我国城乡贫困人口医疗保障研究

根据官方公布的数字，截止2005年9月底，中国城市共有贫困人口2186万人；[1] 截至2004年底，中国农村共有绝对贫困人口2610万人，[2] 以及近6000万低收入人口。城乡贫困人口在构成、致贫原因等方面并不相同。在城市，下岗、失业、困难企业职工，以及上述人员的家属构成了贫困人口的主体，经济和社会结构调整是导致这部分人陷入贫困的主要原因；在农村，自然条件因素和个性因素同时对贫困起作用。上述城乡贫困人口的差别与城乡二元社会结构不无关系，与这一社会结构同样关系密切的还有城市和农村各自独立的社会制度，医疗保障制度也不例外。
一、城乡贫困人口的卫生服务利用和医疗保障覆盖
1. 卫生服务利用之比较
2003年全国第三次卫生服务调查的数据显示[3] 了城市不同收入居民的健康和卫生服务利用情况。按照收入五等分法划分，从最低收入的1/5家庭到最高收入的1/5家庭(从左到右)，两周患病率呈上升趋势，但是差别并不明显(不过值得注意的是，该调查数据的来源是“居民自我报告”，如果考虑到收入不同的被调查者对患病的主观判断因素在内，结果可能略有不同)；然而，从因病卧床率的数据来看，收入最低的1/5家庭却远高于其他收入的家庭；同时低收入人口的未住院率和未就诊比例均远远高于其他人口(见表1)。
表1 2003年城市不同收入居民健康和医疗服务利用情况
1 2 3 4 5
两周患病率(‰) 13.38 13.56 14.29 14.31 15.48
因病卧床率(％) 3.69 3.32 3.12 3.39 3.33
未就诊率(％) 60.2 57.7 54.2 51.2 45.2
未住院率(％) 41.58 32.30 22.73 28.23 17.18

同一次调查的数据显示，在农村同样表现出两周患病率随收入上升而微弱上升的趋势，而因病卧床率同样是收入最低的人口远高于其他人口，未就诊率和未住院率也同样表现出随收入上升明显下降的趋势(见表2)。
表2 2003年农村不同收入居民健康和医疗服务利用情况
1 2 3 4 5
两周患病率(‰) 13.39 13.23 13.41 13.81 14.01
因病卧床率(％) 4.20 3.85 3.66 3.72 3.40
未就诊率(％) 46.0 43.8 44.7 44.5 42.9
未住院率(％) 41.04 33.80 31.33 26.40 19.45

由上述两组数据可以看出，城乡贫困人口在健康和卫生服务利用方面表现出较大的共性，他们的健康状况并不比其他人口好，甚至在某种程度上较其他人口差，但是贫困人口对卫生服务的利用却明显不足。此外，同一次调查还显示，在两周患者未治疗的原因中，除自感病轻外，经济困难是最主要的原因，在城市和农村分别占36.4％和38.6％。[3]
2. 医疗保障覆盖之比较
在与城乡贫困人口相关的医疗保障覆盖方面，如表3所示，[3] 乡贫困人口表现出同样的低覆盖率的特点，城市和农村收入最低的1/5家庭的医疗保障覆盖率分别只有23.97％和20.13％。
表3 2003年城乡不同收入居民医疗保障覆盖情况(％)
收入最低1/5 收入次低1/5 收入中等1/5 收入次高1/5 收入最高1/5
城市 23.97 44.93 58.93 71.36 80.46
农村 20.13 18.20 17.53 19.10 31.88

然而城乡不同的是，城市随着收入的增加，医疗保障覆盖率呈明显上升，而农村则表现出各个收入层医疗保障覆盖率都普遍较低的特点，中等和中等偏下收入层的覆盖率尤其低。也就是说，在城市的情况是，医疗保障资源在各收入层间的分配是不公平的，收入越低，从中获益的可能性就越小，而收入最高的1/5人口是城市医疗保障的最大受益者；在农村的情况是，虽然看起来医疗保障资源在各收入层间的分配相对城市更为平等，但是不同收入居民医疗保险覆盖率普遍较低的情况，首先反映的不是医疗保障资源分布的平等，而是农民疾病风险的增加。由于收入略高于贫困线的农村人口也存在医疗保障覆盖率低的情况，因而抵御疾病风险的能力较差，存在因病致贫的巨大隐患。第三次卫生服务调查的另一组数据也证明了这种情况，[3] 在2003年农村致贫原因构成中，因疾病或损伤导致贫困的占33％，是致贫的首要原因；而劳动力少与疾病或损伤存在密切关系，是致贫的第二大原因，占27％。
医疗保障覆盖情况与医疗保障的制度建设是密切相关的，城乡各自在覆盖率中反映的问题，我们可以通过对城乡医疗保障制度的分析得到解释。
二、城乡与贫困人口相关的医疗保障制度
医疗保障制度一般主要由医疗保险和医疗救助组成。在目前的中国，城市医疗保障制度分为城镇职工基本医疗保险和医疗救助，农村分为新型农村合作医疗和医疗救助。
1. 城市与贫困人口相关的医疗保障制度
城市经济体制改革的转型对医疗保障产生了双方面的影响，一方面是“单位”解体，原有保障的供方无法有效运作；另一方面是劳动者构成改变、贫困人口增加，对医疗保险和社会救助提出了新的需求。从20世纪90年代初起，城市医疗保障体系开始尝试新的模式。
(1)城镇职工基本医疗保险
1998年国务院颁布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)，决定从1999年初开始在全国范围内进行城镇职工医疗保险制度的改革。
《决定》的颁布意味着在中国存在了半个世纪之久的公费医疗和劳保医疗将被新的医疗保险所取代。中国正在建立起适应市场经济需要的，社会、企业、个人共负责任的社会医疗保险制度。1999年以来，城镇职工医疗保险参保人数增长迅速，1999到2004年的5年间增长了10339万人。[4]
然而另一方面，城镇职工医疗保险仍存在诸多问题，对贫困群体的作用有限。且不提其保障范围仅限于劳动者，而没有劳动能力的城市人口被排斥在外，单就城市劳动者而言，也不能起到有效的保障作用。首先，虽然1999年以来城镇职工医疗保险的人数增加很快，但是保障率仍不高，以参保人数最多的2004年为例，在职职工参保数只有城镇就业人员总数的34％。其次，由于制度设计与企业利益联系比较密切，因此参保人员大多是单位效益较好，本人生活也较有保障的职工；相反在困难企业，由于企业效益差，没有为职工办理医疗保险，因此困难企业职工面临生存和医疗双重风险。再次，城镇职工医疗保险制度在制度设计上虽然包含城镇所有劳动者，但是目前失业人员、个体经营者、城市流动人口等都没有包含在内，对于特困职工、下岗职工、城镇灵活就业人员虽有提及，但是并没有细致和强制的规定，致使这部分人口至今不能纳入城市职工医疗保险体系。此外贫困人口自身由于收入低，且对目前的医疗保险不了解，极少会主动考虑以医疗社会保险这一手段解决自身的医疗问题。从这个角度看，城镇基本医疗保险并没有起到兼顾公平、保障贫困人口的目的。第三次全国卫生服务调查的数据也说明了这一点，[3] 随着收入由低到高(从左到右)，社会医疗保险覆盖率亦上升迅速(见表4)。
表4 2003年不同收入城镇居民社会医疗保险情况
1 2 3 4 5

社会医疗保险(％) 12.27 30.02 44.75 59.03 70.28

因此，贫困人口医疗保障的责任更多落到了医疗救助这张最后的安全网上。
(2)城镇医疗救助
目前城市的社会救助体系是以最低生活保障制度为基础展开的。具体到贫困人口的医疗需求，低保制度在设计之初是不包含医疗救助的内容的，《城市最低生活保障条例》明确规定：“城市居民最低生活保障标准，按照当地维持城市居民基本生活所必需的衣、食、住费用，并适当考虑水电燃煤费用以及未成年人的义务教育费用。”但是在实践过程中，部分地区意识到了贫困和医疗问题的强相关性，有条件的地区开始尝试跟低保制度相结合的医疗救助。由于这种尝试都是部分地区的自发行为，所以目前各地的医疗救助方案也各不相同，其中既有共性又有个性。综合各地的实践，医疗救助对象以城市低保户为主，部分地区涉及部分低收入人口和下岗困难职工；救助内容涉及门诊、治疗、住院、手术等诸多方面，不同的地区侧重点和比例各不相同；救助方式以减免医疗费为主，还包括慈善医院、临时救助、以及与医疗保险制度的结合等；资金主要来源于各级财政，并吸收社会资源，以及企业资金。
虽然有诸多关于医疗救助的尝试，但是从诸多的文献中不难发现，由于医疗救助不是强制要求，而只是部分地区的自发行为，资金来源于地方财政。因此只有少数经济条件较好的地区才会主动开展这项救助，而越是经济条件不好、贫困人口比例较大的地区，反而越没有能力和意愿关注贫困人口的医疗需求。目前能够得到医疗救助的城市贫困人口比例甚小。可以说城市居民最低生活保障制度的作用在于首先甄别出哪些人是贫困人口，其次对贫困人口实行最低限度的维持温饱的救助，除此之外，在医疗救助方面贡献甚微；而且在低保制度之外，至今都未出台其他独立有效的城市医疗救助方案，因此真正全国性的、制度化的对城市贫困人口的医疗救助还没有开始。
2. 农村与贫困人口相关的医疗保障制度

城市“单位制”的瓦解催生了与市场经济体制更加适应的职工基本医疗保险制度和城市居民最低生活保障制度。而农村虽然也经历了“集体”的解体，但是必要的社会救助和医疗保障制度建设却远远落后于城市。计划经济时期，依赖农村集体经济，中国农村曾经建立起了覆盖率较高的合作医疗制度。改革开放后，随着集体经济的解体，旧有的合作医疗制度丧失了制度基础，农村人口的医疗保障随之瓦解。然而重建农村医疗保障制度的过程却迟迟没有开始，因此农民长久以来一直处于无医疗保障状况，近20年来，中国农村的医疗保障覆盖率一直不足20％。
进入21世纪，这一情况有所好转，我国农村医疗保障制度进入前所未有的转折期，这一转折目前正在继续，具体表现为农村新型合作医疗制度和农村医疗救助制度正在建立，政府开始承担起农村医疗保障的主要责任。2002年中共中央、国务院发布《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，其中的一项重要内容就是“建立和完善农村合作医疗制度和医疗救助制度”，提出建立这两项制度的主要目的是解决农村居民的贫病恶性循环，并决定由政府对这两项制度给予支持。自此，全国性的、与农村贫困人口医疗保障相关的全新的制度实践展开。
(1)农村新型合作医疗的建立
《关于进一步加强农村卫生工作的决定》提出了逐步建立新型农村合作医疗制度的思路，该制度以大病统筹为主，实行个人缴费、集体扶持和各级政府资助相结合的筹资机制，在试点经验的基础上逐步推广，力争到2010年新型农村合作医疗制度要基本覆盖农村居民。并且决定由政府对农村合作医疗给予支持。
卫生部、财政部和农业部于2003年联合发布的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，对新型合作医疗制度的具体组织实施做了明确规定，并且卫生部在之后2年试点工作的基础上，对新型合作医疗制度进行着不断调整，使目前的新型农村合作医疗制度呈现出既区别于旧有农村合作医疗制度的特色，又不同于完全意义上的医疗保险制度。具体而言包括以下内容：第一，该制度遵循农民自愿参加的原则，而不似众多工业化国家的保险一般都是强制性的。第二，统筹单位方面，不同于旧有合作医疗的以村或乡镇为统筹单位，新型合作医疗以县为基本单位运作，一方面加大抗风险能力，另一方面也体现政府责任。第三，在筹资标准方面，也不同于旧有的依赖集体经济存在的合作医疗，而是实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。具体是每年个人交纳10元，地方政府资助不少于10元/人，中央对中西部除市区以外的地区补助10元/人，共同组成合作医疗专项基金。另外国务院101次常务会议决定从2006年起提高中央和地方财政对参合农民的补助标准，中央财政的补助标准由目前每人每年10元提高到20元，地方财政也相应增加10元，农民缴费标准不变。第四，在补偿方案设计上，农村合作医疗基金主要用于补助参加新型合作医疗农民的大额医疗费用或住院医疗费用，有条件的地方兼顾小额医疗费用补助。
目前农村新型合作医疗已经覆盖超过全国20％的县，覆盖地区参合率在70％以上。[5] 按照卫生部的规划，到2006年试点范围将扩大到县总数的40％，2007年达到60％，2008年在全国基本推行，2010年实现基本覆盖农村居民的目标。[6]
(2)农村医疗救助制度的初步实践
《关于进一步加强农村卫生工作的决定》除了关于农村新型合作医疗方面的内容外，还提出了在中国农村建立贫困人口医疗救助制度：要求对农村五保户和贫困家庭实施以大病补偿为主的医疗救助，并对贫困家庭参加合作医疗给予资助；在农村建立独立的医疗救助基金，基金将通过政府投入和社会捐助等多种形式进行资金的筹集；明确规定了政府对医疗救助的筹资和管理等方面的责任。
2003年11月，民政部、卫生部、财政部三部委联合下发了《关于实施农村医疗救助制度的意见》。具体而言《意见》所呈现出的今后农村医疗救助的框架主要包括以下几部分：救助对象是农村五保户和农村贫困家庭成员以及当地政府规定的其他符合条件的农村困难居民。救助方法包括资助救助对象参加合作医疗；对于患大病，经合作医疗补助后仍有困难的，给予医疗救助；未开展合作医疗地区，因患大病个人难以承担费用的给予医疗救助；对于某些特定传染病(如非典)的救治费用给予补助。救助标准视不同类型的贫困人口和疾病类型而不同。医疗救助服务由合作医疗的定点医院提供，未开展合作医疗的地区由救助对象户口所在地的乡(镇)卫生院和县级医院提供。关于资金筹集方面，各地要建立独立的医疗救助基金，通过各级财政拨款和社会各界资源捐助等多渠道进行。
2004年，全国已有19个省市出台了试点方案和相关政策，943个县正式启动了农村医疗救助工作，占全国县数的33％。[7]
综上，目前对于农村医疗保障建设而言是一个前所未有的契机，过去很长时期以来医疗保障资源过度向城市倾斜，农民无医疗保障的状况有望得到缓解。然而正如农村贫困人口卫生服务利用和医疗保障覆盖的数据所显示的，农村医疗保障制度建设的任务异常艰巨，对于一个刚刚起步的制度体系，能否在短期内从无到有地建立起来，覆盖绝大多数农村人口，同时在实施过程中兼顾资源的公平与效率，尤其是避免城市中存在的医疗保障资源分配不公平、不合理现象，目前都是未知数，有待实践检验。
三、分析与建议
综合上述分析，目前城市医疗保障存在的问题是欠缺公平，贫困人口得不到保障；农村医疗保障存在的问题是制度框架尚未完全建立，医疗保障整体覆盖率低，无法防止因病致贫。从这一判断入手，目前城市和农村的医疗保障建设应各有侧重。
1. 城市：重点在于公平
进一步深究其显失公平的原因，笔者认为主要有两点：一是政府公共卫生投入不足，结构不合理；二是社会救助体系建设滞后，在救助体系方面存在严重的部门不协调。因此：
第一，加强政府公共卫生支出，改变支出结构。
1990年以来，政府公共卫生支出所占的比例逐年下降，从1990年的58％下降到2002年的32％，这一数字不仅远低于大多数发达国家，甚至在发展中国家也处于较低水平。[8]
与此同时，医疗保障经费所占卫生总费用的比例较低，而且逐年下降，由1991年的39％下降到2002年的20％。[8]
上述政府公共卫生支出不足，结构不合理与贫困人口医疗保障的关系在于：社会保障筹资本应体现政府、单位、个人三方责任，贫困人口个人和大多数困难企业无法依靠自身力量加入医疗保险，政府有限的医疗保障资金支出又不足以扶持贫困人口加入医疗保险，再加上城市医疗救助制度的缺失，必然造成贫困人口医疗保障覆盖率低，能够分享到的医疗保障资源极其有限。此外，政府公共卫生支出不足造成的另外一个必然后果是医疗服务价格上涨，这个因素与贫困人口的无保障因素相结合，更加深了贫困人口卫生服务利用不足的状况，使他们的疾病风险进一步增加。因此，要解决城市医疗保障的公平问题，首先应该加大政府公共卫生支出，调整支出结构，增加社会医疗保障经费在卫生总费用中的比例。
第二，完善社会救助体系，建立医疗救助制度。
社会救助的主管部门是民政部门，1999年城市居民最低生活保障制度在全国范围内建立，2002年这一制度实现应保尽保。然而在城市低保制度推进的过程中，专项救助却进展甚微。
随着市场化改革的深入，一方面伴随着“单位制”的解体和贫困人口的增加，在收入减少的同时失去医疗、住房等单位保障的贫困人口对专项救助的需求急剧增加；而另一方面，市场经济的背景使各个部门的成本核算和利益意识都在加强，相关部门提供专项救助受到阻碍。这样就出现了包括医疗救助在内的专项救助需求增加，供给萎缩的情况。又由于旧有的行政体制的惯性，各个部门局限于自己原有的工作范围，缺乏创新性和部门之间的有效协作，最终使得专项救助迟迟没有开展。
为贫困人口提供医疗救助是政府义不容辞的责任，也是提高城市医疗保障资源利用公平性的必要途径。因此，在政府今后需要增加的医疗保障资源投入中，应该将医疗救助列入资金预算。相关各部门应该加强沟通和协调，尽快建立联合调研组，在调研的基础上，由各部门联合发布切实可行的医疗救助政策。关键在于建立制度化的城市医疗救助制度，并且考虑其与目前的医疗社会保险制度的衔接，将医疗保障的网编织得更加严密。
2. 农村：重点在于框架
第一，搭建新型农村合作医疗的框架
新型农村合作医疗制度是近几年刚刚开始制度设计和初步试点的较新的农村医疗保障制度，各地的情况不尽相同，现在对其实施效果进行评价似乎为时尚早。而筹资是这一制度的基础，从城市的经验来看，也是与贫困人口最为相关的一环，本文仅就筹资方案设计中表现出的问题做出分析和建议。
按照最初的设计，农村居民每人每年的参保费用是30元。不足2004年农村居民人均医疗保健支出130.6元[9] 的1/4；即使2006年增加到每人每年50元，也仅相当于农民人均医疗保健支出的38％。
如此微薄的人均参保费用会使新型合作医疗产生一个很大的费用缺口，补偿方案设计的困境由此而来：按照制度设计的初衷，是以大病统筹为主，主要解决因病致贫、因病返贫问题，然而在农民自愿参加的前提下，这种只有少数患大病的农民可以受益的设计受到威胁；因此文件又多次强调兼顾门诊费用，以避免打击农民的参合积极性，然而面对有限的资金，这必然使大病的补偿降低。总之，过低的人均筹资额在权衡门诊和大病的补偿方面显得捉襟见肘，在这种情况下，不难推论其解决因病致贫和因病返贫方面的作用相当有限。
因此建议增加人均筹资额。目前农民个人每年缴纳的10元钱只占农村人均纯收入的0.4％，对绝大多数农村家庭来说是可以承受的，对于少数无法承受的贫困家庭，民政部出台的农村医疗救助制度已经列入解决范围。而在一个制度转型的初期，尤其是在面临过去众多不利因素的情况下，为了取得农民对这项制度的信任，调动农民的参合积极性，应该说目前个人缴费的标准是合适的。事实上，要增加筹资额，政府筹资和社会筹资还有很大空间。
政府已经在多个会议和文件中做出承诺，要将农村医疗保障建设列入政府责任，而鉴于医疗保障体系建设的必要性和紧迫性，因此应该将其列为政府公共卫生支出的首要考虑，继续增加政府对于农村新型合作医疗的投入。
第二，搭建农村医疗救助制度的框架
一是甄别救助对象问题。农村甄别医疗救助对象的问题相对复杂，如果救助对象只确定为农村贫困人口，则无法解决低收入人口的因病致贫、因病返贫问题；如果将救助对象设定为农村贫困人口和低收入人口，则资金需要量大大增加。
因此建议完善农村社会救助体系，建立多层次的医疗救助制度。首先甄别出哪些是农村贫困人口，赋予他们享受医疗救助的合法资格；而对于低收入人口，也应适当考虑他们的医疗需求，尤其是在大病救助方面应该将这部分人考虑在内。
二是与新型合作医疗制度的衔接问题。农村新型合作医疗和医疗救助是目前农村医疗保障体系的两个支柱，两者不能相互替代。两者是不同层次的两道医疗安全网，新型合作医疗在上，医疗救助在下，只有两者做好衔接才能保证医疗安全网没有漏洞。
根据医疗救助的设计方案，救助方式采取资助救助对象参加合作医疗和对于患大病，经合作医疗补助后仍有困难的给予医疗救助的方式。由于新型合作医疗和医疗救助分属卫生部门和民政部门管辖，过去在其他制度的执行上曾经出现过由于部门之间缺乏协调合作而导致的制度实施不利的情况，因此有必要强调两部门的合作，加强沟通与协调，使两项制度有效衔接。