有关新型农村合作医疗试点工作研讨
摘要:在新型农村合作医疗工作 试点过程中,如何正确处理新型农村合作医疗资金筹集、使用方面的几个关系,我们碰到了一些具体问题和困难,现提出来与同 行们共同探讨,以便在今后推广、普及新型农村合作医疗工作时借鉴和参考。
关键词:新型农村 合作医疗 医疗试点
1 以户参保与一人多保的关系
新型农村合作医疗试点单位章程一般规定,农民参加合作医疗保险缴费必须以户为单位 。但在实际运行过程中碰到许多具体问题:如农户家庭中,其家庭成员并不一定都是农民,有中、小学生;有外出务工者;有乡镇企业职工;有机关事业单位工作人员,等等。现在在校学生,学校普遍要求学生参加平安医疗保险(一般属保险公司承办的商业保险);外出务工人员由于保险意识的增强,他们参加商业保险者居多;乡镇企业职工、机关、事业单位工作人员,普遍参加了社保局举办的城镇职工医疗保险;农民低保和优抚对象,当地民政部门也为其办理了医疗保险;各种保险五花八门、相互交错。如果不区别情况认真对待,一味强调以户为单位,筹集资金时阻力比较大,农民认为当地政府不尊从自愿的原则。当然,那些已经参加了某种医疗保险人员中的老弱病残者,很乐意再参加一份农村合作医疗保险,因为缴费少生病时可以得到双重保险,享受多次补偿的福利待遇。如果不以户为单位,又极易形成“逆选择”,即筹资时,年轻人身强力壮者不参加,老弱病残、常年患病体质差的农民主动参加,这样就会造成筹资不足开支大、互济性差。
实践证明:一人多保补偿结报时有种种弊端。首先因为参保人患病就诊后,医院只能开 出一次票据及相关就诊记录手续,而不可能多次开出票据及相关记录。参保人凭什么合法手续去几家投保部门进行补偿结报呢?那么只有使用复印件或医疗单位重新出具就诊票据证明。这就给参保人有空可钻,可能弄虚作假。结报过程中,我们发现使用虚假复印件、虚假证明、涂改复印件的大有人在;更有甚者,由于现代科技的发展,伪造的彩色复印件等诸多问题相继暴露出来,给审核补偿结报工作带来麻烦,给监管和控制增加了许多困难。其次,一人多保参保人有时在几家投保部门获取的补偿金总额,竟然高于实际支付的医疗费总额, 有人笑话:“生病反而可以致富”。
再论那些一人多保中的既参加城镇职工医保,又参加新型农村合作医疗保险的参保人, 患病后既享受城镇职工医保的报销,又享受新型农村合作医疗保险的补偿。他们把本来医保部门不予报销,该由个人承担的部分住院费用,门诊就诊应该由个人帐户支付的费用, 再到新型农村合作医疗来补偿,享受着不该享受的双重福利待遇,有人称这种现象为“与农民争利”、“揩农民的油”,这有悖于政府举办新型农村合作医疗的本来宗旨。
新型农村合作医疗是政府统筹城乡和经济社会协调发展,切实解决“三农”问题,大力 加强农村卫生建设,提高农民健康水平,遏制农民因病致贫、因病返贫而作出的重大决策和采取的重大举措。笔者认为:要正确处理以户参保和一人多保的关系,严格区分不同参保对 象,选择不同的参保类型。既坚持以户为单位,又要坚持实事求是,要针对不同情况、不同人员区别对待。对那些已经参加了城镇职工医疗保险的人员,一般不得再参加新型农村合作 医疗保险,以免发生“与农民争利、揩农民油”的现象。因为这两种保险都有政府和单位投入,带有一定的福利性质。如果当事人要求参加,应该制定不同的筹资标准。补偿报销时, 城镇职工医保部门规定不予报销应该自费的医疗项目,新型农村合作医疗保险也不得补偿,同时还应扣除另一保险部门已经补偿的金额,不得重复补偿报销。对于中、小学学生,外出 务工农民还是以户为单位,先参加新型农村合作医疗保险,后自愿选择参加其它商业保险为好。补偿结报时,要规范结报手续和结报程序,做好相关保险经办机构的对接工作,防止套 取和骗取补偿金。
另外为了满足参保农民多层次的需要,新型农村合作医疗可以根据参保农民经济收入的 不同,设置不同的筹资水平、不同报销比例、不同报销最高限额的多种福利包,供农民自主选择。要让新型农村合作医疗这项“民心”工程,真正深得人心,让老百姓真正得实惠,千 万不能伤民心、损民利。
2 门诊医药费与住院医药费补偿的关系
新型农村合作医疗试点工作中,我们要正确处理参保农民的门诊医药费与住院医药费补 偿的关系。笔者所知,有些试点县(市)合作医疗章程规定,只补偿参保农民的住院医药费而不补偿门诊医药费;有些试点县(市)合作医疗参保农民门诊医药费虽然可以补偿,但条 件比较苛刻,简称“一高二低两不补”。一是门诊医疗费比住院医疗费起报点高;二是门诊医疗费比住院医疗费补偿比例低(门诊补偿比例一般在10%~25%,而住院补偿比例一般在25 %~50%);三是门诊医疗费比住院医疗费补偿最高封顶低(门诊补偿最高封顶一般为500 ~1 500元,而住院补偿最高封顶可达15 000~30 000元);四是门诊只补偿 药费,而不补偿检查 费、治疗费等其它发生的费用,而住院补偿的范围就广泛得多;五是特殊病种(如癌症、尿毒症等)的门诊血透、化疗、放疗等费用参照住院补偿,其它一般疾病门诊费用则不予补偿 。
上述情况其理由是:“合作医疗补大不补小”,参保农民对此意见比较大。“保大 ”与“保小”只能相对而言,不能一概而论。“大”与“小”因人因地而异,对于贫困地区贫困农民来说,有时即使是小病,医疗费用哪怕是几百元、几千元,也是不堪重负,对于这 类人群来说,即使小也是大。而对于经济发达地区、经济条件较好的农民来说,几千元,甚至上万元的医疗费用负担,也许仍然能承受,并不感到是大。我们不能片面强调保大不保小 ,也不能片面地把住院与门诊作为划分大病与小病的唯一标准,而忽略参保农民的受益面和积极性,忽略新型农村合作医疗的互助性。新型农村合作医疗要充分重视那些贫困人群,有 关章程补偿规定要向贫困人群倾斜,要真正让贫困人群患病能够看得起,而不致于因病致穷,因病返贫。新型农村合作医疗如果没有广大农民的积极参与,只靠政府投入将难以长期坚持和发展,就有可能返回到从前的老路,春办秋倒。
如果不能正确处理参保农民门诊医药费与住院医药费补偿的关系,还会导致参保人弄虚 作假。试点工作中我们发现有些参保农民门诊就医时,为了获得与住院病人补偿的同等待遇,他们要求农村卫生院不开门诊票据而开具住院票据,填写假出院小结、开具假住院记账单 。医疗单位虽然感到为难,但为了争取病员还是违心地做,甚至适当收取住院费,形成了医院和患者“医患合谋、各取所需”。
如果门诊医药费与住院医药费补偿关系处理不好,还容易引导农民小病大治、无病呻吟 。本来病情根本不需要住院治疗,为了得到住院补偿费用待遇,农民不得不住院治疗。这样既增加了农民经济负担,也浪费了卫生资源,同时增加了合作医疗经费支出。因而我们在制 定合作医疗章程时要慎之又慎,门诊、住院一定要统筹兼顾,既要补大也要兼顾补小,不能只补偿住院不补偿门诊。门诊与住院的起报点、补偿比例、封顶线、补偿项目范围、补偿标 准要控制在一个相对比较合理的范围。起报点与最高封顶线既不能偏高也不能偏低,如果起报点偏高最高封顶线偏低,则会影响参保农民受益面和积极性;起报点偏低封顶线偏高,合 作医疗筹集的资金又难以承受、容易出险。要根据不同等级医院设置不同的起报点,不同的补偿比例;要做到有紧有松、有高有低,松紧适度、高低恰到好处。要能够引导农民就低不 就高,就是能够在基层医疗单位治好的疾病而不到大医院去;能够在门诊治疗的疾病而不住院
治疗,这样既减轻农民负担又节约卫生资源,也减轻合作医疗支出的压力。
正确处理门诊医疗费与住院医疗费补偿的关系,对于扩大参保农民受益面,从而扩大新 型农村合作医疗影响力,保证合作医疗资金充分利用,体现制度运行的效率性、公平性,增强农民信心有着重要意义。据统计,某试点县2004年度门诊住院补偿总人次为29 031人 ,其中门诊补偿15 300人次,占补偿总人数的53%,住院补偿13 731人次,占补偿 总人次的47%,门 诊人次比住院人次高6个百分点。另外对参保农民实施门诊医药费的补偿,尤其对那些慢性 病患者,如肝炎、结核、糖尿病、老慢支等常年服药的人群也能起到积极支撑作用。
3 “帮富”与“帮穷”的关系
新型农村合作医疗试点过程中,有农民反映农村合作医疗“帮富不帮穷”。问其理由 是家庭贫困的农民生病能忍则忍,实在忍不了就买点药回来吃,或在家打针挂水进行一般低档次治疗;经济条件较好的农民生病就能住院、甚至使用高档药品,享受较高档次的治疗。 而一般地区合作医疗章程普遍规定,除了门诊补偿比例、补偿最高封顶金额低于住院以外,而住院补偿时往往是随着医疗费用的增加报销比例相应提高,直至达到最高封顶数。前者贫 困人口只能按门诊或住院低比例补偿,而后者经济富裕农民则可能享受高比例补偿。这样看来同样的病情由于采取了不同的治疗方法,即同病异治,则贫困农民补偿得少,经济条件好 的 农民补偿得多,并且占有更多的卫生医疗资源,所以有农民把这种现象称之为“帮富不帮穷 ”。
上述说法和观点虽有偏见性但也不可忽视。我们不能只看到经济条件好医疗消费支出费 用高的农民,让经济条件差医疗消费支出费用低的农民,得到相对高一点的补偿。如果从筹资水平和补偿水平的横向看,也许是公平合理的,因为他们的筹资标准、补 偿比例是一致的,如果支出相等的情况下,他们的补偿金额也是相等的。虽然高消费相对来 说得到了较高补偿,看起来帮助了富人,但这部分农民自己所承担的费用,比经济条件差的农民自己支付的费用也要高得多。如果纵向看,经济条件差与经济条件好的农民缴纳的合作 医疗资金是相等的,但补偿时经济条件好的农民,则比经济条件差的农民占用了更多的医疗资源,享受了更好的医疗服务,相对来说又是不公平的,也就是不垂直公平。
政府举办新型农村合作医疗的目的,正是为了解决这种贫富差异,防止农民因病致贫、因病返贫;解决贫困农民有病无钱看、有病看不起、小病拖、大病挨的现象。 因此,我们在制定合作医疗相关章程的时候,要从多角度多层面考虑问题,要根据资金筹集情况和当地医疗消费水平,向经济条件差的农民倾斜,向医疗消费支出水平相对集中的人群 倾斜,这样来保护参保农民中绝大多数人的利益。既考虑到经济条件富裕的农民医疗需求,也要遏制和防止同病异治而发生的医疗高消费。在制定补偿标准时,根据不同疾病谱,不同 层次医院,不同用药档次,不同地区医疗消费水平制定不同补偿比例。探索一些常见病、多发病,按单病种实施定额补偿。如阑尾炎和剖宫产这两种手术,在农村卫生院或在二、三级 医院开展,其医疗费相差2~4倍,一般在800元~3 500元不等。其实,这两种手术在农村卫 生院都能进行。但是,一些经济条件好的农民却舍近求远,挤进二级医院甚至三级医院去进 行。因为那里就医条件比基层医院要好得多,安全系数也高于农村卫生院。本文来自毕业论文下载网针对这些情况,我们可以考虑按病种实施定额补助,无论你去哪级医院治疗,支付费用多少,我们根据定额给予等额补助。从而抑制不必要的医疗高消费,避免“帮富不帮穷”。当然在考虑其公平性的同时,还要注重考虑新型农村合作医疗的互助共济性。要从农村合作医疗筹集的资金中,提取一定比例的专门用于特困农民患病的补偿金,对这部分农民,除了按正常补偿比例给予补偿外,再根据实际情况,经患者所在地区村民委员会群众评议后再给予一定的补偿,让贫困农民有所救。
根据某地近两年补偿资料统计:2003—2004年住院病人补偿近3万人次,其中医疗消 费水平在1 500~15 000元的24 000人左右,占总补偿人次75%,而医疗消费支 出5万元以上的 不足100人,只占3.3‰左右,因此根据当地医疗消费水平在制定章程时,补偿比例要尽量向 1 500~15 000元这一区间的人群倾斜,当医疗费用超过一定水平时,补偿比例可 以不再增加,或者适当降低。
为了克服和避免“帮富不帮穷”的现象,除此之外,还要严格执行新型农村合作医疗用 药目录,严格控制大型仪器检查费用、检查次数、检查频率的补偿报销比例,从而遏制合作医疗高消费支出。