舒事医学杂志

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不是 这个是一个国家级普刊
质量挺好的 双月刊

叙事医学的三大要素

文学、医学和科学技术都必须首先是人学，都必须以人为本。

现代科学现代医学只注重技术和经济效益偏离人文道德轨道是非常错误的。

古典中医（以《黄帝内经》《伤寒杂病论》《神农本草经》为代表）和古希腊医学（主要以欧洲医学之父希波克拉底为代表）都不只是重视治病疗伤而是更加强调治人救人；不只重视外因的六淫，而是更加强调内因的七情，或称作"身心灵三级健康“。

叙事医学自从2006年在美国诞生以来，我国已经出版《叙事医学》杂志并开始在三个医学院校设立《叙事医学》选修课程，这对发扬孙思邈《大医精诚》精神、培养合格的医师以及融洽医患关系、共建和谐社会都具有重大意义。

叙事医学的“三大要素”可以概括为：

关于护理教育论文

护理学科的核心竞争力在于护理专业地位与服务品质。下面是我为大家整理的，供大家参考。

摘要：目的探究在护理教育中，实施人文护理教育，其临床护理应用价值分析。方法选取2013年7月至2014年2月本院未实施人文护理教育前收治的45例病人作为研究物件，并将其划分为对比组;同时选取2014年7月至2015年2月本院实施人文护理教育后收治的45例病人作为研究物件，并将其划分为研究组。回顾分析两组病人的临床资讯资料，对比两组病人临床护理效果。结果2014年7月至2015年2月本院实施人文护理教育后收治的45例研究组病人中，病人对护理效果的满意度高达100%;2013年7月至2014年2月本院未实施人文护理教育前收治的45例对比组病人中，病人对护理效果的满意度达到88.89%。研究组病人在护理效果满意度方面要明显高于对比组病人，存在显著差异，具有统计学意义P<0.05。结论在护理教育中，实施人文护理教育，具有良好的治疗及护理效果，能够显著的提升护理人员的专业素养，提升其护理工作质量，同时其还能有效的提高病人对护理效果的满意度，提升病人生活质量。

关键词：护理教育;人文护理;价值

0引言

下文将选取2013年7月至2014年2月本院未实施人文护理教育前收治的45例病人作为研究物件，并将其划分为对比组;同时选取2014年7月至2015年2月本院实施人文护理教育后收治的45例病人作为研究物件，并将其划分为研究组。探究在护理教育中，实施人文护理教育，其临床护理应用价值分析。现将结果报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料。研究中，男25例，女20例，病人年龄从20~70岁不等，平均年龄43.2±5.6岁;对比组中，男26例，女19例，病人年龄从21~71岁不等，平均年龄43.8±5.9岁.两组病人在年龄、性别及病程病症等方面不存在显著差异，不具有统计学意义P>0.05。

1.2治疗方法。对比组病人在传统的护理教育模式下接受护理人员的护理服务。研究组病人在实施人文护理教育模式下接受护理人员的护理服务，其主要内容及方法如下：一是组建人文护理小组。由相关科室主任带头，根据护理人员的业务能力、学历及工作年限等，对护理人员进行结构分级，形成由护士长、专业护士及辅助护士为基本结构的人文护理小组，明确各岗位职责，将责任具体化到个人;二是加强对人文护理小组成员的培训。医院相关领导要定期组织小组成员开展人文护理教育相关知识及及技能的培训，人文护理教育中，要加强对护理人员的文学、历史及哲学等学科知识的教育，促进护理教育的综合化，实现其与多个学科的有效融合，从而提升护理人员的人文护理综合素养，同时还要加强对护理人员的人文护理意识的培养，使其在日常护理工作中，自觉实践人文护理，在医院环境中，形成良好的人文护理氛围。此外，还要转变人文护理教育的考核评价机制，对于在护理工作很好实践人文护理的护理人员，要予以相应奖励，对于人文护理实践不合格的护理人员，要予以相应处罚，以调动护理人员实施人文护理的积极性;三是心理护理。由于病人患病，其会形成焦虑、抑郁及恐惧心理，因此护理人员要加强与病人的沟通交流，给予人文关怀，了解其内心需要，并尽可能满足其合理需要，根据病人实际，给予相应的心理辅导，以促使病人易积极心态配合医护人员的治疗及护理工作[1]。

2结果

2014年7月至2015年2月本院实施人文护理教育后收治的45例研究组病人中，有37例82.22%病人非常满意，有8例17.78%病人满意，没有病人不满意，病人对护理效果的满意度高达100%;2013年7月至2014年2月本院未实施人文护理教育前收治的45例对比组病人中，有28例62.22%病人非常满意，有12例26.67%病人满意，有5例11.11%病人不满意，病人对护理效果的满意度达到88.89%。研究组病人在护理效果满意度方面要明显高于对比组病人，存在显著差异，具有统计学意义P<0.05。

3讨论

随着社会经济的快速发展，人们物质生活水平的不断提高，人们对自身健康的关注及投入也越来也多，在这样一个大环境下，人们对医院医疗服务质量也提出了更高的要求。在医药各项服务中，护理工作也是一项极为重要的医院管理工作，尤其是随着人们对医院护理质量需求的急剧提升，社会护理工作质量提出了更高的要求[2]。因而在医院护理管理工作中，要加强对护理人员的护理专业教育，提升其护理专业素养的同时，还要对其进行人文护理教育培训，实现人文化护理，人文化护理对于提升医院护理质量，缓解当前紧张的护患关系，提升病人对护理效果的满意度，改善医院对外形象等，有着积极意义[3]。本研究从组建人文护理小组、加强对护理小组成员的人文护理教育培训及心理辅导等方面着手，对病人实施人文护理，取得了良好的护理效果[4]。本研究结果显示，实施人文护理教育后收治的45例研究组病人中，病人对护理效果的满意度高达100%，未实施人文护理教育前收治的45例对比组病人中，病人对护理效果的满意度达到88.89%。研究组病人在护理效果满意度方面要明显高于对比组病人。因此该人文护理教育在护理教育及临床护理中，有着积极的推广价值[5]。

参考文献

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[5]赵国玺,贾娟娟,陈沁,何小玲,等.妇科护理实验课教学中人文关怀的渗透教育[J].护理学杂志,2013,10:60-62.

摘要：介绍了叙事教育的概念及教育方式、叙事教育在临床护理教育中的应用，从为带教者提供展示平台、提供多样化的教学形式、促进师生职业素养、利于抽象概念的教学等方面综述了叙事教育在临床护理教育中的应用。

关键词：叙事教育;临床护理教育;研究

20世纪90年代初，美国护理教育学家Diekel-mann[1]首先将叙事教育方法引入护理教育，提出叙事来源于师生在学习、教学中的共同经历。随后，Cha-ron[2]在2001年首次提出“叙事医学narrativemedi-cine”的概念。叙事教育是以研究为基础，通过解释现象学的方法，解释、分析和重构护生、教师、临床护士的生活经历，以达到教育目的的一种教学方法[3]。目前，临床护理教育仍以行为主义为主，重视护生的实践能力，而在人文教育方面有所欠缺。叙事教育强调的“生活经历”正是临床护理所具有的优势，在临床护理教育中应用叙事教育的方法值得进一步推广。本研究旨在综述叙事教育在临床护理教育中的应用进展，为临床护理教育者提供指导意见。

1叙事教育的概念及教育方式

1.1叙事教育概念

叙事教育是指通过叙述、解释和重构教育者和护生的故事、经历，达到教育目的和研究目的[4]。叙事即将所表达的理念糅合并通过讲故事的方式传授给学习者，以达到教育目的的一种方法。

1.2叙事教育的教育方式

1.2.1精细阅读

阅读各种形式的文学作品，如医务人员日记、病人自述等。同时也包括各种艺术作品的欣赏，达到培养护生的倾听和理解能力。Charon[5]提出精细阅读5要素：结构、形式、时间、场景、要求，进一步明确了精细阅读的主旨及目标。

1.2.2反思性写作

美国学者Kerr[6]认为，医学教育领域中的反思性写作是“以自我意识和或专业成长为目的，对自身经历进行反思的写作”，并认为反思性写作具有改变行为的潜力。反思性写作可以让护生对自身经历主动进行评价和分享，表现出内心的体验。

2叙事教育在临床护理教育中的应用

2.1叙事教育的应用程式

国内学者郭瑜洁[7]通过教学实验研究，提出了叙事教育开展人文教学的4步程式即创设情境，激 *** 感、躬行实践、引导感悟。

2.1.1创设情境

教师通过故事、诗歌、音乐、图片等艺术形式，为护生提供可感知的体验情境，包括情景设计、情景呈现、情景推演、情景感悟4步。Vasudha等[8]利用阅读文学作品和反思性写作在教师学习单元中引导护生进行自身反思，记录对自身有影响的事件或感悟。

2.1.2激 *** 感

护生在情景中审美体验，并生成积淀情感，经历一个情感发生、发展的过程，产生情感共鸣。Wall等[9]组织护生对所观看的电影展开讨论，并提出问题激发护生思考，让护生设身处地于电影中的场景，体会电影所传达的意思。

2.1.3躬行实践

护生在实践中强化自身关怀品质，教师利用实践机会，使护生参与护士与病人间的互动沟通，以护生的亲身实践、临床典型范例为叙事素材，外化关怀品质，让护生在实践中体验学习。

2.1.4引导感悟

叙事是基于反思并通过个人的经验来制造意义[10]。教师在护生实践的基础上结合情景教学，引导其自我反思，感悟关怀的真谛。郭瑜洁[7]在“护理人文关怀教学模式的理论构建与实验”研究中，收集护生日记，记录反思自己照护病人的经过。通过仔细、反复阅读日记，运用“沉浸”“明确”的方法理解、解释日记的内容，深入了解护生内心变化，引导护生在反思中感悟关怀。

2.2叙事教育对护生的影响

①使护生产生真切的人文情感：护生人文情感最多来自于课本的描述，没有设身处地之感。叙事教育可将人文关怀的叙事目的隐含在每个生动的人文故事中，为护生认识关怀价值创造一种可被感知的工作情境，为护生在真实或模拟真实的情境中体会病人的感受、自我发现和感悟关怀的真谛提供了环境。叙事教育提供了一个独特的框架来探索和管理治疗的复杂性。其影响超出了医患关系进入到医生和自我之间、医生与医生、医生和社会的关系。聆听医务工作者自我讲述的故事可以提高对病人的照顾满意度[11]，同时护生能在临床护理实践中更好地体验人文情感，达到同理之心。②提高护生的职业认同感：叙事教育通过故事讲述可以使护生了解护理专业的发展历史，因此建立起护生的职业和文化认同感[12]。护生不理解护理职业的历史便不能欣赏护理先驱们的奋斗和成就，也就无法评价领导者提供的职业指引或对护理的未来发展方向进行批判性思考[13]。护生在临床护理教育中接受良好的指引能使护生对自身专业的发展有积极作用，它使护生对个人以及职业角色的展开探索，叙事教育可作为提高护生职业认同的重要工具。③提高护生批判性思维能力：目前，国外已有很多研究将“叙事教育”引入到护理教育中，以探索叙事教育能否有效地提高护生在临床实践中的批判性思维能力、认知和道德水平。刘素珍等[14]对本科护生评判性思维能力的调查显示：仅3.2%的护生有较强的批判性思维能力。同时，李冬梅等[15]的研究显示，护生对能力培养，特别是在护理领导能力、批判性思维能力等方面评价较低。国内对于护生批判性思维能力培养方面有诸多研究[16-17]，实际效果较差。批判性思维是一种抽象的、概念性很强的思维技巧，在培养过程中不能按照常规的课堂授课方法进行传授。叙事教育的教学形式是一个主动探索知识、提出问题和思考问题的过程，在这一探索过程中护生的思维会产生质的飞跃，从而能有效地培养发现问题和解决问题的能力以及反思性思维能力，继而实现提高评判性思维能力。

3叙事教育在临床护理教育中的教学效果

3.1为带教者提供展示平台

临床护理教育者日常经历的生死离别，每天会有让人兴奋或是失落的情感体验，如何处理与病人之间的护患关系，随着时间的积累，这些形成了带教者丰富的临床经验。通常人们要求护士表现出职业素养，以控制自身的情感，而叙事教育可以给带教者们一个展示平台，让带教者将这些宝贵的经历与护生分享。带教者在叙说自己的经验故事的同时，也在重新体验和梳理个人的生命历程、表达个人的内心世界，个人潜意识的观点会逐渐浮现并清晰，个人的情感、目标、需要与价值会得到体现，个人的生活与行动也会重新被赋予意义[18]。临床护理教育者可以将自身经历的事件再现，与护生面对面地进行情感交流，不但能发挥这些故事的人文魅力，拉近实践与理论的距离，更能激发护生内心的情感。

3.2提供多样化的教学形式

临床护理教育形式的多样化有利于提高教学效果，对护生而言，叙事教育能引起护生的注意力，训练护生解决问题能力，分享各自经验并理解自身生活[19]。在健康教育方面，叙事使护生从某个角色的角度来看待故事，促进护生产生移情，从而有更深层次的理解。叙事教育提供了一种可供临床教育者参考的教学形式，相对于传统的教学形式，临床教育者也能选择更适合护生的教育方式。

3.3促进临床教育者的职业素养

叙事教育作为一种新兴的教育方式，对临床教育者既是一种挑战，也是潜在的机遇，它对临床教育者提出了更高的要求。有研究结果显示，85.78%的护生认为带教教师的总体水平一般[20]。辛明珠等[21]研究认为，护生对总体带教质量较为认可，但护生认为带教教师的带教意识、带教技巧及护理小课的授课水平有待提高。护理临床带教是护理专业人才培养的重要环节，叙事教育对目前的临床教育现状是一种巨大的冲击，临床教育者必须加强自身学习、积极提高职业素养，以应对快速发展的护理事业。

3.4叙事教育可帮助护生提高职业素养

国外已有很多研究将“叙事教育”引入到护理教育中，以探索叙事教育能否有效地提高护生在临床实践中的批判性思维能力、促进认知和道德水平的提高。Kirkpatrick等[22]2004年提到将文学叙事教育用于本科老年课程教学中，并认为叙事教育有助于提高本科护生学习和解决问题的能力并且能促进护生的个人成长。Mar-garet等[23]将叙事教育应用于澳大利亚一所大学的护理课程中，认为叙事教育可以提高护生的专业知识，提高其文化意识和敏感性。

3.5叙事教育利于抽象概念的教学

情感是教科书中难以描述的一种体验，护生往往最难以把握这类抽象概念，而情感体验又是护士产生同理心的基础。Brown等利用电影、文学和艺术等方法促进护生主动探索老化、精神疾病、痛苦和丧亲之痛等概念，叙事教育将情感糅进文学影视作品中，使抽象概念具体化，让护生易于理解[24]。Koenig等[25]认为，通过故事可以理解之意，使得护生深刻了解疾病危机与转型的影响，对于护理的复杂性有具体的认识。

3.6叙事教育对过程教育的重视

传统的教学模式注重结果，忽视教育过程中护生的情感体验，叙事教育在每个教学环节更加看重细节描述，让护生自己在教学过程中体验到教育者所表达的意图。叙事教育学需要老师和护生在病人或护理的故事 *** 同努力，达到一个共同理解的意义[24]，叙事教育的过程控制相对容易，能将护生往积极的方向引导，达到满意的教学效果。综上所述，叙事教育作为一种新的教育方法和手段在临床护理教育中有很大的应用前景。叙事教育形式多样，对护生的人文关怀，认知能力的提高有着显著的效果，与此同时，叙事在我国临床护理教育中的研究很少，迫切需要积极开展这方面的研究与应用，以提高临床护理教育水平。

参考文献：

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[10]唐胜伟.国外叙事学研究正规化的转移———兼评国内叙事学研究现状[J].四川外语学院学报，2003，192：15-19.

临床医学专科生的出路

在当下，医学人文正滑向空壳化，如果它无法融入临床路径和制度，就无法根植于临床大夫的观念与行为，推动医学人文关怀从自发走向自觉，怎样认知医学人文关怀的临床价值，如何推动医学人文关怀走进临床，在观念拓展与路径选择方面都存在诸多误区与误解，也存在许多待开垦的领域和开发的机遇，需要我们着力去批评、去建设。

1 临床医学人文的困境与原因

在很多人心中，医学人文关怀只是一份理想的职业姿态，一种美好的情愫，一场职业自新运动，一个反抗职业傲慢、冷漠的温暖呼吁。既不具备扎实的学理建构，也无法成为行动逻辑，更谈不上内化成为一种职业人格。无法根植灵魂。于是，医学人文关怀的实践遭遇到“叶公好龙”式的尴尬境遇，需要我们花气力去理顺人文关怀体系中的矛盾与困惑。

无需指责社会人文氛围，造成这种局面的根本原因是医学人文关怀的交叉与边缘定位，它本是一种职业服务，却被当作“买一送一”的赠品，原因是它既在技术（药物、手术）外，又在技术中（谈话、抚慰），渗透、内化、融会在技术服务的流程与细节之中，最为核心的因素是人文关怀游离于实证的科学真理谱系，也无法归属于医疗技术规程。常常被排斥在诊疗价值之外，或者勉强承认其辅助价值。

无疑，人文关怀是技术后服务、价外服务，既是基础服务，又是升级服务、超值服务。既是世俗关爱，又是神圣至爱。人文关怀是高端服务品质的体现、服务人格的外化。必须在行业内树立起对医疗高端服务品质、服务人格的关注与投入。在全人医学的价值谱系中，人文关怀意义重大。技术服务着眼于患病的躯体（病灶），是专业知识的效能化、人文关怀着眼于蒙难的人，直指心灵、情感、意志，是苦难的救赎。

随着一些资深临床学家的积极倡导和推进，医学人文关怀意识在不断复萌与回归，更多的医院管理者和中青年临床医生逐渐加深了对医学人文关怀的价值认同，形成许多共识，譬如，医学人文关怀意识和制度安排是高端服务业的基本诉求，是患者顺应性、满意度、忠诚度的基石；医学人文关怀制度安排是医院医疗风险防范的隔离带，是医患冲突的减压阀。医患关系不再只是利益共同体，还是情感－道德共同体，价值共同体；医学人文关怀能力是现代医院竞争战略中的软实力与巧实力，是品牌竞争的致胜绝招；医学人文关怀效应是医患双方技术、金钱崇拜的清醒剂，是和谐医疗关系的润滑剂；医学人文关怀氛围是医生职业尊严的保证，是医生职业幸福的内在源泉。

要从根本上纠正轻视临床医学人文的倾向，必须厘清人文关怀与技术服务的关系，一种特殊的关系，即互洽性与互斥性并存。一方面，它是现代医疗的两翼，两个翅膀舞起来才能飞得高、飞得远；另一方面，人文关怀与技术服务之间存在互斥性，技术主义的中立、客观原则与行动逻辑常常排斥情感、意志的介入。高技术崇拜意识滋生了人们对临床人文能力的鄙视与漠视。其次，还要防止临床医学人文的过度技巧化倾向（技术思维惯性），沟通就常常被定格为技巧，沟通是一种人格，而非一门技巧。嘴热心冷的沟通不是温暖人心的人文关怀，而是一份虚以委蛇。

要切实推进临床医学人文，需要化解各种推进瓶颈。一是人文服务的高端性、奢侈性（高代价、低支付悖论），一般而言，人文关怀是医生良好职业素养的冰山之尖，其冰山底座是服务主体的高素质，包括同理心（同情心）、悲悯之心、敬畏之心，需要高洁服务人格的锻造。二是人文关怀具有高代价特征，包括无法定价的体面、尊严，呼唤优雅的环境，优渥的供给，医患之间有优裕的交流、陪伴时光。能从容应对各种身心波澜。三是人文关怀还具有计价、定价、支付的模糊性，无法衡量支付与收益，使得服务主体的高代价无法得到补偿。四是当下医生职业生活中稀缺的是从容性，过度饱和、过度忙碌的医疗境遇无法施展开来（鞭长屋窄）。医院陷入越忙越乱、越忙越糟的怪圈。五是缺乏规范化、操作化的人文流程设计，以及人文评价的非标准化：服务对象感受的差异性（高落差），一部分服务对象高度敏感，另一部分则相对麻木，评价与回馈信息混乱。六是医疗服务主体的高素质需要巨大的隐形投入，具备良好的身心灵训练，能够开启心灵关爱的窗口，建构关爱的话题，具备强大的人格魅力，具有高超的人际抚慰能力。

很显然，仅仅从管理、制度及操作层面去认识临床人文关怀的价值是远远不够的，还需要从观念层面对其哲学、伦理、思想史的价值基线进行深入诠释，从而重新审视医学的价值与张力，包括真相与真诚、真理与真谛，知识与信仰、知识增长与精神发育、科学与人学、技术与人性、确立非技术手段的价值权重，认识到语言的抚慰、故事的启迪、观念的隐喻跟手术刀、药片一样重要，有时比它们更重要。认识到照顾比治疗重要，陪伴比救助重要。治疗、救助的窗口小而窄，照顾、陪伴的窗口大而宽，医学无法包治百病，但可以通过照顾、陪伴关爱百人，情暖百家，安顿百魂。认识身－心－灵、知－情－意、救助－拯救－救赎（救渡）的递进关系，树立更高的救治目标。让医患双方都意识到医学人文关怀不仅只是悲悯、怜爱，医疗关怀中仅有爱是不够的，要帮助病患确立新的生死观、疾苦观、医疗观，对疾苦、死亡心存敬畏，坦然接纳，对诊断、疗效合理期待，对医学、医院、医生给予充分的尊重。

观念的更新也包括医生、护士的同理心与悲悯心的有效培育，夯实医患情感－道德共同体的基石，教导医生走出短视与管状视野，风物长宜放眼量，超越医患间利益共同体的羁绊，跳出利－害、得－失的算计，走向是非、清浊、荣辱的价值考量。通过舍来谋得，通过利他来实现利己。通过有品质的伦理生活，帮助医护人员重建职业神圣，培育恻隐之心、羞耻心、敬畏心。认同生命的神秘与圣洁，疾病存在着难以揭示、解读的偶然性、或然性与不确定性。大脑是一个灰箱，痛苦无法显影，灵性无法还原。

深究起来，孟子所言的“恻隐之心”是一种与生俱来的悲悯意念，表现为对于痛苦的不忍，但不是行动主义的同情心（同理心），属于前同情阶段。恻隐的归宿有二：一是穿越个体苦难的体验，情不自禁，抵达同情与共情，因此，没有经历过苦难的同情心是值得怀疑的。二是计量利害与得失，克制不忍，情已自禁，走向隐忍（意志与苦难的冲撞，接纳淡漠，人性的麻木，良知的遮蔽），甚至背弃恻隐、割舍人情与人性（情已遁形），走向残忍（人性与苦难的冲撞，人性的异化，淡漠－冷漠－残忍）。在当下，走向淡漠、冷漠，继而导向残忍的机制有三：一是社会道德整体下坠趋势的强大裹挟；二是精神生活的荒芜，灵魂的麻木（魂飞魄散、失魂落魄）；三是个体对忧患、苦难的本能逃避（软弱与自私）。在许多临床场合，恻隐之心消逝于“真理”的锉刀之下，磨灭于求真务实的拉锯之中，恻隐的消失之日，就是冷漠的诞生之时。

恻隐何以磨灭？冷漠何以成为合理？客观主义、证据主义、数学崇拜、大样本崇拜等意识过度膨胀难辞其咎，最终导致了理论化、精致化、建制化的冷漠，冷漠是客观、中立、循证的别称，理论性（还原论、统计学）让冷漠富有学术底气，建制化（循证思维模式）让冷漠有了制度底气。其中，证据主义对人类苦难的碾压与诘难首当其冲，谁的疾苦、谁的苦难？还原成谁的症状，谁的证据？一切拿证据说话，若不可言说、不可测知，或不存在、或只是幻象的存在。苦难者抑或是诈病者。临床上，一位主诉“悲痛欲绝“的失恋青年，就被只认客观性的医生指认为诈病者。

恰恰是对客观主义、证据主义的临床反思，孕育了一位批判者、开拓者———叙事医学。

2 叙事医学：医师领衔的临床人文突围

2001年1月，美国哥伦比亚大学长老会医院的丽塔·卡蓉（Charon R.）在《内科学年报》上发表“叙事医学：形式、功能和伦理”一文，首次提出叙事医学（narrative medicine）的概念。这篇文章带有明显的感性与体验的色彩，只是介绍了她个人运用叙事写作理解患者，与患者一同找寻最佳治疗方案的经历。并述说了临床叙事写作的分类与功能。2001年10月，卡蓉又在《美国医学会杂志》上发表“叙事医学：共情、反思、职业和信任的模型”一文。对叙事医学做出了定义：叙事医学在于建构临床医生的叙事能力（具备叙事能力的医生开展的诊疗活动即符合叙事医学的范式），它是一种吸收、解释、回应故事和其他人类困境的能力，这种能力有助于临床医生在医疗活动中提升对患者的共情能力、职业精神、亲和力（信任关系）和自我行为的反思，其核心是共情与反思。

叙事医学包含一定的先锋性，如果把医学视为当代文化的一部分，这不过是人文、社科领域认知变迁影响下医学发生的叙事学转身。对于迷信客观主义、证据主义的人来说，叙事医学是革命性的，因为叙事医学将文学虚拟，虚构的方法与价值引入医学，挑战了实证主义的传统，拓展了以求真务实为基本诉求的坚硬的医学实证价值。构成与循证医学的互补。

为何要引入文学（虚构）的价值？叙事医学进行了辩护。其一是虚中寓实，医学中，虚实并非孑然一身，截然对立，生命的故事有虚（虚构）有实（纪实），即使故事是虚构的，但它给我们的感动与温暖是真实的，给我们心灵的抚慰是真实的，受伤的灵魂被救赎的境遇是真实的，情感化、心灵化的医疗祈求文学的介入，人的医学大大超越了技术主义与实证主义的半径与尺幅。其二是丰富的临床意象与证据主义之间存在着“大脚小鞋”的局促，技术的医学排斥故事（虚构），也排斥了情感与灵性。因此，临床思维中仅有实证是不够的，移步到全人医学的视野中，身－心－灵，知－情－意的认知半径才更人性，必须冲决实证主义的藩篱。

叙事医学意在寻求技术与人文互洽，将观察视域与体验视域，科学视域与人性视域，疾病关注与生命关怀统一起来，强化知－情－意（信息、知识、技术交流－情感交融－意志交映），身－心－灵（躯体－心理－灵魂）的整体互动。叙事医学将大大丰富医学人文关怀的内涵，引入情感的爱、心理的疏导、抚慰、灵性的觉悟、安顿。但人们在顺应与接纳死亡时，爱和抚慰是单薄的，需要意志与信仰的支撑。倡导情感、灵性关爱，不是临床医学求真务实信念的全面颠覆，而是生命特别时期、医疗特别节点的反思与张望，此时开启灵性空间，有益于人性的理解与导入，在心灵深处与患者相遇，同时有利于矫正技术主义、拜金主义的偏失。

叙事医学剑指医学的现代性危机，随着慢性病时代的来临，现代医学（技术主义）从无所不能滑向力不从心，技术、金钱无法抵达灵性与灵魂的视域。方法学层面，还原论屡遭质疑，情感、灵性的世界无法还原，数学（统计学）崇拜的消解，质性研究的兴起，证据主义受到挑战：叙事医学的兴起，讲故事补充找证据，痛苦无法显影。叙事医学还将医患冲突的反思推到新的伦理高度，医患之间必须缔结精神共同体、情感－道德共同体，而非只是利益共同体，医患之间应该入情－入理，气顺－情投，继而神依－魂安，才能坦然承受现代医学越来越大的诊疗风险与代价。

在丽塔·卡蓉那里，叙事医学旨在从生活故事中寻找疾苦与救疗的意义，它重视人的情感、体验和主观诠释，叙事的世界是一个富有人文关怀和情感魅力的领域。叙事内容再现叙事者的疾苦观、生死观、医疗观，是叙事者信念、思想、意图所建构的另一种真实。因此，叙事医学必定超越／穿越客观主义与证据主义，打通疾病与疾苦，观察与体验，躯体与心灵的区隔。

叙事医学中所指的叙事方法包括精细的阅读（精读，close reading）与反思性写作（reflective writing），由此重新审视医学的四对基本关系：医生与患者、医生与同事（医生）、医生与社会、医生与本我（医生职业角色与非职业角色的自我）。目的是与病中的患者实现共情，同时能不断地反思（批判性思维）、优化医生的诊疗思维、实现职业自省（涉及伦理、目的性思考），以这种开放的、自我省思的姿态来建构医生的伦理与精神生活。

随后，阿瑟·克莱曼主张将疾病（disease）与疾痛（illness）区分开来，因为这是两个不同的世界，一个是医生的世界，一个是病人的世界；一个是被观察、记录的世界，一个是被体验、叙述的世界；一个是寻找病因与病理指标的客观世界，一个是诉说心理与社会性痛苦经历的主观世界。借以批评当下的临床路径，只有病，没有人；只有公共指征，没有个别镜像；只有技术，没有关爱；只有证据，没有故事；只有干预，没有敬畏；只有告知，没有沟通；只有救助，没有拯救（救渡）……

叙事医学注重植根于临床，开辟了平行病历（parallel chart）（后递延到平行决策）的双轨临床书写范式，以协调技术与人文，医生决策与患者感受的关系。推动医学人文从观念倡导到制度安排，流程再造，使得医学人文不在漂浮，有了临床程式和评估指征。平行病历是卡蓉在临床教学改革实践中引入文学叙事的理念和方法，要求医学生推行的床边叙事，为接诊的患者书写一份与普通病历迥异的人文病历。通过患者形形色色的疾苦叙事走进患者的世界，重述疾苦的故事，穿越疾苦体验、心灵颠簸、生活境遇、社会地位抵达疾病的意义，打捞被技术主义滤网丢失的生命温度，同时反思，修补医学的价值和功能。从格式上看，它是临床工作中诊疗常规指导下的标准病历之外的关于患者生活境遇的“影子”病历，是一段临床札记、临症笔记。要求用非教科书、非技术性语言来见证、书写患者（他者）的疾苦和体验，继而通过小组讨论来交换对患者（他者）疾苦的理解和自我诊疗行为的反思。目的是训练医学生的反思与批判性思维，由此来强化以患者为中心、医者以慈悲为怀、治疗与照顾并重等职业精神（价值观）。卡蓉以临床医生熟知的形式切入，将平行病历作为临床医生每天的人文日课，可以从中寻找新的感悟，了解患者病中的情感变化，并表达对病人与病魔抗争勇气的敬佩，纾解患者疾病中的孤独与无助，与患者探讨为何厄运总是降临在好人头上；反省个人行为中的羞愧之处，表达对疾病的敬畏与谦卑。

疾病叙事的框架包括病史的拓展，从疾病发生史到个人史、家族史、社会生活史；症状、病因的病理解读与文化（世俗）解读；治疗效果、疾病转归与预后的医学判断与俗世判断，以及心理阴影，宿命认同；对医院、医生、医学的期许与接纳；疾苦观、生死观、医疗观的流露。疾病叙事更深刻地揭示人在病中的痛与苦，不局限于生理层面，更加关注心理层面，尤其是各种情绪困扰，如病后的恐惧、焦虑、忧郁、愤怒、委屈、自责、沮丧、无助，以及身体失能的沮丧与自我接纳障碍，对治疗的信心，预后、生命的不确定感，自我价值的丧失，罪恶感滋生，久病对生命意义的质疑，面对死亡的恐惧。病家社会及经济境遇也是叙事医学关注的焦点，如病后人际关系改变，逐渐与朋友、同事、社会疏离，社会角色退化、退缩；病人长期生病，爱情、婚姻、家庭都可能受到影响；因住院或长期疗养而增加家庭经济负担，未来前途灰暗。疾病叙事的步骤包括访谈对象的病种、病情、病程阶段，心理开放性，情绪稳定性，年龄、性别、教育程度、宗教信仰的确认，访谈提纲的拟定，详列提问线索，策略（开放式／封闭式，保护性与自由式），接下来则是访谈的展开，文本的记录、修饰、生成，以及文本的阅读、讨论（集体分析与诠释）。其文体与行文相对自由，既可以是原始文本（对话／访谈），也可以是各种人称的叙事文本，可以是全景、片段、单线索／多因果、混沌、叙述型／夹述夹议型。其写作规范的选择也很开放，可以是完全自然主义、半自然主义，完全自然情景、半自然情景，完全开放式、半开放式的书写。

平行病例的评价，主要考察该病历是否呈现出对人物的洞察力，澄清无意义或不能理解的东西，揭示了以前没有观察到的联系；是否表现了对人物的一种感觉，传达出与叙述者相遇之后的体验；是否有助于开掘、理解人物的主观世界，观念与临床境遇、疾苦体验、生命困境的投射。是否加深对人物命运的同情、共情或移情性理解；是否有力刻画出人物所处的社会和历史背景。是否阐明了相关事件、体验和境遇的原因和意义。语言是否生动，文字是否有启发性，是否能打动人。也可归纳为“四有”标准，即有意思：思想的颗粒、情感的纽结、反思的建构；有意味：故事的流畅、文字的优美、意象的疏朗；有意蕴：生命中隐喻、哲理、智慧的发现；有意义：生命、疾苦、健康、医疗观念的清与浊、偏与正、高与下。

病历是疾病历史、疾病历程的简称，而疾病经历是十分丰富的，有不适，也有不安，有多层次（身－心－灵）、多向度（生物、心理、社会、伦理、法律）的疾病征象和想象，但是我们将它只是定格在客观的、客体（对象化的他者）的生物学改变的描述层面，完全忽视主观的、主体的、情感、行为、心理、社会适应方面的变化，形成对疾病全貌的遮蔽、歪曲。当下的标准病历其实是一份不完整病历，只会将诊疗思维引向单纯生物学模式。循证医学是应用临床流行病学方法对标准病历所关注（选择）的生物学向度的证据（指标）体系进行延展与优化，包括大样本比较、甄别的学术化、科学化程序，目的是克服经验主义的干扰，虽然也重视患者的（主体）感受，但在实施过程中，依然是数学思维、对象化思维主导。

电子病历制度的推行，带来了临床信息采集程序（齐一化）与医疗文书的标准化（格式化），实现了信息的充分共享。节约了临床医生的时间，减少了因为个体书写能力差异带来的文档落差。但标准病历带来对疾病个性与患者特征的隐匿化，“我”的疾病变成“我们”的疾病。写病历沦为粘贴病历（简单修改个别要素）。电子书写一旦沦为无书写，整齐划一的病历没有多少有价值的内容，许多项目的资讯缺乏亲历的临床问诊和体检基础，没有文字书写－思考的身心过程，造成思维浅印记。平行病历旨在挑战程式化书写，倡导个体体验书写，我手写我见，我手写我感，我手写我思，倡导个性化书写，一人一病历，绝对不会千人一面。倡导独家观察、独立思考、独到写作，临床印痕深刻，反思、创新感悟丛生。

你觉得我国的医学领域到底更需要什么样的医生？

中国需要什么样的医生
2013年08月17日 · 来自专栏 媒体报道
中国需要什么样的医生

国际著名医学杂志《柳叶刀》曾在一篇名为《备受威胁的中国医生》的文章中这样说道：在中国古代，知识分子的理想是“不为良相，则为良医”。然而如今，中国医生的形象却一落千丈，甚至有一部分人已不再把医护人员看作“白衣天使”。据卫生部门统计数据显示，目前中国每年发生医疗纠纷超过100万起，由医患纠纷引发的恶性事件时有发生。

“医院已经变成战场。”《柳叶刀》这样的比喻不无道理。在这场战争中，患者心急如焚，医生劳苦不堪，还有些患者甚至用暴力表达对医生的种种不满。然而，这一切都是医生的错吗？10月26日，北京大学医学部迎来百年校庆；27日，上海交通大学医学院（原上海第二医科大学）也将欢庆建校60周年。在这两所著名的培养医生的摇篮里，《生命时报》采访了北京大学常务副校长、医学部常务副主任柯杨，上海交通大学医学院副院长、中国医院发展研究院执行院长黄钢，大家共同探讨，中国在现有医疗体制下，到底需要什么样的医生，如何才能弥补医患之间这道巨大的鸿沟。

医患关系需要在人格平等的前提下互相理解

隐藏在无数医患矛盾背后，有一个共同问题，那就是医患沟通渠道的不畅。当患者花了两小时排队挂号，花1小时候诊，忍受了漫长的等待后，等来的却是一张冷漠的面孔，甚至不耐烦的态度，他们很容易愤怒。然而，对于一名一上午看了50个病人、忍受着嘈杂无序的就诊队伍、4个小时没有喝一口水的医生来说，保持微笑和温和耐心的语气，同样是个有些“残忍”的要求。每个人都站在自己的立场上思考问题，是医生与患者之间最大的一条鸿沟。

生命时报：您如何看待目前老百姓对医生的种种抱怨？

柯杨：这些抱怨背后的深层原因，与中国的医疗体制有关。目前，全世界比较合理的医疗体制是：分层、分类、分级。比如在城市，社区是最基本的层面，中间层是二级医疗，最后才是三级医疗。社区医生先指导病人做决策，一旦发生严重疾病，再建议到二级或三级医疗机构看病。而三级医院主要解决疑难重症，先进技术的推广、传播和教学培训的问题。可目前中国没有建立起这样的医疗网络。虽然政府做出了极大的努力，可基层医疗缺乏高水平医学人才的现实不可能一下子改变。患者就像三级跳一样，一下子涌进了三级医院，让医生们无暇应对、措手不及。再加上其他因素，如诊断方式越来越依赖高科技手段，导致患者的花费越来越高、对医生的期望值越来越高，但又不一定能得到有效治疗；医学本身的局限性仍然很大，这点多数患者不了解，所以心理落差大，容易把不满发泄到医生身上。

黄钢：随着医学技术的进步，医生更多地依赖各种检查设备，CT与B超随手就开，“望、触、叩、听”似乎成了传说，和患者沟通得越来越少。另一方面，很多医生工作量太大，工作严重超时。一上午重复50遍相同的话，再有耐心的人也难免会有脾气。再加上有些患者对疾病、诊疗不理解，苛求医生，这也造成医患矛盾日益加剧。

我也常碰到患者抱怨，比如同样是做CT筛查肿瘤，有的人结果是阴性，会抱怨白花钱。有的人没必要做，他又会抱怨，为什么不让他查CT，漏诊了怎么办。这时我会给他讲科普知识，看诊疗流程，告诉他检查指征等。当患者了解后，沟通就畅快了。

生命时报：您以普通人身份看过病吗？遇到过和医生沟通不畅的情况吗？

柯杨：有过啊，陪我母亲、女儿看病。我发现，医生有些说话方式可以改变。但是，目前整个社会都存在这样的观念：只要一个人，对其他人有一点支配权的时候，就变成人格的不平等，掌握一点别人的命运就颐指气使。医生往往表现的是，当他认定自己实施了正确的治疗，就可以说话非常生硬。在医疗行业，态度生硬就代表了一种居高临下，因为面对的是弱者，就很伤人。如果不出问题，病人都能接受；一旦出了问题，这样的态度就会成为“导火索”。

生命时报：这是什么原因造成的？

柯杨：我觉得这是教育的失败。我们的教育不注重独立人格和平等的精神。这是从幼儿园就开始的，从小就教育小孩要服从家长、服从老师、服从长者、服从权威、服从领导。长时间处于服从的压力之下，使人长大后一旦拥有权力，就可能自觉不自觉地“报复”在有求于自己的人身上。这是一代代往下传的东西，这个理念太糟糕了。而且这和知识水平的高低没太大关系，尤其光是医学知识，不一定能把一个人变成“成熟”的人。我们自称医学是“人学”，但“人学”是要对人的心灵有所理解，这恰恰是医学缺少的。光是医学教育不可能改变，因为学生从小到大受惯了这样的教育、见惯了这样的人。我只能告诉学生，对待弱者时不能这样。

黄钢：现在的一些医学教育是“快速培养模式”，强调先进的诊疗技术，但实实在在地少了一些无形的、底蕴的人文熏陶。这是导致医患关系紧张的一个原因，沟通不畅也几乎成为必然。

医学不仅有着科学的严谨，更与人休戚相关，离开人，医学就失去了本源；离开了人文关怀，医学就失去了灵魂，只是物化的科学。作为一名医生，可以成为“大师”，也可能成为“工匠”。其差别在于：前者有思想，有方向，更注重人本身；而后者只是精确地做一件事情，关心病而忽视了人。当下很多医生把病人仅仅视为疾病的载体，那至多就是个“工匠”，这不是医学的进步，反而是倒退，或悲哀。

当我们把爱传递给学生，才能让学生接过去，再传递给患者

大学是培养理想的地方，然而这理想又必须在现实中打磨。今天，社会的复杂性毫无疑问地影响到了医学校园，各种医患矛盾、医疗纠纷让医生这个职业在学生的心中，逐渐失去了“理想”的光环。如何教会他们处理这些纷繁复杂的关系，让他们心中的“爱”永不消失？

生命时报：现在的学生会跟老师交流医患矛盾的问题吗？

柯杨：当社会上出现一些极端医患矛盾时，学生们会比较困惑，个别学生做医生的理想会因此动摇。有的家长会给我打电话，说：“你们能不能保证我们孩子将来当医生的安全？如果不能，我们不要再念了，我们要改行。”每次听到这样的电话，我心里就特别难受，因为产生医患矛盾的原因很复杂。

生命时报：在医患关系上，体制和文化传统一时难改，那我们能改变什么？

柯杨：教育是一方面，改善就医环境，分解医生专业以外的负担也很重要。医院应该设立专人专岗，给予病人更多关爱。比如，医生开了药，药怎么吃有专人解释；设立专门机构，让患者有聊天、倾诉的地方。很多医院都开始做这些了，但做得还不够。因为人力资源支出太大，影响医院生存，需要体制和政策支撑。但这对病人非常重要。

黄钢：对医生进行爱心、责任心、沟通技巧的培训，注重培养精神世界，丰富人文情怀。要让医生意识到，自己面对的是活生生、有感情的人。随着人文底蕴和博爱关怀的增强，医生对病人的疾苦感同身受，就能理解其急躁或过激的言行，就会主动地适时安抚。病人得到了安慰，心情得到舒缓，矛盾也就没有了生长的土壤。此外，在对老百姓做科普时，也要让他们了解诊疗程序，体味医生的辛苦，不过度苛求医生。

生命时报：很多医生在我们看来比较冷漠，包括对生死也看得较淡。这是他们的个性，还是在学医后形成的？

柯杨：很多人学医有一定的必然，他们好助乐施，但往往也是想找一个职业，凭本事吃饭，万事不求人。另外，一旦选择了这行，就必然要面对生死、流血等种种问题，不坚强的会被淘汰。我们在教育中，要求医生既要有坚强的神经，还得有柔软的内心。很多医生大病一场后，对患者的态度一下子转变，因为他真正感受到了当病人的痛苦。所以医学教育中有“叙事医学”，就是通过描述病人痛苦，让医生感同身受。

生命时报：在人文教育方面，学校在课程设置上做过哪些调整？

柯杨：北医专门设立了医学人文学院，现在对医学史、伦理、交流、医学叙事学等课程都进行了加强，比如增加了感同身受课、告知病人方式的课程等，不断用这些课，一点点增加他们的人文素养。

黄钢：四五年前，上海交大医学院就开始改革。以前强调医学知识的背诵和记忆，现在更强调能力提升，制订了一系列“能力提升计划”，针对的是医学生的全面培养，大大加强了人文教育。

生命时报：在你们学校，人文教育最大的亮点是什么？

柯杨：我们比较有特色的就是感同身受课、告知病人方式的课程等，通过一些场景设置，让学生体会与病人不同的交流方式会产生不同的效果，让他们将心比心地去体会病人的需求。

手术前告诉病人手术风险，就是场景设置的一部分。手术前，你必须告诉病人，可能出现什么不好的情况。很多病人会觉得比较难接受，所以医生必须掌握说话的态度和方式。再来说说“感同身受课”，这门课特别难，有时还得请得过病的医生来讲。就是让学生通过观察病人的痛苦在哪儿、问病人你怎么难受，不断去体会病人的感受。

黄钢：“名画中的医学”系列讲座算是我们学校比较独特的。这门课从2011年开始，由我主讲。我们有一些人文课程，但学生积极性不高，授课老师也很痛苦。我一直在思考其意义何在？因此，我试图改变灌输式的生硬教学法，改用一种柔和、润物无声的方式去启迪和感化学生。我首先想到的，就是当年曾给予我强烈震撼的世界名画。

事实上，名画暗藏了很多医学线索，不吝于一部医学发展史。比如《拉普教授的解剖课》，可以视为解剖学的起源；伊金斯的杰作《大诊所》称得上是19世纪70年代美国外科的快照。开课之初，我也有担忧，特意将课程安排在晚上，不计入学分，结果出乎意料，常常座无虚席。我希望通过名画让学生发现医学的新鲜之处，在艺术中体会医学，在医学中感悟艺术，也更希望他们能从中领悟到医生的伟大，了解并具有这份职业应有的奉献精神。

真正的好医生是个成熟的“人”，而不只是一个掌握技术的“匠”

几乎所有人去看病的时候，都希望自己能碰到个“好医生”。什么才是“好医生”？不少老百姓对此的要求是“医术好一点”、“态度温和一点”。殊不知，要做到第一点，一个医生需要至少8年的寒窗苦读，再加上长期在临床上的苦苦探索；要做到第二点，可能比第一点更难，因为一个简单的微笑、一句温暖的话语背后，藏着一个人对人性的深刻理解。

生命时报：如果您自己去看病，希望碰到什么样的医生？

柯杨：首先他的医术一定要高。当然我知道疾病非常复杂，如果他没时间跟我好好解释，希望他起码能做出一个正确的判断和决策；其次，我希望找大夫一下子就找对了，不要被推来推去。如果能得到医生的安慰那将更好。

有些患者会说：“我希望医生能听完我说的话，有时候我话还没说完呢，就被他打断了。”我觉得，这其实取决于你得的是什么病。有些病医生确实见得太多了，生死关口的都不陌生。一些常见的疾病可能他一听就明白，加上门口又有那么多人等着，所以不会给你太多时间。其实，医生的职业风险很高，出了问题是要打官司的，所以如果他没有把握，不可能不负责任地随便打断你。我觉得你要让医生看病，首先要给他起码的信任。

当然，从医生角度来说，在有时间的前提下，一定要和患者多说几句，这是对他们最大的安慰。而听诊前捂捂冰凉的听诊器，用手拍拍患者的肩膀等动作，也能取到很好的安慰效果。不过，这些体贴的细微动作，都基于医生要对人性有深刻的理解。

生命时报：医生理解人性对看病有什么启发？怎么才能让一个医生更多地了解人性呢？

柯杨：其实很多职业都需要理解人性，医学尤其如此。人类是个群体化的动物，所以你必须理解别人。人性本身又很复杂，不是光有善，也不是只要有了善，就一定能做好事。好的社会体制能挖掘人性善，抑制人性恶，反之则不然。而人和人之间，用善可以诱导出更多的善、理解与和谐。

那么，怎么才能让一个医生更多地了解人性呢？我觉得要增加他的人生经历和人生体验。这光靠医学院的教育不可能完全做到，需要在一个人从小到大的教育（包括家庭教育）中不断完善，也需要他们自己去体会和感悟。我们有一项努力，是鼓励年长有经验的老师不光教书还要育人，要和学生聊天，也鼓励医学生去看小说、读经典、学历史。我们北医现在8年制的学生，后面3年基本都在临床实践。临床这个地方很独特，什么身份的都有，就疾病来说，是痛苦的弱势人群，接触他们，对理解人性有得天独厚的作用。

生命时报：据了解，国外在选医学生时会有一个面试，考虑其个人素质是否适合当医生。中国则几乎是高考一条路。那么如何来平衡这种差异？

黄钢：高考制度限制了我们不能面试，很大程度上确实以高考分数作为唯一标准。但我们学校有自己的招生原则和评估指标，比如第一原则是“非第一志愿报考者，不要”，第二原则是“如果不想学医，要转专业，立刻同意”。入学后，我们会适时对医学生进行素质评价，如果发现其素质不太适合当医生，老师会尽力帮助他改善。

近年来，部分医学院校遭遇“招生难”，我们学校暂时没出现这个问题。有些学校用奖学金等手段吸引人学医。我的态度正好相反：医学专业不能通过利益诱导。因为医学是一个为人服务的学科，要有高度的责任感和奉献精神，不能贪图名利。

生命时报：在你们的心目中，真正的“好医生”什么样？

柯杨：一个真正的好医生，应该是个“成熟”的人，一个“全人”。我认为“成熟”的人，一是经过教育后有理性的思维方式，二是对人性有深刻的理解和体谅。而“全人”，不只是一个掌握技术的“匠”，而是要有交流能力、创新能力、团队精神、面对复杂情况和人打交道的能力等。

黄钢：好的医学生和好医生一样，都要具备良好的职业精神，富有爱心和责任心，有不断否定自我的勇气，并善于总结提高，具备终身学习的能力和激情。