。〔24〕其中，指导式游戏治疗阶段B1是7～13次，非指导式游戏治疗阶段C1是14～20次，指导式游戏治疗阶段B2是21～27次，非指导式游戏治疗阶段C2是28～34次。游戏治疗地点选在开展融合教育的幼儿园中的游戏室。游戏室约30平米，分为沙盘区、建构区、娃娃家区、音乐区等四个区域，室内有积木、拼图、套筒、球、沙子、塑胶动植物及人偶、布娃娃、厨房工具等玩具。
　　另外，国内还有研究者采用自创游戏进行游戏治疗。叶平枝（2003）对社交退缩幼儿进行过游戏治疗研究，她的游戏设计思路是：根据治疗对象的特点，选择合适的切入点，设计具有针对性的系列幼儿集体游戏。这些游戏包括角色游戏、音乐游戏、体育游戏等，情节设计侧重于角色扮演、同伴交往和合作，目的在于增强幼儿的自信和交往能力。在系列游戏中，角色设置由少到多，玩法由简单到复杂，游戏之间的衔接根据治疗对象的变化循序进行。游戏矫正包括两个矫正过程，每个过程分三个阶段进行，每阶段包括一周五次的游戏矫正，其中，每天上午为自然观察时间，下午开展一次游戏，每次游戏时间为30分钟左右。〔25〕
　　可以看出，国外的游戏治疗方案大多基于已有研究进行，往往采用系统化设计方案，研究程序相对比较规范。国内的游戏治疗则不是很严格，对游戏治疗概念的界定比较宽泛，因此出现了自创的类似于集体游戏治疗的研究。关于游戏治疗的时间，研究者一般会根据实际情况进行安排，目前尚无统一规定。
　　四、幼儿游戏治疗效果的评估
　　游戏治疗是否有效，是研究者们较为关心的问题，有不少综述类报告专门对之进行了探讨。
　　一是如何评估幼儿游戏治疗的效果。Stephanie L. Brooke（2004）评介了三种系统的游戏治疗评估方案或工具：发展性游戏评估（Developmental Play Assessment）、马尔萨克互动方法（Marschak Interaction Method）和家庭系统测验（Family Systems Test），〔26〕其中涉及到三种评估方案的信度和效度。当然，从已有实证研究中可以发现，针对不同研究对象，游戏治疗所采用的评估工具及设计也有所不同，但大部分采用时间对照、平行对照的方法。
　　二是已有相关研究对幼儿游戏治疗是否有效进行了评估。Sue C. Bratton和Dee C. Ray（2000）对自1942年以来共计82项实证性游戏治疗研究进行了全面的文献综述。〔27〕通过文献梳理，他们得出了这样的结论：尽管游戏治疗的实验研究并不十分详尽，但在个体自我概念形成或重构、行为改变以及认知能力、社会技能协调和焦虑情绪调适等方面，游戏治疗已被证明是一种有效的方法。即便这些研究并非毫无局限，但有足够的证据可以说明，游戏治疗对于治疗各种背景下的多种困难儿童都是一种有效的选择。
　　除此之外，Dee C. Ray和Sue C. Bratton等人（2001）又对94项有关游戏治疗、亲子治疗（Filial Therapy）、混合游戏治疗及亲子治疗 （Combined Play Therapy and Filial Therapy）的实证研究做出元分析，发现游戏治疗对于儿童心理和行为治疗效果很好，尤其是当父母参与其中时，治疗的效果更佳。〔28〕
　　五、对幼儿游戏治疗实证研究的评价与展望
　　国内外已有幼儿游戏治疗的实证研究已经相当丰富，但相比于游戏治疗这个已存在了70多年①的研究方法，这些实证研究还是远远不够的。〔29〕目前，游戏治疗在范畴界定、程序规范化、效果确切化等方面仍然存在很多问题。国内这方面的研究规范也尚未确立，亟待解决。
　　当然，国内外关于儿童游戏治疗的研究同样都存在着一些问题，包括：（1）儿童游戏治疗的相关研究对3～8岁的幼儿关注不够。对于发展水平较低的幼儿来说，游戏治疗在实施和效果评估上都需要作针对性的设计，不宜与大龄儿童的游戏治疗等同看待。（2）已有对游戏治疗效果的研究，往往只是将实验组和无干预的控制组作对照，这并不能证实游戏治疗比其他传统的儿童行为干预等更有效。（3）现有对幼儿游戏治疗效果的实证研究多只报告治疗前后比照出的短期效果，很少有做长期疗效追踪的研究。
　　因此，未来幼儿游戏治疗研究的开展可以考虑如下几点：（1）更加重视以幼儿为对象的游戏治疗研究，探索更适宜 的幼儿游戏治疗方案。（2）可以设置采用其他传统方法进行治疗的对照组，通过实验组与对照组的比较，验证游戏治疗是否存在疗效上的优势。（3）对幼儿游戏治疗效果进行追踪研究，从而验证游戏治疗方案对于幼儿的促进作用是否更持久。
　　参考文献：
　　〔1〕〔3〕刘敏娜，黄钢，章小雷.儿童游戏治疗的研究进展〔J〕.中国临床康复，2004，15（8）.
　　〔2〕GITLIN-WIENER K， SANDGRUND A， SCHAEFER diagnosis and assessment〔M〕.New York：John Wiley & Sons，Inc.，2000.
　　〔4〕 play therapy overview〔EB/OL〕.〔2013-06-28〕.http：//.
　　〔5〕SUE C BRATTON，DEE C RAY，RHINE T，et efficacy of play therapy with children：A meta-analytic review of treatment outcomes〔J〕.Professional Psychology：Research and Practice，2005，36（4）：376-390.
　　〔6〕GOODWIN C ch in psychology：Methods and design〔M〕.New York： John Wiley & Sons，Inc.，2005.
　　〔7〕〔23〕邱学青.幼儿园处境边缘儿童游戏治疗的个案研究〔J〕.江西教育科研，2007，（6）：79-81.
　　〔8〕〔15〕〔24〕毛颖梅，田赛，李博，等.两种游戏治疗干预孤独症幼儿沟通行为案例〔J〕.中国特殊教育，2012，（10）：43-49.
　　〔9〕SCOTT T A，BURLINGAME G，STARLING M，et s of individual client-centered play therapy on sexually abused children’s mood， self-concept， and social competence〔J〕.International Journal of Play Therapy，2003，12（1）：7-30.
　　〔10〕〔21〕DANGER S， LANDRETH G L. Child-centered group play therapy with children with speech difficulties〔J〕. International Journal of Play Therapy，2005，14（1）：81-102.
　　〔11〕〔22〕DEE C RAY，BLANCO P J，SULLIVAN J M，et exploratory study of child-centered play therapy with aggressive children〔J〕. International Journal of Play Therapy， 2009，18（3）：162-175.
　　〔12〕〔17〕〔18〕BAGGERLY J， JENKINS W effectiveness of child-centered play therapy on developmental and diagnostic factors in children who are homeless〔J〕.International Journal of Play Therapy，2009，18（1）：45-55.
　　〔13〕〔20〕SUE C BRATTON， CEBALLOS P L，SHEELY-MOORE A I，et start early mental health intervention：Effects of child-centered play therapy on disruptive behaviors〔J〕.International Journal of Play Therapy， 2013，22（1）：28-42.
　　〔14〕〔16〕高峻岭，HO KARL.亲子游戏治疗在单亲家庭的应用〔J〕.中国实用儿科杂志，2002，17（5）：285-287.
　　〔19〕LANDRETH G therapy：The art of the relationship〔M〕.New York：Brunner-Routledge，2002.