江苏省新型农村合作医疗制度筹资研究

　　摘要：文章对江苏省新农村合作医疗的筹资运行现状与发展趋势进行了分析。研究表明江苏省新农合筹资呈良性运行态势，表现为参合率高、水平不断增长和筹资效率改进等。筹资面临水平偏低、稳定性差及受城镇居民医保制度实施冲击等问题和挑战，提出突破新农合筹资困境的多元化路径：提升筹资水平、完善筹资机制；发展经济，增强各渠道筹资能力；控制卫生费用上涨、减轻筹资压力；整合、衔接地区内外医疗制度以及进行法制建设等措施。

　　关键词：新型农村合作医疗制度；筹资；现状；江苏
　　建立持久稳定、不断增长、符合成本效率的筹资机制是新型农村合作医疗可持续发展的必要条件。江苏省2003年开始新农合局部试点，2004年逐步全面推开，2005年底江苏省所有县（市、区）全部建立了新型农村合作医疗制度，如今各县（市、区）新农合均已运行3-5年，有必要对其筹资运行情况进行阶段性总结，以促进新农合健康发展。
　　一、江苏省新农合筹资呈良性运行态势
　　（一）参合水平领跑全国
　　江苏省新农合参合率从2005年的85.5%到2006年的90.5%再到2007年的95%，已经连续3年保持全国各省之首。如果将纳入新农合管理的城镇人口和外地人口考虑进来，该比例更高，如本次调查中镇江市丹徒区2007年参合率为105%。
　　（二）筹资水平不断增加
　　从2003年最低30元到2006年最低50元再到2008年最低100元，江苏省的新农合筹资水平呈跳跃式增长。据悉，江苏省新农合2006年人均筹资水平大于100元的县（市、区）占全省的22.9%，发达的苏南地区筹资水平现已超过300元。
　　（三）筹资成本逐步降低
　　目前江苏省新农合农户筹资方式已经从以乡村干部上门收取逐步过渡到定时间、定地点的“双定”筹资方式为主，伴随着新农合的深入人心，筹资成本大大降低。访谈中各地官员普遍反映农户筹资一年比一年容易，已经步入惯性运行阶段。
　　二、江苏省新农合筹资面临的问题与挑战
　　（一）筹资和保障水平依然偏低
　　2007江苏省参合农民实际医药费用补偿比达到31.18%，较2006年度增加了3.18个百分点，有37个县（市、区）实际补偿比低于30%，其中低于25%的有15个县（市、区），有2个县（市、区）实际补偿比不到20%。“报得太少”、“费用减免后药价还是比药店高”、“很多药不能报”等是引发农民对新农合制度不满。补偿能力不足是该省普遍现象，如苏州常熟2006年住院补偿比为26.82%，形成此局面的原因在于富裕起来的农民对医疗保障水平要求提高。
　　（二）运动式筹资的稳定性欠佳
　　访谈中多位地方官员对当前新农合依然采用运动式筹资的稳定性表示担心。新农合还没有走出“抓一抓参合率就能上去，不抓参合率就下去”局面，一位地方官员深有感触地说。立法缺失使新农合筹资主要靠行政系统来支撑，筹资业绩取决于政府是否重视，如遇政府换届等情况发生，不稳定在所难免。不光是农户筹资稳定性不足，财政资助稳定性也让人担心，新农合还未走出和政府其他活动竞争财政资金的境遇。
　　（三）筹资的区域均衡问题严重
　　江苏省各地经济发展极不均衡，使各县（市、区）自身筹资能力差异巨大，这种差异在省级财政资助后依旧明显，以2007年为例，江苏省人均筹资水平为76元，其中苏南地区人均基金达到100元以上，最高的更超过300元，但多数苏北地区只能达到省里规定的最低标准50或仅仅略高于50元。从筹资增长空间角度来讲，经济发达地区还有进一步增长的空间，但经济薄弱地区就只能取决于省级财政资助。可以预见，随着新农合筹资标准增长、城镇居民医保制度启动以及以扩权强县为特点的省管县财政体制改革对省辖市资助新农合积极性抑制，会有更多县（市、区）落入财政负担较重行列。
　　（四）流动人口的筹资问题突出
　　资料显示，2002年以来江苏省农村劳动力的转移进程加快，2002～2006年农村劳动力从事非农业比重增长保持在2.8-4.7个百分点，2006年底该省农业劳动力人数已经降至千万人以下。目前看来，尽管大多数外出务工人员既可以参加流出地的合作医疗，也可以参加流入地的职工医保，但由于农民工就业稳定性差、工资收入低、签劳动合同率低，他们还很难纳入工作地职工医保体系，常年在外也使他们容易错过临新农合缴费期、存在卫生服务利用障碍，这部分人口成为医保覆盖“真空”地带。
　　（五）城镇居民医保制度的冲击
　　2007年普遍启动的城镇居民医保制度对江苏省新农合筹资产生了巨大冲击。研究发现，城镇居民医保制度实施前将非农人口纳入新农合管理的地方不在少数，新制度实施后这部分非农人口转而参加城镇居民医保制度，增加了新农合筹资风险；不仅如此，城镇居民医保制度的实施也使城乡间居民医疗保障公平问题更加突出，特别是城乡分界不太明显的城郊结合地带，这一局面对于新农合筹资也是不利的。
　　（六）医疗卫生系统的不利影响
　　运作不佳的医疗卫生系统必然会降低新农合对农民的吸引力，引发农户筹资风险。定点机构药品价格过高、非营利性医疗机构甚至公立医疗机构喜欢开目录外药品等不规范行为降低了新农合对农民补偿支付能力、损害新农合制度威信，农村医疗卫生系统服务提供能力难以满足居民医疗保障需求或多或少是存在的。
　　三、江苏省新农合筹资问题解决的多元化路径展望
　　立足于“两个率先”目标实现和和谐社会构建，集“民生问题”和“三农问题”于一身的新农合制度进一步完善、发展和提升必将一如既往地得到江苏省各级政府官员的高度重视，在这种政治氛围下，围绕新农合筹资的新旧问题解决的多元化路径已日渐清晰。
　　（一）提高筹资水平、完善筹资机制
　　新农合低水平筹资使新农合管理者面临保大还是保小、加大补偿力度还是提高受益面的艰难抉择。目前看来，30%大病补偿比与业内公认50-70%补偿比还有很大差距，在筹资增长基础上提高补偿水平、完善补偿方案是很有必要的。根据江苏省里要求，2008年其新农合人均筹资水平经济困难地区不低于100元，经济一般及较好的地区达150-300元。今后，江苏省新农合筹资水平将随农民人均纯收入的动态增长而增长，经济困难地区保持在2%以上，经济一般及较好地区保持在3%左右，每两年增加一次筹资标准，保持政府补助在70-80%。可以看出，以财政投入为主，农民个人投入为辅的筹资机制、筹资水平随经济发展不断提升的筹资增长机制以及因地制宜的政府间财政分担机制正日趋形成。

　　（二）发展经济，增强各渠道筹资能力
　　经济发展可以提高农户收入水平，进一步提高其筹资缴费能力；经济发展可以提高人均财政收支水平，提高财政资助能力；经济发展降低农业人口比重，通过减少农民方式降低筹资压力；新农合作为一种医保制度，其最终目标应该是改善农民健康水平、增加农民福利水平，而在增进农民健康水平、福利水平方面，医保制度作用效果远不及收入增加所带来的生产生活条件改善的作用效果。不应忽视落后地区经济发展对改善新农合筹资状况的积极意义。
　　（三）三医联动改革控制卫生费用上涨
　　推进医药卫生体制改革、控制卫生费用上涨是降低新农合补偿支出、促进基金平衡和缓解新农合筹资压力的重要手段。应改进新农合管理体制，避免管办不分，切断新农合管理和卫生服务提供之间利益联系；应强化医疗服务监管，改进对非营利性医疗机构监管能力，规范医疗服务供方行为；应推广按病种付费制度，促进卫生服务供方关注成本；应加强农村社区卫生服务和农村卫生人才建设，优化卫生资源配置、促进农村居民就近就医；应强化农村药品流通市场管制，保障只有价廉药品供应。
　　（四）构建城乡一体的基本医疗保障制度
　　2007年初，苏州市的昆山、工业区和高新区分别建成了城乡一体的居民基本医疗保障制度，紧接着苏州和镇江两市均出台社会医疗保险新政，为大市范围内新农合和城镇居民医保制度整合并轨提供法律依据。目前，苏州地区正积极推进下辖各市（区）新农合向居民医保制度整体转换。知情人访谈显示：江苏省内其他县域如扬州的仪征、泰州的兴化等也在进行城乡一体化的尝试；即使对当前城乡医保制度并轨是否可行意见不一，但没人质疑城乡一体化的发展趋势。城乡一体的基本医疗保障制度改进公平、促进效率，增进基金安全，是新农合的最终出路，应积极在其他地区推进此项改革。
　　（五）多层次、有选择的医保体系建设
　　为满足富裕起来的农民更高层次的医保需求，镇江、苏州等地在原有的医保制度框架下允许城乡居民包括农村居民以个人身份参加原为职工设置的统账结合型的医疗保障制度，此举增加农民参保障的选择性。农户筹资标准增加可能带来筹资困难，提示普惠性的新农合制度要与向弱势群体倾斜的医疗救助制度有机衔接，当然，医疗救助制度还可以促进卫生服务利用的公平可及，增加新农合制度的吸引力，苏州、盐城医疗救助制度建设经验值得借鉴。多层次、有选择的医保体系建设是新农合的发展趋势。
　　（六）促进地区间医保制度衔接与整合
　　彻底解决流动人口医保覆盖问题需要有更广阔视角。应以《劳动合同法》实施为契机，积极促进流动人口纳入流入地的医保体系，此举既有利于保护农民工的合法权利，也可降低欠发达地区的财政资助压力；建立异地医保体系间的有机衔接机制，解决好农民工工作流动和（或）回家务工医保制度衔接问题；推进行政区域内新农合和职工医保制度一体化管理，为彻底解决农民工医保制度异地衔接问题服务；农民工医疗保障制度建设有明显的溢出效应，省级政府应发挥更大的作用。
　　（七）推进农民医保筹资的法制化建设
　　提升新农合立法层次、建立法制而非人治的新农合筹资机制和筹资增长机制可以解决运动式筹资稳定性差、成本高的弊端，有助于稳定财政投入，有助于消除新农合筹资的逆向选择问题。鉴于江苏省2007年城镇居民医保制度实施以后城乡公平、医保资源共享等问题凸现以及苏州等地城乡一体的基本医疗保障制度建成的事实，从医保制度建设的长远出发，农村居民医疗保障立法应避免为今后医保制度建设统一设置必要的障碍，要为今后医保制度发展留足空间。
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