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浅谈中医学对心力衰竭的认识
心力衰竭，是各种原因导致心脏负荷过重、心肌损害及收缩力减弱所致的心功能不全(失代偿期)的一种综合征，是各种心脏病的严重阶段，其发病率高，是世界性日趋严重的危害健康的主要问题。中学对本病病因病机的认识渊源已久。在治疗上也已取得了较理想的疗效，我院近2年完成的中西医结合市级课题《中药益心汤对心衰患者血浆脑钠肽作用的临床研究》结果再次证实利用中医理论指导临床，运用中医中药治疗该病对于降低再住院率、病死率，及提高生存质量等方面具有重要作用。
1、中医学对心力衰竭的认识
心力衰竭属于中医的“心水”、“心悸”、“喘证”、 “水肿”等范畴。《内经》记载：“心胀者，烦心短气，卧不安”、“脉痹不已，复感外邪，内舍于心……心痹者，脉不通，烦则心下鼓，上气而喘”，“心胀”和“心痹”就其临床表现而言可归于心力衰竭。张仲景发展了《内经》水气为病的思想，提出了“心水”病名。《金匮要略》：“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿”，描述出心力衰竭的主要症状。中医学“心衰”病名首见于唐代孙思邀《备急千金要方》。详述见于宋代《圣济总录·心脏门》：“心衰则健忘，不足则胸腹胁下与腰背引痛。惊悸，恍惚，少颜色，舌本强”，此处“心衰”虽非心力衰竭的典型表现，但与心力衰竭是有一定联系的。
2、中医学对心力衰竭病因病机的认识
中医学认为心主血脉，心力衰竭则是各种病因导致这一功能受损而发生的病证。心衰的病因主要为心脏自病或他脏之病影响及心，造成气血阴阳诸虚，或六淫外邪犯心，从而损伤心脏。
2.1 心气虚衰为发病基础
心的主要功能是推动血液在全身经脉中运行以濡养周身，心的功能主要体现在“心气”上，即心气是推动血液在血脉中运行的动力来源。心气充沛，才能维持正常的心力、心率和心律，才能保证心血的搏出，使血液在脉管中正常运行。正如《仁斋直指方》所谓：“人以气为主，一息不运，则机缄穷;一毫不续，则窍壤判……血脉流行者亦气也……盛则盈，衰则虚”。可见，若心气虚衰，推动血液运行无力，就会出现周身失养，进一步使心功能下降。《内经》称“味过于咸，大骨气劳，短肌心气抑”。《圣济总录》：“虚劳惊悸者，心气不足，心下有停水也”，则明确指出了心气虚为心力衰竭的基本病机。邓铁涛[1]认为：“五脏皆致心衰，非独心也”。肺、脾、肝、肾的功能失调都可影响到心，而发生心衰。心力衰竭的主要病位在心，又常常与肺、脾、肾等脏相互影响。
2.2 正虚为本，瘀血为标
心力衰竭发病机制始则多因心气虚弱、气不运血、心阴亏耗，表现为气阴两虚、心血不畅，进而气虚阳衰或阴损及阳，而致“阴阳两虚，心脉瘀滞”，成为心力衰竭的病理生理基础。尤以心阳(气)亏虚，心脏鼓动减弱，营运无力为其病理变化的主要方面。心气不足贯穿心力衰竭始终，是心力衰竭恶化的重要因素。王清任在《医林改错》中曰：“元气既虚，不能达于血管，血管无气，必停留为瘀”。心血瘀阻则出现心悸，胸闷胸痛，面色瘀黯，唇甲青紫，舌有瘀点或瘀斑等。
2.3 水气泛溢为最终结果
《素问·逆调论篇》说：“夫不得卧，卧则喘者，水气之客也”。其认为除血脉不通外，心力衰竭还与水气内停有关。又如《三因方·水肿》称：“短气，不得卧，为心水”。心气虚损衰竭，无力推动血行，血流迟滞，瘀而成水。由此可以推论出：心气虚导致血瘀，血瘀又进而引起水停，从而引发了咳喘、水肿、心悸等一系列证候。
关于心衰病机虽有较多论述，但认识是有一致之处的，即心衰的正虚与标实是相互交织共同存在的。其中，阳气虚衰，水饮与血瘀内停是贯穿于心力衰竭病程中最基本的病理机制。心力衰竭的病因病机可以概括为：心气虚→血瘀→水停→心虚加重，与现代医学心力衰竭的神经内分泌机制(心功能不全→神经内分泌激活→心室重构→心功能不全加重)虽分属不同的理论体系，但在一定程度上有异曲同工之妙。
3、中医治疗心力衰竭的研究进展
3.1 辨证治疗
辨证论治是中医的灵魂，中医对于心力衰竭的治疗最重要的就是辨证论治，心力衰竭的辨证分型主要是依据病因病理的变化进行，由于心力衰竭的主要病理机制为本虚标实，所以现代大多医家都以虚实为纲，病变累及脏腑为目，结合临床实践辨证分型。
3.2 专法治疗
杨积武[9]创制的强心宁煎剂涵盖了现代医学治疗本病所倡导的强心、利尿、扩血管及抑制心室重构的治疗大法。方由人参、黄芪、附子、丹参、泽泻、五加皮、川芎、甘草组成。以达益气温阳，强心利尿，行气活血化瘀，安神宁心之功。吴时达[10]等认为心衰的中晚期经中医辨证多为阳虚水泛，采用温阳健心灵口服液以温阳益气、利水活血，具有良好的近期疗效。李庆海[11]认为本病虚以气阴两虚为主，而心肾阳虚则多见于疾病的末期;实以水饮瘀血为主，治以益气养阴、活血利水为基本治则，创验方参麦宁心合剂。方由人参、麦冬、五味子、葶苈子、云苓、玉竹、车前子、桑白皮、当归、丹参、枳实、生龙骨、生牡蛎组成。诸药合用共奏益气养阴、活血利水之功。益气养阴则气血充足，鼓动有力，活血利水则瘀散水行，郁热自消，心安神畅。我们根据多年的临床实践认为心衰为本虚标实之证，心脏阳气不足(虚衰)为本，水停瘀血为标。因此，治疗需标本兼治，在补虚的基础上兼以利水消肿、活血化瘀。治宜温阳益气，活瘀化饮为基础。自拟益心汤：黄芪、白术、茯苓、桂枝、炙甘草、泽泻、泽兰、枳壳、车前子、当归、桃仁、南葶苈子、党参、临床观察其对心力衰竭患者的左室射血分数及血浆脑钠肽的作用均明显优于对照组。
3.3实验研究
王振涛等[12]采用左冠脉结扎术致心肌梗死后心衰大鼠模型，观察了相同种类活血益气药的不同剂量配伍对心衰大鼠心脏系数及功能的影响，发现活血益气药可以改善心肌梗死后心衰模型大鼠心脏系数及功能，且方剂配伍中多量活血药的应用均能较明显改善心衰大鼠的组织学指标心脏系数。同时从心脏组织形态学角度证明了活血药和益气药均有逆转心室重构作用。赵英强等[13]采用腹主动脉缩窄术复制大鼠心衰模型，用原位凋亡检测方法及电镜观察强心剂组及对照组的心肌细胞凋亡情况，结果显示，正常对照组无心肌细胞凋亡，模型组凋亡明显，强心冲剂能明显改善凋亡，其作用与卡托普利相当。沈雁等[14]研究发现，温心胶囊能明显提高心力衰竭心肌被抑制的基质金属蛋白酶组织抑制物mRNA表达水平，加强抑制基质金属蛋白酶活性，阻止胶原降解及基质改建，调控细胞外基质代谢，提高衰竭心脏的射血功能。王洪良等[15]研究认为心复康口服液能通过改善慢性压力负荷性心力衰竭心肌线粒体腺苷酸转位酶1(ANT1)、心肌线粒体腺苷酸转位酶2 (ANT2)的表达，从而抑制细胞凋亡、改善能量代谢，治疗心力衰竭后的心肌损伤。
应用中医药治疗慢性心力衰竭在各方面均有较大的进展，无论是基础理论，还是临床应用。众多医家对于心衰的认识虽各有一家之言，但总的来看其认识大同小异，基本上倾向于本虚标实，气阴两虚，水瘀互阻。在增强疗效、改善症状、提高生存质量、避免不良反应等方面显示了独特的优势。
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伴随着计算机信息技术的发展和医学 教学 方法 的改进 ,计算机辅助教学已成为医学 教育 科学及教育技术的重要组成部分。下面是我为大家整理的优秀临床医学论文，供大家参考。
《 临床医学翻转课堂教学模式应用 》
[摘要]翻转课堂是一种新型的课堂教学组织形式，它转变师生角色，转变学习过程，区别于传统教学方法，是一场比较新颖的教学革命。临床医学教学是一门实践性较强的学科，需要学生在理论基础上具有临床实践能力，采用翻转课堂教学方法就是对临床医学课堂进行重新规划，调整师生位置，让学生可以有更多的机会思考和实践操作，这也是对临床医学教学的一种改革。以临床医学教学为出发点，浅谈翻转课堂的课堂教学意义，并提出几点有实践指导性的方法，供同仁参考。
[关键词]翻转课堂;教学模式;临床医学;实践;角色转变
学习知识应该包括两个过程，一个是知识的传授过程，对学生来说就是听讲过程，另一个是内化过程，即消化过程。知识的传授多是以老师的课堂讲课形式进行，而对知识的内化则更多放在课下，这就是典型的传统教学模式，将作业和实践放在课下，意在拓展课堂时间。但是这样的教学模式忽视了学生接受知识的能力，是在学生完全吸收老师传授的知识的基础上进行的设想，所以与实际情况并不相符。为了更加符合教学规律，翻转课堂脱颖而出，让临床医学的学生能够自主完成预习和知识理解，促进学生的交流与思考。将老师的优势最大化，学生也能充分展示自己，大大提高课堂效率。
一、翻转课堂教学模式在临床医学中的应用意义
在临床医学教学中发现，学生的自主学习能力比较低，未能真正做到自主化学习，无法透彻理解知识。这样就造成学生听讲时，处于游离状态，与教师彼此之间的交流不顺畅。再者，传统教学中，老师教学具有普遍性而针对性比较弱，会根据大多数学生的情况来制定教学计划和进度，这样就造成部分学生不能跟上节奏，进而失去学习兴趣。
采用翻转课堂的教学办法，能够很好地解决以上问题，充分发挥学生的主动性和主体地位。翻转课堂在临床医学中的教学应用，大大突出了医学本身的特殊性，将老师从知识的传递者变成课程的开发者、学习的合作者和监督者，将知识传授过程和内化过程颠倒，利于学生的自主学习和实践指导，进一步深化医学教学的改革，为更多实践类科目做出良好的表率。
二、翻转课堂如何实现在临床医学教学中的高效应用
(一)通过视频等现代网络信息技术提高学生知识内化质量
教师以翻转课堂为教学载体，根据教学的大纲进行内容的筛选和资料整理，并且为了方便学生的学习，老师可以自己制作教学视频，让学生可以据此完成课前的预习任务。另外，临床医学的教学内容相对比较复杂，理解难度也比较高。有了老师的视频指导，学生可以更加轻松地学习知识，实现更加彻底地个性化学习。除此之外，能够帮助学生进行内容拓展，让学生可以从网络或者其他学习资源中寻找自己想要的内容。关注临床医学的最新动态，跟上时代医学的步伐。传统课堂以课堂中的教授为主，造成学生对老师的依赖性很强，自主学习能力就差。而翻转课堂将重点放在学生自主学习上，学生能够根据大纲进行初步学习，并有重点和难点的标注。使学生的预习有重点，有突出，更有动力。
(二)对学生的预习情况进行评估，寻找学习漏洞
翻转课堂中，学生的预习状况决定了课堂的成败。因此对其的评价非常重要，除了用视频和相关材料来把握课堂预习的准确度之外，还要通过评价和指导来平衡学生的学习情况。在课堂上，老师可以通过几个简单的问题来评价学生的学习情况，然后根据这一情况进行分层次教学。每个层次有不同的实践内容和指导，保证他们能够在自己的基础上得到锻炼和提高。当然，除了简单的问题之外，还有临床医学的操作标准。只有将所学习的知识真正变成手上的技术，才能真正解决问题。老师帮助学生找到学习上的漏洞，从现象到内在进行透彻分析，从而培养更加优秀的学习习惯。
(三)采用角色互换的方式，分析内容展示临床操作
课堂教学以实践操作为主是翻转课堂的一大特色，教师应该将基本理论作为基础，让学生从分析病例开始，凭借 经验 ，给出自己的诊断。并由学生担任老师的角色，将自己的分析过程展示给其他同学。之后，可以进行模拟临床练习，通过实际的展示来验证自己的理论。其次，临床医学教师要转变自己的主讲地位，为学生提供更多的思想交流机会。同时，教师仍然是学习的推动者，要帮助学生向着正确的方向思考。
通过角色互换的方式进行翻转课堂，培养学生独立思考的能力，提高临床医学学生的综合素质和职业水平，为社会作出贡献。翻转课堂在临床医学教学中具有很大的优势，但同时也存在一些需要注意的问题，例如学习时间的安排，学生反馈等问题。作为一场教学革命，翻转课堂还有很长的实践之路要走。教育工作者要敢于尝试，敢于创新，从而实现临床医学教学质的飞跃。
参考文献：
[1]朱莉，卢舜飞，董海娜，等.翻转课堂在以典型病例为导向的临床医学教学模式中的实践[J].中华医学教育杂志，2015，35(3)：396-399.
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[3]庾更绪，郭美霞.如何将翻转课堂教学模式实施于临床医学教学[J].中国继续医学教育，2015(5)：9-10.
《 心血管内科临床循证医学教学法应用价值分析 》
【摘要】为了探索循证医学教学法在心血管内科临床实习教学中的应用价值，将在心血管内科实习80名本科实习生分成实验组和对照组，出科时予以理论知识考试、教学满意度和学习效果问卷调查。结果实验组在提高理论知识掌握程度、教学满意度、学习兴趣、学习能力、沟通能力、发现和解决临床问题能力以及促进临床辩证思维形成等方面显著优于对照组(P<0.05)。提示在心血管内科临床实习教学中应用循证医学教学能更好地提高教学效果。
【关键词】循证医学教学法;临床实习;心血管内科学
心血管内科学一直是医学生临床实习阶段教学工作的重点和难点之一，传统的临床实习教学方法主要是以带教老师讲授为中心的填鸭式被动教学，尽管通过该方法能系统地传授疾病防治知识，但不能充分调动学生学习的主动性和创造性，更不利于培养学生敏锐发现临床问题、独立解决临床问题的能力和建立辩证的临床诊治思维[1~2]。
循证医学思想是在医学模式由单纯生物医学模式向社会-心理-生物医学模式转变的大背景下产生的，其核心是在临床诊断和治疗过程中，综合当前高质量的临床研究结果、医师本人多年宝贵的临床经验与患者所患疾病的具体情况及其真实意愿，制定临床诊断和治疗方案[3]。许多发达国家在临床教学中实施了以循证医学思想为基础的教学法，取得了很好效果[4]。笔者探讨了心血管内科本科生临床实习教学中循证医学教学法的应用价值，发现该教学法能明显提高学生学习兴趣和临床综合能力，促进其心血管疾病防治知识系统掌握。现报道如下：
1资料与方法
1.1分组
将2015年1月~12月期间在我科实习的80名安徽医科大学临床医学专业本科生随机分成实验组和对照组。实验组男生18人，女生22人。对照组男生21人，女生19人。两组间性别差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2方法
1.2.1教学方法
实验组采用循证医学教学法，即在学生入科时向学生传授循证医学相关知识以及文献检索方法，学生熟悉自己分管的临床患者病史资料后提出诊断和治疗等相关问题，根据问题检索文献，评价临床研究证据，充分讨论，结合患者意愿，形成临床诊治方案，在带教老师指导下应用于患者，并观察效果。在教学过程中，带教老师仅仅扮演辅导、纠错和 总结 等工作角色[3]。对照组采用传统教学法，即带教老师在教学查房时综合患者病史、体格检查和辅助检查，形成疾病诊断，然后就该疾病按其病因、病理、临床症状和体征、辅助检查、诊断和鉴别诊断、治疗方法、转归等对学生进行纵向的系统讲授[1~2]。
1.2.2教学效果评价
学生出科时进行理论知识考试和教学满意度和学习效果问卷调查(问卷调查具体内容见表2)。
1.3统计学方法
计量资料、计数资料分别以均数±标准差、率表示，两组间均数、率的比较分别采用t检验、卡方检验。应用SPSS13.0统计软件进行统计学分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组出科时理论知识考试成绩的比较
如表1所示，实验组分数明显高于对照组(P<0.05)。
2.2两组出科时教学满意度和学习效果问卷调查结果的比较
如表2所示，实验组在提高教学满意度、学习兴趣、学习能力、沟通能力、发现和解决临床问题能力、促进临床辩证思维形成等方面明显优于对照组(P<0.05)。
3讨论
随着医学科学技术的快速发展与进步，心血管内科疾病的检查手段和治疗 措施 日新月异。同时，随着大量高质量的随机、双盲、多中心临床研究结果公布，许多心血管内科疾病防治指南或专家共识不断更新。这些均为心血管疾病临床教学带来了新的挑战。传统的医学生实习教学方法对学生而言是一种被动的、填鸭式教学，即在教学查房时带教老师综合患者病史、体格检查和辅助检查，形成疾病诊断，然后就该疾病按其病因、病理、临床症状和体征、辅助检查、诊断和鉴别诊断、治疗方法、转归等对学生进行纵向的系统讲授。
学生以听为主，师生间互动交流较少，学生缺乏学习的主动性和创造性，没有更多的机会进行临床问题的独立发现、解决和思索。往往实习结束时学生对心血管内科疾病防治知识掌握不够深入、全面，很难形成辩证的临床诊治思维[1~2]。笔者的研究结果也表明：传统实习教学方法既不能提高医学本科实习生出科理论知识考试成绩，也不能提高其学习兴趣、学习能力、沟通能力、发现和解决临床问题能力，更不能促进其临床辩证思维形成。
整体上，学生对采用该教学方法的教学满意度不高(具体见表1、2)。循证医学思想的核心是在临床诊断和治疗过程中，综合当前高质量的临床研究结果、医师本人多年宝贵的临床经验与患者所患疾病的具体情况及其真实意愿，制定科学、有效的临床诊断和治疗方案。该方法不但已成为指导临床医疗实践的主流方法，而且正对临床教学工作产生巨大影响[3]。一些欧美国家在临床教学中实施了以循证医学思想为基础的教学法，取得了很好教学效果[4]。
采用该教学方法本质上是最要大程度地挖掘学生自主学习潜能，学生首先要根据患者具体疾病提出临床诊治相关问题，然后根据问题检索文献、评价临床研究证据，最后经充分讨论，并结合患者意愿，形成临床诊治方案，应用于临床实践。在整个临床教学过程中，弱化带教老师地位，仅仅扮演辅导、纠错和总结等工作角色[3~5]。笔者的研究结果显示：采用这种新的实习教学方法，不但能显著提高医学本科生实习结束时出科理论考试成绩，而且能明显提高学生教学满意度、学习兴趣、自主学习能力和临床综合能力，更能促进临床辩证思维形成(具体见表1、2)。
同时，笔者在将循证医学教学法应用于临床实习教学工作过程中也发现了一些新的问题，如部分学生在刚开始时很难适应、对文献检索方法陌生、阅读专业英文文献能力较差等。为了顺利开展这一新的教学方法，医学院校应对学生临床前教学课程进行全面改革，着眼提高学生自主学习能力。同时，临床带教老师更要与时俱进，更新知识和理念，提高新形势下的带教能力。总之，在心血管内科临床实习教学中应用循证医学教学法能更好提高教育效果，值得在临床实习教学中进一步推广和应用。
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帕金森病（parkinson’s disease, PD）是继阿尔茨海默病（Alzheimer's disease，AD）之后第二常见的一种神经退行性疾病，多见于中老年人，患者主要表现为震颤、行动迟缓、肌强直等运动症状和一系列非运动症状。其目前的治疗方案只能缓解患者的症状，并不能阻止PD的进展，而PD是一种进行性恶化的疾病，因此找到能阻止PD进展的治疗方案十分重要。
2018年11月2日美国约翰霍普金斯大学医学院神经退行性疾病和干细胞研究中心Valina L. Dawson和Ted M. Dawson团队在 Science 杂志发表了题为 Poly(ADP-ribose) drives pathologic α-synuclein neurodegeneration in Parkinson’s disease 的研究论文，发现 Poly(ADP-ribose)可以增强α-synuclein毒性，促进α-synuclein聚集，并参与病理性α-synuclein介导的细胞损伤，促进PD进展 。这一发现或许能为阻止PD的进展提供治疗靶点[1]。 Science 杂志同时对此研究结果发表了评论文章[2]。
有没有觉得哪个分子很眼熟？对了，Poly(ADP-ribose) 就是PAR，上一篇文章也有提到哦。
现在咱们一起学习下这篇文章吧。
帕金森病和α-突触核蛋白
帕金森病是一种进行性的神经退行性疾病，患者主要表现为静止性震颤、行动迟缓、肌强直和姿势步态障碍四大运动症状，有的还伴有焦虑、抑郁、睡眠障碍、自主神经功能障碍、认知障碍等非运动症状。
帕金森病主要的病理改变是中脑黑质部多巴胺（dopamine, DA）能神经元减少，残存神经元胞质内出现嗜酸性包涵体，即路易小体（Lewy body）。纤维样的α-突触核蛋白（α-synuclein, α-syn）是路易小体的主要成分。
α-syn是在大脑中广泛表达的一种突触前蛋白，生理状态下呈可溶的蛋白单体形式，当其聚集成不溶的纤维样寡聚体，则具有致病性，可引起神经元细胞死亡。病理性的α-syn可以像朊病毒一样在细胞间传播，促进PD进展。
然而是什么引起α-syn的病理性聚集呢？病理性聚集的α-syn又是如何引起细胞死亡的？这些都还不清楚。
PAR与PARP1
Poly(ADP-ribose) （PAR）是Poly(ADP-ribose) polymerase-1（PARP-1）以NAD+为底物合成的产物。细胞核PARP-1和PAR的主要功能是发现各种原因引起的DNA损伤，并启动相应的DNA修复机制。
PARP-1依赖性细胞死亡
PARP-1依赖性细胞死亡（Parthanatos）是一种由于PARP-1激活引起的程序性细胞坏死形式，Parthanatos是根据“par”（PARP-1的酶学产物）+ “thanatos”（希腊语的死亡之神）而命名。
Parthanatos这种细胞死亡形式广泛存在于神经系统疾病、心脏病等疾病中。
因为Parthanatos中PARP-1和PAR可引起细胞死亡，故作者 拟探究PARP-1和PAR是否参与PD中病理性α-syn引起的DA神经元丢失 。
1 α-syn PFF的神经毒性依赖于PARP-1
α-syn预制纤维（a-syn preformed fibrils, α-syn PFF）是一种体外重组的α-syn，能够像体内的α-syn一样聚集成纤维，并能像朊病毒一样在神经元细胞间传播，当其被注射进小鼠的脑内，其S129位点可发生磷酸化，形成p-α-syn（病理性α-syn的一个标志），因此是研究α-syn的一个良好模型。
为了探究α-syn PFF能否激活PARP-1，作者用α-syn PFF处理鼠的原代皮质神经元细胞，WB检测PAR的变化，发现第3-7d PAR的表达逐渐增加直至最高峰，并维持增加状态直到第14d。
PI染色发现PAR的增加伴随着细胞死亡的增加。
用三种PARP抑制剂（ABT-888, AG-014699, BMN 673）处理细胞，则发现可以阻止α-syn PFF诱导的细胞PARP激活和细胞死亡。
α-syn PFF处理细胞能够促进α-syn进行 S129位点的磷酸化形成p-α-syn，并促进水溶性α-syn形成不溶性α-syn，两者都是病理性α-syn的特征。而PARP抑制剂能够明显阻止这些效应。
敲低或敲除PARP-1亦能明显阻止α-syn PFF诱导的PARP激活和细胞凋亡。
敲除PARP-1能够阻止α-syn PFF诱导的α-syn的磷酸化及不溶性α-syn的形成。
用广谱的caspase抑制剂Z-VAD能部分减轻α-syn PFF的毒性，而坏死性凋亡抑制剂Nec-1和自噬抑制剂3-MA无法减轻α-syn PFF诱导的细胞死亡，PARP抑制剂ABT-888则能够阻止α-syn PFF诱导的细胞死亡，说明 α-syn PFF诱导的细胞死亡主要依赖于PARP-1，即parthanatos，而不是通过激活细胞凋亡、坏死或自噬。
上述实验结果显示敲除PARP-1或药物抑制PARP-1能够减少p-α-syn的形成，这种减少会不会是因为细胞内吞的α-syn PFF减少呢？
作者富集细胞内吞体，检测PARP-1敲除和药物抑制条件下内吞体内biotin标记的α-syn PFF含量，发现均与对照组无明显差异，说明PARP-1不影响细胞对α-syn PFF的摄入。
背景介绍中提到α-syn PFF能像朊病毒般在细胞间传播，促进PD进展，那它的这种细胞间传播的特性是否也依赖于PARP-1呢？
作者进行了微流控室实验，首先通过微流体装置将α-syn PFF加入到chamber 1 (C1)，第14d再检测chamber 2 (C2) 和chamber 3 (C3)中是否出现α-syn，即α-syn PFF是否有传播功能。
结果显示WT神经元组第14d可在C2和C3中可检测到p-α-syn， 而PARP-1 KO组基本检测不到，说明 α-syn PFF的传播功能也依赖于PARP-1。
2 α-syn PFF通过NO诱导的DNA损伤激活PARP-1
第一部分已经证明α-syn PFF能够激活PARP-1，并通过PARP-1发挥其神经毒性作用，那么α-syn PFF是如何激活PARP-1的呢？
作者发现用α-syn PFF处理神经元细胞或将其直接注射到小鼠脑内，可引起细胞的NO水平增加及DNA损伤增加。
用NO合成酶抑制剂L-NAME处理神经元细胞或小鼠大脑，则可以抑制α-syn PFF诱导的NO合成、DNA损伤及PARP-1激活。
此外NO合成酶抑制剂还可以抑制α-syn PFF诱导的细胞死亡。
以上说明 α-syn PFF通过激活NO合成酶，引起DNA损伤，激活PARP-1，通过parthanatos引起细胞死亡。
3 α-syn PFF通过PAR介导DA神经元丢失
前面已经证明α-syn PFF通过parthanatos引起细胞死亡，那么这一通路会不会跟PD中DA神经元的丢失有关？
向小鼠一侧的纹状体内注射α-syn PFF可激活PARP-1，增加PAR水平，而敲除PARP-1或用PARP-1抑制剂处理后，可阻止α-syn PFF诱导的PAR水平增加，减轻α-syn PFF的神经毒性。
同时，注射α-syn PFF 6个月后，WT小鼠注射侧DA神经元减少约50%，而PARP-1敲除组和PARP-1抑制剂处理组小鼠的DA神经元无明显减少。
酪氨酸羟化酶（Tyrosine hydroxylase, TH）是DA合成的关键酶，作者发现用α-syn PFF处理WT小鼠后，TH和多巴胺转运子（DA transporter, DAT）水平均明显降低，而敲除或抑制PARP-1，可阻止该现象。
此外，α-syn PFF处理的WT小鼠纹状体DA和DA代谢产物含量明显减少，PARP-1 KO组和PARP-1抑制剂处理组无明显变化。
向WT小鼠大脑注射α-syn PFF可引起小鼠爬杆试验（pole test）时间延长，握力试验（grip strength）力量降低，敲除PARP-1或PARP-1抑制剂处理则可缓解α-syn PFF引起的PD运动症状。
4 PAR促进α-syn纤维化
既往研究显示PAR能够导致固有无序蛋白液体分层，引起其聚集，那么PAR能否促进α-syn聚集呢？
在加或不加PAR的条件下，作者观察α-syn单体孵育一段时间后聚合物的生成情况，发现不加PAR时，α-syn单体孵育72h才出现不同分子量的α-syn聚合物，而加了PAR，24h即出现不同分子量的α-syn聚合物。
不同孵育温度或不同浓度的PAR可引起α-syn纤维化效率的不同（原文Fig. S7A-C）。
荧光染料硫黄素T（thioflavin T fluorescence, ThT）可用于淀粉样纤维聚集过程的定性定量监测。通过ThT荧光监测可见PAR能明显促进α-syn聚集。
透射电镜观察到不加PAR时，α-syn单体孵育72h才出现α-syn寡聚体纤维，而加了PAR，12h即可看到α-syn寡聚体的形成。
因为PAR是个高度带负电的分子，为排除PAR引起的α-syn聚集是由于蛋白间的电荷相互作用，作者研究了同样带负电的PolyA分子对α-syn聚集的影响，发现其并没有显著促进α-syn聚集。
Overlay assay显示PAR与α-syn之间有相互作用，而ADP ribose（ADPr）单体与α-syn之间没有相互作用，也不影响α-syn的聚集。
PARP-1能够促使蛋白发生ADP核糖基化，那么它会使α-syn发生核糖基化吗？
体外核糖基化实验（IVRA）显示不会。
Overlay assay和Co-IP均显示α-syn与PAR之间存在相互作用，作者运用deletion analysis和Co-IP确认α-syn通过其氨基端与PAR作用。
为了探究内源性的PAR生成是否能促进α-syn聚集，作者用N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)处理过表达α-syn的原代鼠皮质神经元细胞，发现NMDA可激活PARP，引起α-syn聚集，而敲除PARP-1或用PARP-1抑制剂处理后，α-syn不再聚集。
在过表达α-syn的PARP-1 WT型和PARP-1 KO型细胞中外源给予PAR，均可rescue α-syn的聚集。
在过表达WT型α-syn和α-syn A53T的神经母细胞瘤SH-SY5Y中，给予PARP激活剂MNNG可促进α-syn聚集，敲除PARP-1或给予PARP-1抑制剂后，α-syn聚集减少，外源补充PAR则可同样rescue PARP-1敲除或抑制引起的α-syn聚集减少。
5 PAR增强α-syn PFF的体外毒性
前面证明了PAR与α-syn PFF结合，那么这种结合会改变α-syn PFF的生物物理属性吗？
作者用蛋白酶K（proteinase K）消化α-syn PFF处理的和PAR-α-syn PFF处理的细胞，发现PAR-α-syn PFF处理的细胞更能抵抗PK的消化，提示PAR-α-syn PFF可能折叠的更紧密。
第一部分已经证明了α-syn具有神经毒性，作者大致重复第一部分的实验，如PAR促进细胞死亡（原文Fig. S10）、促进p-α-syn生成、促进不溶性α-syn生成、促进α-syn的内吞和传播（原文Fig. S11），证明PAR能明显增强α-syn的体外毒性。
6 PAR增强α-syn PFF的体内毒性
为了探究PAR对α-syn PFF体内毒性的影响，作者将α-syn PFF或PAR–α-syn PFF注射到小鼠一侧的纹状体内，发现注射PAR–α-syn PFF组更早出现DA神经元的丢失，更早形成p-α-syn，且p-α-syn的水平明显高于注射α-syn PFF组。
此外，与α-syn PFF相比，PAR–α-syn PFF明显促进DA及其代谢产物的丢失（原文Fig. S13），TH和DAT水平下降（原文Fig. S14），小鼠爬杆实验和握力实验表现变得更差。
7 PD患者脑脊液PAR水平增加
作者检测两个独立队列的PD患者和对照者的脑脊液（CSF）的PAR水平，均发现PD患者CSF的PAR水平明显增加，且PAR的水平与疾病持续时间和Hoehn & Yahr分期呈正相关。
此外，作者发现PD患者黒质（substantia nigra, SN）的PAR水平也明显增加，这一点与既往的研究结果一致。
病理性α-syn通过激活NO合成酶，诱导DNA损伤，激活PARP-1，产生的PAR促进病理性α-syn的生成，通过parthanatos引起细胞死亡。敲除或降低PARP-1可抑制病理性α-syn的毒性。PAR可在体内和体外增强病理性α-syn的毒性，形成前馈循环。PD患者的脑脊液和黒质的PAR含量明显增加。以上提示PARP-1的激活参与PD的进展，因此抑制PARP-1的激活有望阻止PD中DA神经元的进行性丢失。
此图为全文的故事图解。
本文套路如下图所示。
希望本文能给你启发。
参考文献
[1] Kam TI, et al. Poly(ADP-ribose) drives pathologic alpha-synuclein neurodegeneration in Parkinson's disease [J]. Science (New York, NY), 2018, 362(6414).
[2] Brundin P, et al. Cancer enzyme affects Parkinson's disease [J]. Science (New York, NY), 2018, 362(6414): 521-522.
没多大希望，这个治疗最多就是延缓病情的进程，实际上，人类很多病都是没法治好的，就是常见的糖尿病，高血压一类的，也只能控制症状，用药把血糖血压降下来，但一旦停药，就不行！
帕金森病(PD)又名震颤麻痹，是一种常见的中老年人神经系统变性疾病。主要病变在黑质和纹状体。震颤、肌强直及运动减少是本病的主要临床特征。帕金森病是老年人中第四位最常见的神经变性疾病。有关PD的病因迄今尚不明了，既往的研究表明可能与诸多因素有关。有人提出几种假说均有一定证据，但又有许多不同之处。有学者指出可能是“多因一果”，如个体易感性与环境因素相互作用，在年龄老化的基础上，加之环境毒素的影响等。近年来，随着科学技术的高速发展，基础理论的研究水平不断提高，对进一步阐明PD的发病机制有很大裨益，最流行的有：年龄老化、遗传因素、环境毒物、感染、氧化应激及自由基形成等等。①年龄老化最常见原因之一，PD的患病率随年龄增长而变化，老化过程和PD中谷胱甘肽过氧化酶及过氧化氢酶减低；随年龄增加单胺氧化酶增加、铁、铜、钙聚集，黑色素聚集。随年龄增长发病率增高，高发年龄为61～70岁，其后则下降，且其黑质、纹状体多巴胺神经元发生退行性改变，色素颗粒及神经细胞脱失，PD组明显重于同龄正常组。临床上才会出现PD的运动症状。本病症状的发生通常在51～60岁之间，按年龄推断，如果老化是惟一病因的话，此时多巴胺水平尚未达到足够低的程度。因此，年龄老化只是PD病的促发因素。②遗传因素通过对PD患者家系的详细调查，就病因学而言已广泛认识到本病至少一部分来自遗传因素。1.常规治疗（1）药物治疗历经多年的临床实践，逐渐积累，不断总结经验，初步制定了一些用药原则，但部分内容仍有很大争议，随科研水平进展将不断完善。药物治疗原理是恢复纹状体DA和ACH两大递质系统的平衡，但药物不能阻止病情发展，需终身服用。原则为：小剂量开始，缓慢递增，以最小剂量维持，根据年龄、症状类型、严重程度、禁忌证、价格及经济承担能力等选择治疗方案，合理选择联合用药时机。2.细胞移植及基因治疗近年来先后出现自体肾上腺髓质及异体胚胎中脑黑质细胞移植到纹状体的成功例子，可以纠正DA递质缺乏，改善运动症状。但有50%患者症状改善，死亡及病残率为15%，且存在供体来源有限，远期疗效不肯定及免疫排斥等。移植基因过程的细胞或直接用载体介导的基因转染方法，以及特异性的促多巴胺能神经生长因子是治疗PD最有效的方法。已克隆出酪氨酸羟化酶基因（THCDNA），其中已通过反转录病毒已将1、2两型的THCDNA转染至成纤维细胞或AtT-20细胞，并获得有酪氨酸羟化酶活性的表达。但此方法处于动物实验阶段，技术不成熟，不能应用临床。
帕金森病（Parkinson’s disease，PD）是仅次于阿尔茨海默病的第二大神经退行性疾病，也是最常见的运动障碍之一。全世界约有500万患者正在忍受着帕金森病的困扰，近几年，帕金森患者也趋于年轻化，“青少年型帕金森病”患者占据总患者人数的10%左右。 目前帕金森病被认为是一种流行病。这将给社会带来越来越大的负担，包括经济方面的负担，以及患者及其家庭生活质量方面的负担。 01 帕金森病与免疫力下降有关 帕金森病最主要的病理改变是中脑黑质多巴胺（dopamine, DA）能神经元的变性死亡，由此而引起纹状体DA含量显著性减少而致病。当患者出现临床症状时，黑质多巴胺能神经元死亡至少在50%以上，纹状体DA含量减少在80%以上。 帕金森病的确切病因至今未明。除了年龄老化、遗传因素之外，睡眠不好、焦虑、吸烟、经常接触杀虫剂和除草剂等农药均可能是导致帕金森病的“罪魁祸首”。总之，帕金森病可能是多个基因和环境因素相互作用的结果。 近年来，帕金森病已不再被认为是特定于大脑的疾病，科学家也越来越认识到免疫系统和中枢神经系统之间的功能联系。 2010年，美国纽约州沃兹沃斯中心等机构研究人员对2000多名帕金森氏症患者和2000名健康人员进行研究。他们发现，人体白细胞抗原—DR区域内有一个基因变异与帕金森氏症密切相关。人体白细胞抗原—DR区域内包含大量与人类免疫系统相关的基因。这意味着免疫系统可能在帕金森氏症病情发展过程中起重要作用[1]。 2016年，由蒙特利尔大学的Michel Desjardins博士，及麦吉尔大学蒙特利尔神经学研究所和医院的Heidi McBride博士领导的一个科学家小组，发现了两个与帕金森病(PD)相关的基因是免疫系统的重要调控因子，提供了直接的证据表明帕金森病与自身免疫疾病的联系。研究论文发布在6月23日的《细胞》（Cell）杂志上[2]。 这些发现为探索人体免疫系统与帕金森氏症之间的关系提供了新依据。由此可见，免疫力下降或有可能导致帕金森病风险升高。 02 帕金森病传统的治疗手段 目前，对于帕金森病的治疗手段主要有药物治疗、手术治疗等。 药物治疗是帕金森病最主要的治疗手段，以达到有效改善症状、提高生活质量和工作能力为目标。左旋多巴和多巴胺激动剂仍是目前较为有效的药物，但这些治疗可能带来运动障碍等副作用或者药效会渐渐消失。应用疗效主要是改善症状，但尚不能阻止病情的进展。 手术治疗是药物治疗的一种有效补充，主要有神经核毁损术和脑深部电刺激术（DBS）。手术可以明显改善运动症状，尤其对肢体震颤和肌强直有较好的疗效，但对姿势步态障碍等躯体性中轴症状则无明显作用。无法根治疾病，术后仍需继续使用药物治疗。 目前尚无有效的预防措施阻止疾病的发生和进展。传统的药物治疗和外科手术治疗只能缓解改善部分临床症状，不能从根本上治疗帕金森病，并不能阻止或逆转帕金森病的病理进展。因而，临床迫切需要其他的治疗手段来攻克这一难题。 03 再生疗法带来新的希望 1979年，人类首次用细胞替代疗法治疗帕金森病[3]，从此开启了干细胞治疗帕金森病的新纪元。干细胞技术被认为具有更为持久治疗的可能性，这种方法主要是通过植入新的、能够生成多巴胺的细胞来替代退化的神经元，是有效治疗帕金森的新希望。 目前，应用于帕金森病临床治疗研究的干细胞主要有神经干细胞、胚胎干细胞、间充质干细胞和诱导多能干细胞等。研究表明，不同类型不同来源的干细胞在帕金森病治疗中均能够发挥神经再生与修复的作用。 干细胞移植治疗帕金森病主要作用机制是利用其分泌神经营养因子、免疫调节等发挥神经保护功能，促进损伤的多巴胺能神经元修复，或者将其诱导分化为多巴胺能神经元替代体内损伤的多巴胺能神经元，发挥细胞替代作用[4]。 从网站我们发现目前临床上有25项与帕金森病相关的干细胞治疗登记在案，其中在中国的有2项。其中一项是河南郑州的I/II期开放标签非随机临床试验，目的是评估人胚胎干细胞来源的神经前体细胞脑内移植治疗帕金森病的安全性和有效性。另外一项是江苏苏州的人类神经干细胞治疗帕金森病的安全性和有效性评价研究。 2020年，来自佐治亚大学再生生物科学中心的研究人员发表了一项新研究，他们发现NK细胞能够抑制一系列细胞变化，从而阻止帕金森病的发展[5]。这一研究突显了NK细胞不仅充当攻击入侵者的有效清除剂，而且对于调节和抑制脑组织的炎症和蛋白质团块可能是至关重要的。而炎症和蛋白质团块恰好是帕金森病和其他神经退行性疾病的标志。相关研究结果发表在《PNAS》杂志上。 04 小结 尽管帕金森的病因暂不明确，但帕金森的发病率和患病率均随年龄的增高而增加，这说明帕金森与身体的衰老、免疫力的下降有关。因此，预防帕金森病大致要做到以下几点：规律作息，增强体质，加强脑力活动，提高免疫力，避免接触对人体神经系统有毒的物质，预防脑动脉硬化，特别是60岁以上或有家族史的高危人群更要加强自我检测。 事实上，细胞替代疗法可能是一种可行的帕金森病的治疗方法[6]。越来越多的研究者将治疗帕金森病的目光转向细胞疗法。相信随着研究的进展，通过解决疾病主要病因，细胞治疗将是帕金森病治疗的一个新的里程碑。 参考文献： [1]Taye H Hamza, Cyrus P Zabetian，et al.Common genetic variation in the HLA region is associated with late-onset sporadic Parkinson's disease[J].Nature Genetics,2010-08-17. [2]Parkinson’s Disease-Related Proteins PINK1 and Parkin Repress Mitochondrial Antigen Presentation. Cell, 2016; DOI: 10.1016/j.cell.2016.05.039 [3]Perlow M , Freed W , Hoffer B , et al. Brain grafts reduce motor abnormalities produced by destruction of nigrostriatal dopamine system[J]. Science, 1979, 204(4393):643-647. [4]孙守家.GDNF基因修饰人脂肪间充质干细胞移植治疗帕金森病小鼠模型的研究[D].http://cdmd.cnki.com.cn/Article/CDMD-10487-1018210483.htm [5]Rachael H. Earls, Kelly B. Menees,et al.NK cells clear α-synuclein and the depletion of NK cells exacerbates synuclein pathology in a mouse model of α-synucleinopathy[J].PNAS,2020,(1). [6]Kai-C. Sonntag, Bin Song, Nayeon Lee,et.al. Pluripotent Stem Cell-based therapy for Parkinson’s disease: current status and future prospects. Prog Neurobiol. 2018 Sep; 168: 1–20.
刘希彦老师解读伤寒论讲稿 右四味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去滓，温服八合，复取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息。 在太阳病里，中风是津液虚的证，已经汗出了，治疗要以救津液为主；伤寒是表紧无汗的，津液还没有耗散，治疗以解表为主。麻黄汤就是典型的解表剂。 先来看证。“头痛发热”不用解释了，前面已经说过了，这是表证的典型症状。“身疼腰痛，骨节疼痛。”这是因为表紧津液不得出，所以囤积在肌体里面造成疼痛。当然寒气进入肌骨造成局部瘀堵也会疼痛。“恶风”是典型津液虚的证，这里可能是传抄错误，此条有恶风不通。“无汗而喘”，因为津液往上走，又不能汗出，肺的压力很大，只能通过喘来缓解。 麻黄这个药我们说过，是宣通毛孔的，它本身没有能量，所以它合桂枝这样的能量剂才能发汗。桂枝是作用于肌肉的，将肌肉里的水湿往外逼，麻黄打开毛孔，协同作用以致汗出。我们知道，麻黄合石膏能治温病，这里石膏也是能量剂，一种寒降的能量，石膏将热降下去，麻黄打开毛孔，所以温病服了也能汗出而解。 杏仁既能宣散又能下气，宣散助麻黄发表，兼下气则能平喘。杏仁因为其药性比较驳杂，所以在《伤寒》里一般都不做主药，只是配合使用。这里杏仁七十个，大约二十几克吧，古时候的杏仁都比较小。炙甘草这里只用一两，量很轻，可见津液不怎么虚。少量的甘草，也可以理解为是发汗后的善后之药。 说一个麻黄汤的医案。有一个老人夜里常尿炕，用现在的中医理念，自然是从肾论治，结果吃了无数补肾收敛药都不见效。后来遇某医给开了剂麻黄汤，一剂而愈了。这其中的原理用后世的五行辨证体系是没办法解释的，发汗药跟遗尿有什么关系？ 用六经辨证却不难解释：人吃进去饮食，通过中焦气化作用变成能量送出体表，不能完全气化的能量则代谢为废水，通过肾和膀胱排出体外。如果肌表的气化作用弱了，意味着大量的能量会代谢为废水，加重膀胱的压力，于是容易遗尿。麻黄汤里麻黄和桂枝的组合无非是加强体表的气化功能，所以也就能减少膀胱和肾的压力，也就能治遗尿。有人会问，患者若有肾虚怎么办？我们不能只看肾虚这个结论，要问为什么肾虚？肾脏的代谢压力减轻了，肾脏自己就能补回来，自然就不虚了；当然，佐以适量的补肾药也许会有些帮助，但要适度，滋腻药多了，妨碍了气化功能，就适得其反了。 这个医案很好的阐释了如何用人体表里循环的观念治病。表里循环是大循环，其力量大，是人体运行的主流；相比而言，脏腑五行生克的循环是小循环，其力量小。后世的医生用五行生克理论断为脾克肾，光是去健脾补肾，这治的就是小循环，从小处着眼，必将为大所制，自然久治不愈。有人说《伤寒论》的方子擅长治外感病，不擅长治内伤病。从这个医案亦可看出这个说法是不客观的。既然我们治的是人体而不是疾病，何来内病外病这一说？所谓辨证施治，辨的是证在外还是在内，而不是病在外还是在内。这是传统中医和后世中医主要区别点之一。 有一本民间偏方的书上载了一个治老人遗尿的偏方，说用白芷泡酒服用有神效。民间偏方之所以称之为偏方，是因为用常规的中医理念解释不了，却又很有效验。天下事本为一理，你的中医理论果真正确的话，就应该能解释一切有效验的方子，如果解释不了，只能说明这套理论有问题。如果我们参透了《伤寒》的辨证思路，这个偏方是可以解释的：白芷是辛散的，是解表气化剂；酒也是解表气化剂。这个偏方说白了和麻黄汤的作用相类似而已。 这一条前面讲的是无汗身痛的太阳病，也就是伤寒麻黄汤证。服了药，稍微好一点了，病人有些“发烦目瞑”。目瞑是一种类似于眩晕困乏的反应。前面说过，邪气重的时候，人是亢盛，就是累也不能睡。服药后产生困倦反应，说明邪气快解了。严重的会出鼻血，出了鼻血病就好了，这是为什么呢？ 因为“阳气重故也”。这里的阳气指的是津血，就是津血多。人体津血多自然病解得快。如果体表不够通畅，不能迅速的通过体表解决邪气，津血就会寻求的别的途径解决，出鼻血就是一种常见的方式。小孩子爱出鼻血其实是好事，一场感冒就躲过去了。就这一条我们来讲讲出血这个证。像牙龈出血、便血、经期血淋漓不尽，这都是很常见的。如果我们顺应人体来思考，其实都是人体在排邪气。包括大便颜色深，就是有潜血，也是如此。 我奶奶年轻的时候，得一个病几年不愈，百药不效。有一天晚上，她忽然拉黑色的大便，据她说拉了半马桶，病从此就好了。所以我们不能见血止血，而要去考虑人体到底哪个层面有邪气。如果顺应人体来思考，我们还可以更宽泛的理解这个问题。不单出血，慢性腹泻，慢性鼻炎，人体有异常分泌物，甚至频繁遗精，都有可能是人体在体表不能解决邪气的情况下寻求的其它途径。 所以《伤寒》里治遗精给出的方子是桂枝加龙骨牡蛎汤和小建中汤，这两个都是治太阳表证的桂枝汤的加减变化方。条文中出鼻血给出的方子是麻黄汤。麻黄汤是驱邪气出表的，邪气从表解了，就不必用出鼻血来解了，鼻血自然也就不出了。这是顺应人体的辨证思路。后世的医家是不敢这样用药的，他们认为桂枝是活血的，麻黄是发散，是出血证的大忌。他们一见到出血就是凉血止血，用生地丹皮茅根鹤草之类。如果是阴虚阳亢这些药还能奏效，如果是别的情况吃了是不会好的。比如经血淋漓不尽这个证，我早年也袭用凉血止血的套路，仅治好过一例，其余的都失败了。 《伤寒》里治血证的方剂，桂枝茯苓丸、桃核承气汤、温经汤都用桂枝，而且桃核承气汤还有里热证的。历代伤寒名家的临证效果证明这些方子治血证反而有捷效。我个人治出血证，用干姜桂枝的时候比用生地茅根的时候多。 跟大家分享一个我治出血症的医案:张某，男，青年。自述：痔疮出血疼痛，出血量很大，走路都受影响。刻诊：便秘干结，胃有些返流，大腿根部酸痛，腰酸痛。脉不稳定，时而亢躁，时而缓弱。平时食肉多，运动少。 处方：柴胡30白芍30黄芩15法夏15枳实15酒大黄10厚朴20大枣30炙甘草25干姜20吴茱萸20桂枝20当归20四剂 效果：四剂内出血即止；便秘基本缓解；大腿根部疼痛减轻；痔疮还会痛；小便时微有涩痛感。为什么会这么开方？大家可以讨论下，休息十五分钟后再接着来讲。好，接着讲课。刚才那个医案，大家讲的都很好。我说说我自己的认知吧。 辨证：患者提供的症状不多。里证有便秘；表证有腰酸腿根部酸。半表半里证却不明显。脉时而亢燥时而缓弱，或可理解如疟状，病在进退之间，类似于往来寒热，邪实津虚；胃返流类似于呕，况且半表半里证是胃弱邪入引起的；大腿根部内两侧疼痛，为肝胆经。综合来看可以视为有半表半里证。且失血而脉弱，又有痔疮肿痛便秘，寒热夹杂，情况复杂。三阳并病，治从少阳。便秘痔疮严重，用大柴胡加减。这就是真正的传统中医思路，不是看痔疮看出血，而是看邪气在哪里，津液盛衰如何，循环秩序如何。 后世的医家总是喜欢搞出些这样的理论，出血要禁干姜桂枝，感冒要禁什么什么药？这都是以病论病，忽略人体整体,头痛医头脚痛医脚。痔疮出血这么严重，我用的都是些热药发药活血药，是因为在我的眼中没有病，只有人体。这样才能治病。 此病人的二诊处方：柴胡30白芍30黄芩15法夏15枳实15酒大黄10熟大黄5厚朴20大枣20炙甘草25干姜20吴茱萸20肉桂20当归20滑石20（包煎）四剂效果：患者服完后告诉我痔疮基本好了，小便涩痛也消失。
①《汤液本草》：“夫麻黄治卫实上药，桂枝治卫虚之药。桂枝、麻黄，虽为太阳证药，其实荣卫药也。肺主卫(为气)，心主荣(为血)，敌麻黄为手太阴之剂，桂枝为手少阴之剂。故伤寒伤风而嗽者，用麻黄桂枝，即汤液之源也。”②本草经疏》：“麻黄，轻可去实，故疗伤寒，为解肌第一。专主中风伤寒头痛，温疟，发表出汗，去邪气者，盖以风寒湿之外邪，客于阳分皮毛之间，则腠理闭拒，荣卫气血不能行，故谓之实，此药轻清，故能去其壅实，使邪从表散也；咳逆上气者，风寒郁于手太阴也；寒热者，邪在表也；五脏邪气缓急者，五缓六急也；风胁痛者，风邪客于胁下也，斯皆卫实之病也。卫中风寒之邪既散，则上来诸证自除矣。其日消赤黑斑毒者，若在春夏，非所宜也。破坚积聚，亦非发表所能。洁古云：去荣中寒邪，泄卫中风热，乃确论也。多服令人虚，走散真元之气故也。”③《本草通玄》：“麻黄轻可去实，为发表第一药，惟当冬令在表真有寒邪者，始为相宜。虽发热恶寒，苟不头疼、身痛、拘急、脉不浮紧者，不可用也。虽可汗之症，亦当察病之重轻，人之虚实，不得多服。盖汗乃心之液，若不可汗而误汗，虽可汗而过汗，则心血为之动摇，或亡阳，或血溢而成坏症，可不兢兢致谨哉。”④《药品化义》：“麻黄，为发表散邪之药也。但元气虚及劳力感寒或表虚者，断不可用。若误用之，自汗不止，筋惕肉瞩，为亡阳症。至若春分前后，元府易开，如患足太阳经症，波时寒变为温病，量力减用，人六神通解散，通解表里之邪，则荣卫和畅。若夏至前后，阳气浮于外，肤膜开泄，人皆气虚，如患足太阳经症，寒又变热症，不可太发汗，使其元气先泄，故少用四、五分人双解散，微解肌表，大清其里。此二者乃刘河间《元机》之法，卓越千古。若四时感暴风寒，闭塞肺气，咳嗽声哑，或鼻塞胸满，或喘急痰多，用人三拗汤以发散肺邪，奏功甚捷。剖疹子，当解散热邪，以此同杏仁发表情肺，大有功效。”⑤《本草正义》：“麻黄轻清上浮，专疏肺郁，宣泄气机，是为治感第一要药，虽曰解表，实为开肺，虽曰散寒，实为泄邪，风寒固得之而外散，即温热亦无不赖之以宣通。观于《本草》主中风伤寒，去邪热气，除寒热之说，及后人并治风热斑疹，热痹不仁，温疟岚瘴，其旨可见。且仲景麻黄汤之专主太阳病寒伤营者，以麻黄与桂枝井行，乃为散寒之用，若不与桂枝同行，即不专主散寒发汗矣。抑麻黄之泄肺，亦不独疏散外来之邪也，苟为肺气郁窒，治节无权，即当惜其轻扬，以开痹着，如仲景甘草麻黄汤之治里水黄肿，《千金》麻黄醇酒汤之治表热黄疽，后人以麻黄治水肿气喘，小便不利诸法，虽曰皆取解表，然以开在内之闭塞，非以逐在外之感邪也。又凡寒邪郁肺，而鼻塞音哑；热邪窒肺，而为浊涕鼻渊；水饮渍肺，而为面浮喘促；火气的肺，而为气热息粗，以及燥火内烙，新凉外束，干咳嗑燥等证，无不恃以为疏达肺金，保全清肃之要务，较之杏、贝苦降，桑皮、杷叶等之遏抑闭塞者，功罪大是不侔。麻黄性质最轻，气味又淡，《本草》虽曰苦温，亦因其功用而悬拟之，不过言其温和升发之义耳。乃流俗畏之，几以为大温大热之药，则李濒湖《纲目》性热一言误之也。而缪氏《经疏》更为过甚之词，竞有味大辛、气大热之说。不知麻黄发汗，必热服温覆，乃始得汗，不加温覆，并不作汗，此则治验以来，凿凿可据者。且亦惟寒邪在表，乃宜少少取汗，以解表邪之寒热。若用以泄肺开暗，亦且无取平得汗，而奏效甚捷，何况轻扬之性，一过无余，亦必不能大汗频仍，留恋药力，酿力巨患。”⑥《本经》：“主中风、伤寒头痛，温疟。发表出汗，去邪热气，止咳逆上气，除寒热，破坚积聚。”⑦《别录》：“主五脏邪气缓急，风胁痛，字乳余疾。上好唾，通腠理，解肌，泄邪恶气，消赤黑斑毒。”⑧《药性论》：“治身上毒风顽痹，皮肉不仁。”⑨《滇南本草》：“治鼻窍闭塞不通、香臭不闻，肺寒咳嗽。”⑩《纲目》：“散赤口肿痛，水肿，风肿，产后血滞。”
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网上看到一篇文章，想念对你有所帮助 编辑谈怎样投稿？ 2005-3-28 17:17:22 当代文学投稿网 作者:文烈 阅读667次 从事文学刊物编辑工作十五余年，对作者不规范的投稿感触颇深，现将投稿应该注意的事项告诉广大作者，以便提高投稿命中率。 一、 稿件首先要书写整齐，字迹不要潦草，稿纸要用方格纸。不少作者在这一方面不太注意，抄写得乱七八糟，字迹潦草。更有甚者，随便将一首诗抄在烟盒上或写在用过的稿纸背面。有些作者虽然用稿纸抄写但未用方格稿纸等等。对于这一类来稿，编辑一般都不会认真去阅读。一是阅读起来太费劲。二是编辑感觉到作者创作不严谨，投来的稿件质量肯定好不到那里去。三是不用方格稿纸抄写，若稿件刊用修改起来也不方便，算行距，字数也不好计算。 二、 投稿时作者要谦虚。不少作者投稿时总爱附言。作者附言可以说五花八门。附言适当地介绍一下自己未尝不可，但要言简意赅，谦虚有礼。记得我刚参加工作在一家市级文学刊物作编辑工作时看到过不少类似的附言：我是某协会会员，某华人文学联谊会会员``````在全国各地文学大赛中多次获奖，可以说我是有一定影响的作家、诗人。今寄诗作几首，在你们这类市级刊物上发表应该是绰绰有余吧``````。诚想，有哪一位编辑愿发这种骄傲自大的作者稿件。你既然这么高的水平，既然眼中没市级刊物，何以给市级刊物投稿呢！当时，我还年轻，耐着性子看完诗作，其实所谓的诗作连上县级刊物的水平都达不到，纯粹是作者自吹自擂罢了。再者作者往往不了解自己的创作水平，总认为自己的稿件水平高，真应了那句“孩子是自己的好”的谚语，来稿时总是过高地估计自己的稿件，甚至讲已得到了某主编的肯定或得到了某位作家的赏识。其实，稿件的好与坏，编辑阅完便知，作者没有必要画蛇添足，往往适得其反。因此，投稿时作者一定要谦虚，不要过高地宣传自己。 三、投稿要有的放矢。目前，国内报刊林立，据不完全统计，文学报刊在国内有一千余家，再加上各类报纸的文学副刊，那就数不胜数。经常有作者埋怨自己的稿件得不到编辑的赏识，除了质量外，不外乎是作者没找对投稿的报刊。其实，每一家报刊都有自己的特点，都有自己用稿的标准，不能写完稿不加选择就投，那肯定是不容易投中。一般来讲，报纸副刊发表的文章都要比纯文学刊物发表的作品水平低，而且报纸副刊发表的文学作品一般都要配合本时期报纸宣传主题，也可以说是应景之作。如果是这种稿件，一般不易在纯文学刊物发表。当然，也有一些大报副刊发表的文学作品水平并不低，这要看是什么报了。文学刊物一般分为市级、省级、中央级。通常来讲，级别的不同，所选稿件质量就不同，比如说《小说月报》、《小说选刊》可以说选载的都是小说精萃，一般作者的作品不易被选中。如何让自己的稿件提高命中率，首先要了解自己的创作水平，根据自己的创作水平向相应的报刊投稿，这样就容易投中。 四、 稿件最好不要寄给某一位编辑。作编辑久了，认识的文友也就多了。因此，编辑的私人信件或寄给编辑的稿件就多了，案头上压满了来信、来稿，处理都处理不完。编辑部都有专门的收发人员，来稿及时登记，及时分发，一般都不会积压，反而寄给某一位编辑的稿件常常会积压，得不到及时处理。 五、 稿件要自留底稿，便于一稿多投。现在所有报刊都不退稿，一是工作量大；二是支付不起大量的邮费。一般来讲二个月（有约定的除外）内未见采用通知可另投它刊。稿件还是要多投几家报刊（同一时间不要一稿两投），说不定被哪一家报刊选上了。未发表不一定就是水平低，关键是要有的放矢的投稿。 六、给报纸副刊投稿切忌投长稿。众所周知，报纸副刊的容量极其有限，稿件字数太多，版面无法容纳，编辑修改起来费时费脑，在这种情况下，编辑一般都会选择其它稿件，稿件的命运就可想而知了。 七、 寄稿时要在稿末写清固定地址、邮编、姓名，以便编辑联系。不要认为这是一件小事，有不少作者往往忘了在稿末写地址，使编辑无法与作者取得联系。
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