二手医学杂志

二手医学杂志

孔夫子旧书网，阿帕图旧书网，淘宝跳骚街二手书籍，豆瓣二手书籍小组，一起换吧二手书籍

糖尿病能引发什么并发症？这是为什么？

糖尿病的并发症实在是太多了，主要是包括急性并发症和慢性并发症，急性并发症常见的有糖尿病酮症酸中毒以及高渗高血糖综合征，慢性并发症可以分为血管的病变、神经的病变。

血管病变又可以分为微血管和大血管病变，比如糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病心脑血管以及下肢动脉的病变，这些都是属于血管病变。

大血管并发症包括心血管疾病，脑血管疾病等大血管动脉粥样硬化性疾病，而微血管并发症包括糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病周围神经病变，有的分类也把糖尿病神经病变单列为一类。

神经病变可以包括中枢神经病变和周围神经病变，其中以周围神经病变最为常见，另外糖尿病的并发症还可以包括糖尿病足，甚至伴有感染。

糖尿病全身各个系统都容易出现感染，比如说肺部以及泌尿系，另外就是糖尿病的一些眼病，比如说白内障、青光眼，晶状体曲度改变等等。

糖尿病并发症，包括糖尿病急性并发症、慢性并发症，以及药物治疗过程中出现的低血糖症。糖尿病急性并发症，主要包括糖尿病性酮症酸中毒、高渗高血糖综合征，血糖显著升高，常大于13.9mmol/L-16.7mmol/L。二者都有明显的脱水表现，前者有明显的酮症和酮症酸中毒，后者血渗透压明显升高。

糖尿病能引发糖尿病急性并发症和糖尿病慢性并发症。糖尿病急性并发症主要有糖尿病酮症、糖尿病酮症酸中毒以及高血糖高渗状态，通常比较危急，有一定死亡的风险。糖尿病慢性并发症包括糖尿病大血管病变，如心脑血管疾病，糖尿病微血管病变如糖尿病眼病、糖尿病肾病。还可以出现糖尿病神经病变以及糖尿病足。所以糖尿病患者应该积极控制好血糖。

大麻在哪些国家是合法的？

目前，大麻在美国、加拿大、澳大利亚、新西兰等国家合法。

从2017年11月12日起，大麻食品在澳大利亚和新西兰正式合法化，澳大利亚人将可以在超市、零售店购买到各种含有大麻的食品，其中包括大麻麦片、大麻雪糕、大麻松饼、大麻奶昔和大麻甜点等，大麻食品也将成为澳大利亚的超级食品之一。

2018年17日，娱乐用大麻在加拿大正式合法化，加拿大成为首个可以合法销售与使用大麻的发达国家。

大麻制品在美国大约30个州的合法化。

一、大麻的危害

1、心理依赖

大麻依赖以心理依赖为主，躯体依赖较轻，不易产生耐受性。通常小量吸入或间歇使用大剂量时不产生戒断症状，戒断反应多见于广泛流行地区使用较大剂量者。骤然停用可发生激动、不安、食欲下降、失眠、体温下降甚至寒战、发热、震颤。一般持续4～5天逐渐消失。

情绪和心境的变化：抽吸大麻后1～2分钟内可出现短暂的焦虑期，出现莫名其妙而又模糊不清的焦虑和烦躁，数分钟后进入爽朗期，感到特别安定、惬意、轻松愉快，感觉一切都很美好，充满幸福感，待人接物爽朗热情，侃侃健谈，很想找人作体贴的倾述，以分享他的愉快。此后，即慢慢地转入陶醉期，恬静自得，不再想与人谈话，愿意独自沉浸在销魂状态。

感知觉：依赖者一般于宁静的情绪中，对于颜色感觉生动、丰富而深刻，感到周围事物绚丽多彩，五光十色。对音乐的鉴赏能力增强，对其他声音也很敏感。触觉、味觉与嗅觉均可被强化。

思维与联想：在感知觉改变的同时，感觉自己脑子好使了，工作更能胜任了。

精神运动功能：主要表现为动作反应迟缓，协调运动性操作不能。长期滥用者产生动机缺乏症状群，表现为始动性不足，人格堕落，道德沦丧。

2、生理危害

（1）心率增快：平均每分钟增加25～50次，可达到140次/分。心率增快与使用剂量及血液中含量大小有关。

（2）眼结合膜血管充血扩张：出现典型的红眼睛。

（3）可以降低眼压，有利于青光眼的好转。

（4）长期使用使血容量增多。

（5）大量使用可产生体位性直立性低血压。

（6）长期吸入损伤支气管上皮细胞功能，致支气管炎及喘息发生。

（7）吸入物有一定的致癌作用。

（8）大量或长期使用大麻，会对人的身体健康造成严重损害：

（9）神经障碍。吸食过量可发生意识不清、焦虑、抑郁等，对人产生敌意冲动或有自杀意愿。长期吸食大麻可诱发精神错乱、偏执和妄想。

（10）记忆和行为造成损害。滥用大麻可使大脑记忆及注意力、计算力和判断力减退，使人思维迟钝、木纳，记忆混乱。长期吸食还可引起退行性脑病。

（11）影响免疫系统。吸食大麻可破坏机体免疫系统，造成细胞与体液免疫功能低下，易受病毒、细菌感染。所以大麻吸食者患口腔肿瘤的多。

（12）吸食大麻可引起气管炎、咽炎、气喘发作、喉头水肿等疾病。吸一支大麻烟对肺功能的影响比一支香烟大10倍。

（13）影响运动协调。吸食大麻过量时可损伤肌肉运动的协调功能，造成站立平衡失调、手颤抖、失去复杂的操作能力和驾驶机动车的能力。

3、中毒症状

（1）中毒性谵妄：发生在一次大量使用时。患者意识不清，同时伴发错觉、幻觉与思维障碍。有一部分患者伴随恐惧和冲动行为，也有报道出现凶杀死亡的案例。

（2）急性焦虑发作：吸食过量时，有时产生严重的焦虑感，重者达到恐惧程度，伴随有灾难或濒死感。有些病人在焦虑的同时产生偏执意念，对他人产生敌对意识，或感到被别人监视。

（3）急性抑郁反应：有些病人可产生一过性的抑郁状态，悲观厌世，有自杀意念。

二、主要价值

1、药用价值

果实中医称“火麻仁”或“大麻仁”入药，性平，味甘，功能：润肠，主治大便燥结。花称“麻勃”，主治恶风，经闭，健忘果壳和苞片称“麻蕡”，有毒，治劳伤，破积、散脓，多服令人发狂；叶含麻醉性树脂可以配制麻醉剂。

2、药物开发

几千年前，传统的草药医师用大麻治疗各种疾病，从耳痛到关节炎到惊厥。步入21世纪以来，有关大麻对范围广泛疾病（包括青光眼、化疗引起的恶心和呕吐、多发性硬化症（MS）、艾滋病引起的消瘦症等等）的效益引起了各有关方面的关注，尤其是病人和和管理部门。

MS病人在使医用大麻合法化方面站在最前面。有90%用过大麻的MS病人报告它能缓解痉挛、强直和疼痛。如果进一步的研究支持这种说法，则世界各国政府在使医用大麻合法化方面受到的压力会增加。

3、应用价值

茎皮纤维长而坚韧，可用以织麻布或纺线，制绳索，编织渔网和造纸；种子榨油，含油量30%，可供做油漆，涂料等，油渣可作饲料。

4、电池制造

2014年8月12日在美国召开的第248届美国化学学会（ACS）全国会议上，纽约克拉克森大学的David Mitlin博士和他的团队表示，大麻中的纤维能够储存同石墨烯一样多的能源与动力。换言之，大麻可以用在电池、超级电容器中。

参考资料：百度百科——大麻；

人民网——加拿大大麻合法化

人民网—澳大利亚和新西兰大麻食品下周起将正式合法化

人民网—美国儿童吸入更多二手大麻烟风险增高

如何阅读医学论文 循证医学的基础

对“垃圾”论文的认识

当学生们了解到某些（甚至可能是大多数）发表的论文应当扔进垃圾箱，肯定

不能用于指导临床实践时1，他们通常感到很惊讶。本文第一个框图内列出了论文

被有审稿程序的杂志退稿的某些常见原因。

　　目前医学杂志上发表的论文大多数都或多或少按标准的IMRAD 格式撰写：即前

言（作者为什么决定进行这项研究）、方法（作者如何进行这项研究，怎样分析所

得到的结果）、结果（作者发现了什么）及讨论（得到的结果有什么意义）。如果

你要判断一篇论文是否值得阅读，你应该审查这篇论文方法学部分的科研设计，而

不是审查该研究假设的重要性、研究结果的可能影响或讨论的深入程度。

　　严格评价

　　许多循证医学的教科书2-6和JAMA杂志上发表的Sackett及其同事撰写的医学文

献使用指南7-21，都详细介绍过对科研方法的质量进行评价（严格评价）的方法。

如果你是一名有经验的杂志读者，这些作者提供的结构式审查单绝大部分具有自明

性。如果你不是这样，则请试着回答下列基本的问题。

本文要点

医学杂志发表的许多论文在方法学方面有潜在的严重缺陷

当判断某篇论文是否有效并与临床实践有关时，首先确定该论文阐述了什么临床问

题

阐述有关药物治疗或其它医疗干预措施问题时，应该采用双盲随机对照临床试验

阐述有关预后问题时，需要纵断面的队列研究；阐述有关病因方面的问题时，需要

队列研究或病例-对照研究

病例报告尽管在方法学方面不够严格，但可以很快完成，并可以提醒医生注意药物

的不良反应

　　问题1：为什么进行这项研究，作者阐述了什么临床问题？

　　一篇科研论文的前言部分应当简明扼要地说明这项研究的背景。例如，“Gro

mmet插入术对儿童是一种常用的操作，因而有人认为并非所有的手术在临床上都有

必要”。在这个说明之后应该接着对已发表的文献做一简要的回顾。

论文为什么被拒绝发表

。 研究没有阐述重要的科学课题

。 研究不是原始性的(其他人已经作了同样或类似的研究)

。 研究并没有真正检验作者所提出的假设

。 应该进行另一种类型的研究

。 执行困难(例如，筛选研究对象)，使得作者改变原先的研究方案

。 样本量太少

。 研究没有设对照组或对照不充分

。 统计学分析方法错误或不恰当

。 作者从研究资料中得出的结论不正确

。 有明显的利益冲突(作者之一或赞助者可能通过发表这篇文章获得经济利益)

，

并且没有充分的证据证明没有偏倚

。 论文写作水平太差，不能被理解

　　作者应在文章的前言中明确说明要进行检验的假设，否则应该在方法学部分明

确说明。如果假设是以否定的方式表示的，如“在最大剂量的碘酰脲治疗中加入二

甲双胍不能提高对Ⅱ型糖尿病的控制”，则被称为无效假设。

　　当一项研究的作者开始进行研究时，他们很少真的相信他们的无效假设。作为

普通人，他们通常开始去揭示所研究的两个方面之间的差异。但科学家采用的方式

是，“让我们假设没有差异，然后努力去否定这个理论”。如果你遵循Karl Popp

er的教导，这种假设-推导的方法（建立无效假设，然后进行检验）是科研方法的

最基本的要素22。

　　问题2：进行的是什么类型的研究？

　　首先，确定这篇论文是描述一项原始研究，还是一项第二手（或综合性）研究

。原始研究报道第一手的研究资料，而第二手研究是对第一手研究进行汇总并从中

得出结论。医学杂志所发表的绝大多数研究为原始研究，通常可分别归入以下3类

：

　　。实验：在实验中, 实验措施是在模拟和控制的环境中在动物或志愿者身上进

行；

　　。临床试验：在临床试验中，首先对一组病人给予干预措施，例如药物治疗，

然后对这组病人进行随访，观察他们发生了什么情况；

　　。调查：在调查中，研究人员在一组病人、医务工作者或其他某些人群样本中

进行某些检测。

　　本文第2个方框显示了用于描述研究设计的一些常用术语。

　　第二手研究包括：

　　。综述，可以分为：

　　（非系统性）综述：总结原始研究；

　　系统性综述：按一种预先确定的严格的方法对原始研究进行总结；

　　汇总分析：对一个以上的研究的数据资料进行综合。

　　。指南：从原始研究中得出临床医生应如何操作的结论。

　　。决策分析：应用原始研究的结果建立概率的树状结构，供医务工作者和病人

对临床治疗作选择24-26。

　　。经济分析：应用原始研究的结果确定某一项治疗措施对资源的应用是否合理

。

用于描述临床研究设计特征的术语

组间平行比较——每一组接受一种不同的治疗，两组同时开始进行研究；所得结果

用两组比较进行分析

配对比较——接受不同治疗的研究对象被进行配对以平衡潜在的混杂因子，如年龄

和性别；所得结果用研究对象配对之间的差异进行分析

研究对象自身比较——在治疗前和治疗后对研究对象进行检查，所得结果用研究对

象自身的变化进行分析

单盲——研究对象不知道他们接受了哪种治疗

双盲——研究对象不知道他们接受了哪种治疗，研究者也不知道

交叉——每一个研究对象都接受干预和对照治疗(顺序采用随机方法)，其间经常用

无治疗的空白期分隔

安慰剂对照——对照组研究对象接受安慰剂(无效药片)，安慰剂在外观和味道上应

该与有效药片一样。安慰(假)手术也可用于外科临床试验

因子设计——这种研究可以允许按照预定结果对一种以上各自独立的变量的作用(

无论是分离的还是联合的)进行研究。例如，2×2因子设计可以检验安慰剂、单独

阿司匹林、单独链激酶或阿司匹林加链激酶在急性心脏病发作中的作用23

　　问题3：科研设计是否适合于这项研究？

　　对这个问题最佳的阐述方法是考虑这项研究涉及到哪个大概的科研领域。绝大

多数研究都是有关下面方框中的一个或多个大概的领域。

大概的科研领域

。 治疗：检验药物治疗、外科手术、其它医疗服务方式或其它干预措施的效果。

首选的研究设计是随机对照临床试验

。 诊断：证实某一新的诊断性实验是否有效(我们能否相信它)，是否可靠(我们是

否每次都能得到相同的结果)。首选的研究设计是横断面调查。在横断面调查中，

研究对象要接受新的检验方法和金标准方法的检查

。筛选：证实能够用于大规模人群检验并在症状发生前期检查出疾病的检查方法的

价值。首选的研究设计是横断面调查

。 预后：确定早期发现的患有某种疾病的病人可能发生什么情况。首选的研究设

计是纵断面队列研究

。 病因：确定某种假定有害的物质，如环境污染，是否与疾病的发生有关。首选

的研究设计是队列研究或病例-对照研究，取决于这种疾病的罕见程度，但是，病

例报告也能提供关键的信息

　　随机对照临床试验

　　在随机对照临床试验中，参加者是按照一种程序（类似于投掷硬币）被随机分

配到干预组（如药物）或另一组（如安慰剂治疗或另一种不同的药物）。两组都被

随访一个特定的时期，并按开始时所确定的研究结果（死亡、心脏病发作、血清胆

固醇水平等）进行分析。一般而言，除了治疗措施外，两组都是相同的。因此，从

理论上说，研究结果的任何差异都归因于治疗措施。

　　有一些比较治疗组和对照组的临床试验并非随机试验。随机分配在这些试验中

或许是不可能、不现实的或是不道德的——例如，比较婴儿在家中出生和医院中出

生的结果。更常见的是，缺乏经验的研究者比较一组（如病房 A中的病人）和另一

组（如病房B中的病人）。应用这样的设计，根本不可能在统计学的水平上对两组

间进行合理的比较。

　　回答诸如下列问题应该用随机对照临床试验：

　　。对某一特定的疾病，所研究的这种药物是否比安慰剂或另一种药物效果好？

　　。对某一特定的疾病，宣传页是否比口头建议能更好地帮助病人对治疗方法作

出明智的选择。

　　但应该记住，随机试验有一些缺点（见框图）27。还应该记住，随机试验的结

果在适用性方面有所限制，这是因为排除标准（确定哪些病人不应该进入研究的原

则）的偏倚；纳入标准的偏倚（从不能代表这种疾病的某一人群中选择研究对象）

；拒绝给予某些组群的病人知情同意的机会以便纳入该研究28；仅仅分析预先确定

的“客观”的终点结果，而可能排除了干预措施质量的重要方面；以及发表偏倚（

选择性发表阳性结果的研究论文）29。

　　目前，医学杂志报道随机对照临床试验有一个推荐格式30，如果你在撰写这方

面的论文，应该尽力遵循它的要求。

随机对照临床试验设计

优点

。 允许在一个精确选定的病人组群中(如50～60岁的绝经妇女)，对某一单独的变

量(如药物治疗与安慰剂的效果对比)进行严格的评价

。 前瞻性设计(资料来自开始研究以后发生的病例)

。 应用假设-推导进行推理(寻求否定，而非证实本身的假设)

。 通过比较基线指标相同的两组来消除潜在的偏倚(但请参见下文)

。 允许做汇总分析(在后期对许多相似的临床试验的数字结果联合分析)

缺点

昂贵并且耗时，因此，在实践中：

。 许多随机对照临床试验，或者从未作过，或者研究的病人太少，或者进行的研

究时间太短

。 绝大多数随机对照临床试验是由大研究机构(大学或政府主办)或药厂提供资助

，最终由这些单位来确定研究日程

。 经常使用替代的终点指标而非临床测量结果，可导致“潜在的偏倚”，尤其是

：

。 随机化不理想(见上述)

。 没有对所有合格的病人进行随机化分配(临床医生在临床试验中只让那些他们认

为可能对干预措施反应好的病人参加)

。 未由资料评价人员将病人的随机化状况进行盲法分析

　　队列研究

　　在队列研究中，根据暴露于某种特定物质（如一种疫苗、一种药物或一种环境

毒素）的不同，选择两组（或更多组）人群，然后随访，观察每一组有多少人发生

了某一种特定的疾病或其它后果。在队列研究中随访的时间通常以年（有时10年）

来计算，因为许多疾病，尤其是癌症发病需要这样长的时间。值得注意的是，随机

对照临床试验通常是从已经患有某种疾病的病人开始研究，但绝大多数队列研究是

从研究对象开始， 这些研究对象可能发病，也可能不发病。

　　有一种特殊类型的队列研究可用于确定疾病的预后（患有疾病的人可能发生什

么后果）。一组已经被诊断为患有某种疾病的早期病人，或在筛选检查中有阳性结

果的病人被收集起来（起始队列），然后反复进行随访，以观察不同结果的发病率

（每年发生的新病例）和病程。

　　世界上最著名的队列研究是由Austin Bradford Hill爵士、Richard Doll爵士

及后来的Richard Peto进行的。这项研究为最初的两位作者赢得了爵位。他们随访

了40 000名英国医生，将他们分为4个队列（非吸烟者、轻度吸烟者、中度吸烟者

及重度吸烟者），应用全病因死亡率（任何死亡）和特异病因死亡率（某一种疾病

导致的死亡）作为观察结果。在1964年发表的10年初步报告中，显示吸烟者无论肺

癌死亡率还是全病因死亡率都大幅度增加，并且有“剂量-反应”相关关系（吸烟

越多，患肺癌的机率越大）。他们走过了很长的一段路31，最终证实吸烟和健康损

害的联系是病因性的，而非偶然性的。这项重要研究的20年和40年的结果（对那些

1951年收集并且没有死亡的研究对象的随访率达到惊人的94），不仅表明了吸烟

的危害性，也表明了从一个执行良好的队列研究中所获得的证据的重要作用32，3

3。

　　回答下列临床问题应该用队列研究：

　　。高血压随着时间的推移会变好吗？

　　。早产儿在以后的生长发育和学习成绩方面会发生什么情况？

　　病例-对照研究

　　在病例-对照研究中，患有某种特定疾病的病人被识别并与对照组（患有某些

其它疾病的病人、总人口、邻居或亲属）进行“配对”。然后收集过去暴露于某种

疾病的可能致病因子的资料（例如，通过查找这些人的病例记录，或让他们回忆过

去的病史）。同队列研究一样，病例-对照研究通常研究疾病的病因（什么导致了

疾病），而非疾病的治疗。病例-对照研究在证据等级中排位比较靠下（见下文）

，但这种设计对罕见疾病的研究经常是唯一的选择。在病例-对照研究中，主要的

困难和潜在的偏倚是准确判定谁是“病例”，因为只要将一个研究对象错误分配，

就可以严重影响结果。另外，这种设计不能表明因果关系——病例-对照研究中A与

B有关系并不能证明A引起了B。

　　回答下列临床问题应该用病例-对照研究：

　　。俯卧睡眠姿势增加小床死亡（婴儿突然死亡综合征）的危险性吗？

　　。百日咳疫苗导致脑损害吗？

　　。高架电缆能引起白血病吗？

　　横断面调查

　　我们可能都被要求过参加某一项调查，甚至只是有人问我们最喜欢哪种牌子的

牙膏。流行病学家进行的调查与此做法相同：对某一有代表性的研究对象样本（或

病人）进行访问，通过检查或研究以获得对某一特定临床问题的答案。在横断面研

究中，资料是在一个单一的时间内收集的，但可以回顾性地追溯过去的经历，如研

究以前的病例记录以调查过去5年中病人的血压被记录过多少次。

　　横断面调查应该用于回答下列临床问题：

　　。3岁儿童的“正常”身高是多少？

　　。精神科护士对严重抑郁症患者使用电惊厥疗法有多大信心？

　　。有半数糖尿病病人没有被诊断出来，是真的吗？

　　病例报告

　　病例报告是以故事的方式描述单独一个病人的病史：“B夫人是一位54岁的秘

书，她于1995年6月开始胸部疼痛…”。病例报告经常综合到一起形成病例系列。

在病例系列中，一个以上患有某种疾病的病人的病史被加以描述，以阐述这种疾病

在某个方面的表现、疾病的治疗，或目前更常见的，阐述对治疗的不良反应。尽管

传统认为这种类型的研究提供的证据是“快速而含混”的，但病例报告可以传递大

量的在临床试验或调查中可能丢失的信息34，35。

值得纪念的病例报告范例

　　　一位医生在他的医院里观察到两个新生儿缺少肢体(海豹肢畸形)。这两位母

亲在妊　　娠早期都服用过一种新的药物(反应停)。这位医生希望尽快地提醒所有

同行注意这种药物引起损害的可能性

　　证据的等级

　　当对临床干预措施作决策时，根据不同类型的原始研究所具有的相对权重进行

标准记数法（“证据的等级”），可将这些研究排成下列顺序36：

　　（1）系统综述和汇总分析

　　（2）有明确结果的随机对照临床试验（可信性区间与临床显著性效果的阈值

不重叠）

　　（3）不具有明确结果的随机对照临床试验（估计有临床显著性效果，但可信

性区间与临床显著性效果的阈值重叠）

　　（4）队列研究

　　（5）病例-对照研究

　　（6）横断面调查

　　（7）病例报告