医学期刊肝移植

医学期刊肝移植

自1963年全球首例人同种异体肝移植以来，临床肝移植经历了40余年的不断发展和完善，已成为目前治疗诸多终末期肝脏疾病的有效手段。我国肝移植的发展亦经历了一个漫长、曲折的过程，1973年武汉同济医院移植研究所率先开始在国内开展此类研究，自1977～1983年我国大陆有18家单位施行了57例临床肝移植；自1991～1998年国内掀起了第二次肝移植高潮，1999年起，我国肝移植步入成熟期，迄今全国已施行3000例以上，尽管我国肝移植开展时间不长，但在许多方面取得了国际瞩目的成就，为广大晚期肝病患者带来了曙光。
　　那么，哪些病人适合肝移植呢，这需要根据肝病的良恶性、主要受累的部位、先天或后天发生、是否由病原微生物引起等，大致分为以下几类。

　　一、非致病性微生物引起的肝实质性疾病，如酒精性肝硬化、药物及化学毒物等所致的急慢性肝功能衰竭，先天性肝纤维化，囊性纤维性肝病，巨大肝囊肿，布-加综合征，严重难复性外伤，自身免疫性肝炎等。

　　二、各种致病微生物引起的各类肝炎及肝硬化致肝功能衰竭，门静脉高压症。包括：HBV及HCV所致的急慢性重型肝炎、肝硬化，血吸虫病，肝包虫病等，其中HBV感染相关的急慢性重型肝炎、肝硬化、肝功能衰竭是目前我国最多见的肝移植适应证，几乎占到所有病例的80%～90%.

　　三、先天性代谢障碍性疾病。如：Wilson氏病，糖原累积症，高氨血症，抗胰蛋白酶缺乏症，家族性非溶血性黄疸，酪氨酸血症等。此类疾病，患者由于某种物质代谢异常，可导致患儿早年夭折或发育异常，是小儿肝移植中较多见的适应证。

　　四、胆汁淤积性疾病。如先天性胆道闭锁，原发性胆汁性肝硬化（PBC），硬化性胆管炎（PSC），继发性胆汁性肝硬化，卡洛里氏病，肝内胆管闭锁（Byler氏病）等，这类疾病，患者以黄疸为主要临床表现，该类患者黄疸可能很高，但肝脏合成功能可长时间保持正常。其中PBC、PSC移植后有复发的风险。

　　五、肝肿瘤：肝脏恶性肿瘤无肝外转移及大血管侵犯时也可做为肝脏移植适应证。2000年世界移植大会在意大利米兰召开时，大会建议肝癌肝移植应按米兰标准执行，即单发肿瘤小于等于5cm3，多发肿瘤不超过3个，不超过3cm3，无主要血管侵犯。按此标准肝癌肝移植5年无瘤生存率可达80%，明显优于传统的治疗手段。尤其在我国绝大多数肝癌发生在肝硬化基础上、有HBV或HCV感染背景，肝脏移植提供了一举多得的治疗效果。

　　在我国，终末期肝病的主要病因是慢性病毒性肝炎所致肝硬化、肝功能衰竭。尤其是HBV相关肝病。对于这一大类疾病何时需要行肝移植手术，是广大医生、患者更为关心的问题。目前国际上公认的指标是：慢性病毒性肝炎出现了下述并发症或化验异常时可考虑行肝移植术：（1）一次以上食道胃底曲张静脉破裂出血；（2）难治性腹水；（3）肝性脑病反复发作；（4）肝肾综合征；（5）自发性腹膜炎；（6）白蛋白低于28g/L；（7）总胆红素大于0.05g/L；（8）凝血酶原时间超过正常对照5s以上。严重影响生活质量的指标，如严重的乏力及搔痒亦是肝移植指征之一。

　　随着肝移植手术的进步，麻醉及围手术期处理水平的提高、新型免疫抑制剂的不断问世，对手术后复发性肝病综合防治措施的不断丰富，越来越多的终末期肝病患者能获得有效的治疗。

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全球首例！我国完成流程简化版“无缺血”肝移植手术，这意味着什么？

在生活条件越来越好的今天，我们也希望通过医学手段来延长我们的生命，其中，肝病患者逐年增加，肝移植手术作为有效治疗手段也成为了新的研究热点，由于难度较大，肝脏移植手术可谓是一项重大的医学难题。提高手术的成功率，如何更好地造福人类，也成为了我国相关医学科研人员攻克的一项难题。在创新的背后也是，离不开相关人员，经年累月的潜心钻研和屡败屡战的决心，终于，我国完成了全球首例流程简化版的“无缺血”肝移植手术，这一项器官移植技术的新突破，也是完美体现了创新所付出的努力。

一项新的技术的产生，离不开背后无数人的默默努力。从国家方面来看，这代表了一个国家的医学实力，这项创新的成功不仅破解了器官移植的世界性难题，有望颠覆器官移植技术，还推动我国成为器官移植这项医学尖端技术的领跑者。从医疗方面来看，这是一项有深远意义的重大临床科研创新实践，也是器官移植的里程碑事件，不仅提高了肝移植手术的成功率，更让世界医学的发展迈出了一大步。从患者方面来看，不仅避免了移植肝脏缺血再灌注损伤，使得术后患者能迅速康复；同时也显著降低了肝移植手术风险，保护了受者的心、肺、肾等功能，减少了危及生命的“复流后综合征”的发生。

这项技术的成功，离不开国家的大力支持，也离不开大量的医疗工作者的辛勤投入，正是有了这些人夜以继日的付出，才使得我们国家医疗事业发展的如此迅速，而这一新技术的发现，显著的提高了肝移植的成功率。在未来， 通过这项全新的理念、全新的技术、必然会给病患更多被治愈的机会。

再生医学系列(三)：甜甜的器官

黄圣筑/专题报导

卢克· 马塞拉(Luke Massella)本来是个健康的小男孩，但他罹患了一种先天性疾病，让膀胱无法正常运作，连带影响到肾脏的功能。10岁时，卢克的肾脏完全罢工了，他可能需要终生接受血液透析治疗，帮助把身体所代谢的废物和有毒质过滤清除。

卢克：我曾因为生病，严重得无法上学、无法下床。下课打一下篮球，就觉得快要昏倒，就算回到教室也觉得很不舒服，所以我根本无法出门，这真的很悲哀。我一辈子都要接受血液透析治疗，所以也不敢思考未来会怎么样？接受再生医学的器官移植手术后，生命变得美好多了。高中时，我居然可以练习摔角，甚至成了摔角队长，真棒！我可以像正常小孩一样和朋友相处，过生活。因为医生用我的细胞制作了膀胱给我，它会一辈子跟着我，所以万事ok了！

全新的膀胱

从小为了修复有先天问题的膀胱和肾脏，卢克动了15次手术，但是没有一次有效。幸运的是，卢克遇到了再生医学领域的尖端专家-安东尼·阿塔拉博士(Dr. Anthony Atala)。他从卢克的身上取出约半张邮票的一小片膀胱组织，从里面「细胞培养」位于膀胱组织表层的肌细胞和尿道上皮细胞。

阿塔拉博士说：「膀胱虽然病变异常，但膀胱上的正常细胞还是有生命力。可以利用技术将正常细胞分离，再制造出一个新的膀胱！」约一个月后，研究者取出培养好的细胞，种在像外型像膀胱一样的支架上，在放到一个模仿人体内部环境的烤箱形状容器中。培养7周后，在实验室制造的再生器官，被移植到卢克及另外6位有膀胱问题的4~19岁孩子身上。

膀胱移植后，科学家又对这些孩子进行追踪5年的研究，验证这些再实验室以人工培养制造的再生膀胱，可以和一般人体中，正常的膀胱一样运作。并将研究结果发表在知名国际医学期刊《The　Lancet》。

如果贾伯斯可以晚出生个几年？

而众所皆知的例子，2009年苹果总裁贾伯斯被诊断为胰脏癌转移肝脏，造成肝硬化末期。只有肝脏移植手术，才能救他。贾伯斯立刻签署肝脏移植手术同意书，但人生而平等，就算贵为贾伯斯也无法行使任何特权，先行取得可供移植的肝脏。也由于等待的时间不敌肝癌细胞转移的速度，虽然后来肝脏移植手术成功，但也只帮贾伯斯延长了约2年多的生命。

虽然，上述帮助卢克的人工培养再生膀胱证实可行，但人工器官依各部位的差异，还有年龄、疾病严重性及等待时间等问题，造成植难易度和术后成功率的差异，使科学家仍马不停蹄的在再生医学的领域寻求突破。

3D列印＋糖模=甜甜的器官？！

阿塔拉博士在2011年TED演讲时，展示了利用类似列印机，3D列印出人工器官的技术！他用精准的肾脏构造为蓝图，在3D器官列机的喷头里装了细胞液，让细胞一层一层依照器官构造，堆叠出和真实肾脏大小的人工肾脏。这种快速制造器官的方式，还不能供给人体使用，因为3D列印的肾脏里面没有血管和肾小管，无法供氧、移除废物及收集尿液。

然而，美国宾州大学和麻省理工学院的研究小组却解决了这个问题，研究小组的博士后研究员研究员米勒(Jordan Miller)，在参观人体标本与器官的世界展时，发现精致的血管构造，是在血管里面注射矽酮，得到血管的坚固模型后，再把多余的器官组织溶解。但矽酮对人体而言具有毒性，或许可以用可溶解的物质来制造血管。但该用什么物质呢？

米勒在去高档餐厅吃到类似血管网状的精致高级糖制甜点后，有了灵感。可以用糖模作血管附着的骨架，而且只要用水，就可以轻易地在血管长好后，把不要的糖模骨架冲洗掉。于是他们改造了一台3D器官列印机，将特殊比例的糖丝混合物装到喷嘴，制作出血管的骨架，接着再让构成血管的细胞附着在骨架上，等自然血管生长完全后，再用水把糖溶解掉，就可以变成人体可用的血管，同样的方法也可以制作肾小管等其他组织。

肝癌肝移植为什么会复发

为什么肝癌病人做了肝移植后还会复发.
肝癌患者如果已经有大血管癌栓、淋巴结转移的，不应该再施行肝移植手术;肿瘤位于肝左叶或两叶、肿瘤有播散灶及术前甲胎蛋白检测≥300μg/L的，提示肝移植手术后预后不良，转移复发率高，请患者及家属根据各自在医院的术前检查结果做好思想准备。
此研究报告刊登于《中华医学杂志》2007年第30期，题为“肝癌肝移植预后相关因素分析”，第一作者为上海复旦大学附属中山医院肝外科复旦大学肝癌研究所徐泱医师。本研究为国家自然科学基金资助项目。
我国是全世界肝癌发生率最高的国家，而肝癌是癌中之王，给患者和家属都带来摧毁性的打击。自从肝移植手术被用作肝癌患者治疗的有效方法后，给患者和家属带来了巨大的福音，但肝移植手术后却仍有相当数量的患者复发转移，而肝移植手术本身又费用很高，寻找肝脏供体困难，一旦复发，会给患者和家属带来更大打击，所以，如何减少术后复发，掌握什麽样的肝癌患者适合接受肝移植治疗，是减少患者及家属痛苦和负担的重要环节，也是广大患者和公众关心的问题。
研究者对2001~2006年5年间，在上海复旦大学附属中山医院行肝移植手术的肝癌患者共251例进行了回顾性分析了，结果发现，肿瘤位于肝左叶或累及两叶;肿瘤有血管侵犯，，有淋巴结转移，有肿瘤播散灶，术前患者甲胎蛋白(AFP)≥300μg/L等，都是肝癌肝移植手术的危险因素，提示预后不良。而手术前有大血管癌栓、淋巴结转移的患者，预后极差，应列为明确的肝癌肝移植禁忌证。
目前世界上已有一些医学公认肝癌肝移植适应证标准，均以肿瘤个数、大小等为依据来筛选患者是否适合接受移植手术，而本项研究表明，其他肿瘤相关指标，如：肿瘤位置、甲胎蛋白(AFP)、是否有肿瘤播散灶等，对于移植术的预后也有举足轻重的影响。
既往的公认标准还存在一个问题：手术前CT、B超、MRI等影像学检查得到的肿瘤个数、大小往往与手术中实际亲眼见到的肿瘤大小、数目有很大误差，可见，光靠影像学资料容易被误判。
而且，既往的标准都没有包括可以反映肿瘤生物学行为的指标，此项研究表明，应在既往标准中加入“血管侵犯”和“淋巴结转移”这两个反映肿瘤生物学行为的指标，才能增加手术适应证的科学性，提高肝移植的整体疗效。
此项研究成果，即为医学工作者提供更为实用和科学的肝癌肝移植适应证标准，也为患者及家属和广大关心肝移植预后的公众提供了自行评估的信息。