新医改与市乡一体化浅见
关键词：新医改；一体化；改革
在市场化改革不断深入，医改方案呼之欲出的今天，农村乡镇卫生院生存发展面临前所未有的机遇和挑战，如何看待乡镇卫生院存在的问题?农村乡镇卫生院改革的道路在何方?都没有现成的答案，就此笔者浅谈一些个人想法。
1 科学的界定农村乡镇卫生院功能
农村乡镇卫生院是农村公共卫生服务体系和医疗卫生服务及药品供应体系的重要组成部分，承担着预防保健和基本医疗两项重要职能，它既是农村公共卫生的主要实施者、监督者，更是政府向农民提供健康服务的重要载体之一，它的公益性、福利性质毋庸置疑，这也是乡镇卫生院被定义为“卫生院”而不是医院的根本原因。在此情况下，当效率与公平发生冲突时，我们的卫生政策就应该更多向公平倾斜，除基本医疗可能略有赢利(注意：这种赢利可能需要建立在滥用药物的基础之上，“以药养医”)外，其他都是需要有政府资金投入的。一般常识告诉我们，疾病预防的投入产出比是巨大的，减少疾病的发生发展才是最经济有效的，把乡镇卫生院都往医院模式上逼是现实的无奈与尴尬。
农村基层卫生院是农村卫生服务三级网的枢纽(~at,-目前还没有任何—个组织能够将其取而代之)，起着承上启下的重要作用，尽管这些卫生醇河能有不同的所有制形式，但都不应该冠以“赢利性”和“非赢利性”的帽子，除非这些卫生院已经变成医院，如果我们政府投入不足以解决地方群众的卫生保健问题，能够有一定民间资本加入，也是一件好事，有总比缺失强。
2 正确认识农村乡镇卫生院的过去，客观对待乡镇卫生院面临的问题
农村乡镇卫生院是在计划经济时代由各级政府和农村集体组织共同筹资兴建的，承担着农村卫生防疫、妇幼保健、健康教育、急诊急救和常见病的防治工作，经费来源主要是农村县市财政的投入和农村合作经济组织各种形式的扶持，卫生院的职工多数来自赤脚医生，他们离土不离乡，为当地的父老乡亲做着力所能及的工作，他们的工作取得了令世人瞩目的成就，当时的农村卫生制度甚至被后来的发展银行誉为“发展中国家解决群体医疗的典范”，是农村卫生“三大法宝”之一。 随着改革开放的逐步深入，市场经济手段在经济建设中发挥着越来越重要的作用，在“一切以经济建设为中心”、“效率优先”的现实需求下，作为社会公益机构的农村乡镇卫生院不断地被“市场化”，进而逐步边缘化，逐步演变成为“翻牌医院”或“翻牌诊所”，公共卫生服务、社会卫生管理和疾病预防控制等公共卫生职能被不断削弱，乡镇卫生院应有功能被人为地严重扭曲。
由于乡镇卫生院条件艰苦、基本经费无法保障，其中许多能够“治病挣钱”的优秀人才不断外流，使乡镇卫生院的生存状况进一步恶化，乡镇卫生院的就诊率不断下降，据统计，全国乡镇卫生院的诊疗人次从1985年的11亿人次下降到2003年的6．9亿人次；床位使用率由1985年的46％下降到2003年的36％，出现群众就医困难，职工无事可干的尴尬局面，有限的卫生资源得不到充分利用，预防保健工作不断滑坡，1994年农村孕产妇和婴儿死亡率分别是城市的1．9倍和2．9倍，到2003年农村孕产妇和婴儿死亡率分别是城市的3．7倍和2．5倍，这表明，在社会经济发展的过程中，农村居民的健康状况与城市的差距在不断扩大。有关专家用期望寿命来推论，农村要达到过去10年城市人口的期望寿命将需要20年。
根据2004年第三次全国卫生服务调查：①产妇在家分娩的占33．9％途中分娩的占0．3％。在社会经济迅猛发展的今天，为了保证产妇安全，为什么不选择在卫生院分娩呢?究其原因，首要问题是农村经济困难，28％是由此原因在家分娩；21％是急产而来不及去医院。其实，最终还是归咎于经济困难和卫生政策错误，若经济条件允许或卫生补偿政策合理是可以在卫生院住院待产的。②第二组数据显示：贫困地区有·36．8％的孕产妇没进行过产前检查，63．1％的产妇没有进行过产后访视，73．9％以上的产妇在家中分娩。
农村乡镇卫生院出现今天这种局面的根本原因在于：政府在经济转型和社会发展的过程中没有给予应有的支持造成的，政府长期投入不足造成的，解决问题需要综合治理，但是，有一点是肯定的，政府必须给予足够的财政支持。
3 明确政府责任。科学指导改革
只有在政府有足够投入的基础上，必须从根本上解决乡镇卫生院的经费补偿问题，必须坚决打破“吃饭靠病人、赚钱靠卖药”的体制，解决这些问题的关键在于实施科学有效的收支两条线管理和合理规范的预算管理，使乡镇卫生院能够真正实现“六位一体”目标。面对中国国情，我们应该结合各地实际。稳步推行并积极探讨多种所有制形式的卫生院改革，所有“一刀切”的做法都可能面临失败的危险，卫生院建设投^水平需要与当地经济发展水平相适应，积极探索符合当地实际情况的相对合理的发展模式。
4 积极改革。稳步前进
我们应该积极对待乡镇卫生院的改革试点，所有改革必须坚持“社会效益第一，经济效益第二”的原则，改革开放以来，国家经济得到了前所未有的发展壮大，应该而且有能力为农民的健康事业提供应有的社会保障，新型农村合作医疗的建立，对农民的健康保障无疑会起到积极的支持作用，在需方补偿逐步加大的情况下，提高乡镇卫生院的服务能力和服务质量显得尤为重要，应该积极引导乡镇卫生院从“以药养医”走向“以服务谋生存”的发展道路上来，积极探索患者“双向转诊”和医生“双向交流”机制，逐步形成规范的“分诊、转诊”秩序，加强边缘乡镇卫生院建设，做大做实农村卫生服务网络，在条件成熟的地区，可以积极推行“乡村卫生组织一体化”管理工作，走乡村协调发展道路。
5 创新发展思路，谋求城乡共同发展
在条件成熟的地区，可以尝试开展“市乡一体化”试点工作，必须充分认识到实施一体化管理，可以有效避免资源浪费，极大提高资源利用率；可以有效避免低水平重复；可以有效规范分诊、分诊秩序；可以有效避免重复检查；可以有效进行分类指导；可以有效解决群众看病难和看病贵的问题；可以最大程度的减少和避免医患纠纷的发生。但是，我们必须充分认清实施一体化管理工作的艰巨性、长期性和复杂性，必须充分认清实施此项工作对管理者的素质要求，没有一个高素质的管理者队伍是不可能做好此项工作的。我们还应该清楚：此项工作必须由当地政府大力支持，“乡村卫生组织一体化”是“市乡一体化”的前提和基础，没有真正意义上的“乡村卫生组织一体化”，市乡一体化不可能实现。试点既要克服困难积极作为，又要认清形势稳步推进，避免“一哄而上、一哄而散”，必须尽最
大可能发挥试点的示范效应，避免试点挫折，防止试点失败给今后的全面开展造成负面效应。
在市乡一体化前提下，必须积极科学有效地整合现有医疗资源，防止重复建设，克服重硬件建设、轻软件建设，重房屋设备更新，轻人才的培养和管理，重一次性投人，轻经常性维护投人隋况的发生。正确认识农村交通和通讯条件不断完善的状况，认真分析由此可能给医疗卫生机构布局带来的影响，传统的“市——乡——村”分级的模式已经或正在发生根本性的改变，农村卫生资源的配置必须尽快适应这种变化，必须认真做好区域卫生规划的制定工作。对因区域调整造成的“多余卫生院”绝对不能“一卖”了之，应该及时从新进行功能定位，提高现有及潜在资源的利用率，妥善安置和适当分流“多余”职工，充分调动一切积极因素，为农民的健康事业做出应有的贡献。
6 充分发挥市场调节和计划调控两种手段的积极性作用。促进农村卫生院健康发展
不能简单运用市场经济手段解决乡镇卫生院发展问题的根本性问题，并不等同于否定市场经济积极意义，医疗服务市场客观存在，市场经济中的价值规律、供求规律和竞争规律同样适用于医疗服务市场，鼓励并支持部分被撤并的乡镇卫生院进行多种形式的所有制改革，鼓励有资质、有能力的个体或集体在农村创建以专科特色为重点的个体诊所或“医院”，充分发挥“鲍鱼效应”，不仅不会扰乱正常的卫生服务秩序，还可以达到促进公办卫生院提高工作效率，扩大农民选择范围的双重目的，应该坚持“养事为主，养人为辅”，对个体诊所要综合运用“转”、“并”、“疏”、“堵”手段，把业务能力强、群众关系好的乡村医生吸收到卫生院工作，可以有效解决卫生院人才不足问题，有效合并个体诊所不仅可以有效避免资源浪费，还可以促进规范分诊、转诊秩序，同时，我们应该重点加强对农村非法诊所的打击力度，不有效打击非法就不可能保护合法者的权利与利益，就可能使越来越多的合法者向非法者看齐。
综上所述，乡镇卫生院在发展的过程中，出现的种种问题，原因是错综复杂的，摆脱困境固然需要政府的资金支持，但仅有这一点还远远不够。农村乡镇卫生院所处的特殊地位，注定它不能用简单的市场化解决问题，综合配套改革对于农村乡镇卫生院生存发展是不可或缺的，用所谓的“断奶”、“断粮”、“甩包袱”对待农村乡镇卫生院，实践已经证明是错误的，这是一种政府不作为。
把加快农村公共卫生体系建设纳入重要工作是本届政府的庄严承诺，国家对农村公共卫生医疗体系建设欠账太多，如今作为三级初保网络的网底的“村卫生室”基本不存在，如果再没有乡镇卫生院，政府就没有办法构建农村公共卫生医疗体系和医疗保障体系。乡镇卫生院建设离不开职工队伍建设，加快培养农村卫生技术人才与农村卫生医疗体系建设同样重要，任何背离绝大多数人意愿的改革，注定以失败告终。
医疗卫生行业是一个特殊的行业，首先需要强调公平，其次才能强调效率，这一点在农村卫生工作中尤为重要，世界各国的成功经验表明，社会越是发展，政府对公共卫生事业的投入应该越大，而不是相反。那种认为因为经济发展了，医疗问题都由个人行为来解决的观念是完全错误的，政府有责任对弱势群体给予更多的关心与支持，对农村特别是中西部乡镇卫生院应该给予更多的人力、物力支持，应该区别不同情况，有针对性地解决农村卫生医疗存在的实际问题。
无论是补供方，还是补需，我们都应该坚持在公平的前提下提高效率，在逐步解决城乡资源配置不合理问题时，同样需要避免资源重复配置和不合理布局，科学有效地整合农村卫生医疗资源，在新农村建设过程中，应该统筹安排好农村卫生医疗工作。
健康是宝贵的，生命是无价的，它是不应该也不可能用金钱衡量的，也不能因为贫富差别的存在，而漠视弱者的生存权和健康权，农民也是人，应该也必须能够共享改革开放带来的丰富硕果，坚持“以人为本”是构建和谐社会的最基本前提，没有农村、农民的安定和谐，就没有全社会的安定与和谐；市场经济的作用是巨大的，不实行市场经济中国就没有出路，但是，把市场经济神圣化，当成“万能钥匙”既是市场经济的尴尬，也是人类的悲哀，在积极利用市场经济作用的同时，必须努力克服市场经济的局限性，解决这一问题的根本出路在于政府的强有力的支持和干预；乡镇卫生院中存在的许多问题，需要通过运用一些必要市场经济手段加以解决，但是，它不是最重要，更不能是唯一手段，政府应该承担的责任不能仅仅用市场化来解决，当前乡镇卫生院存在的问题是多方面的，但是，政府重视严重不够、投入严重不足、发展观严重错误是重要根源之一，乡镇卫生院的改革需要外部力量推动，但是，它所起到的作用只能是补充性的，同其他领域的改革一样，乡镇卫生院的改革必需在政府的主导下进行，任何力量都不能取代政府的责任。