流行病学原理及研究方法一．流行病学原理流行病学的基本原理是采用系统方法对人群中健康相关状态或事件的“谁”、“什么时候 发生了什么”“发生在什么地方 ”“为什么发生”“ 怎么办”等方面进行评价。这个系统中。的两个基本因素是研究人群和对比分析。通过对疾病病因和相关危险因素提出假设、验证假设，对不同人群疾病发生状况的差异进行评价。流行病学是一门建立在概率论、统计学和可靠研究方法基础之进行定量研究的科学，赤是一门从生物学角度对健康相关状态和事件提出可能假设并加以验证的因果推理方法。 和其他学科一样，流行病原理是由对个别流行事故——主要是传染病暴发流行事故研究发展起来的。流行一词即住几乎都是指传染病爆发，就近将超限发病率作流行的基本含义。流行和非流行是相对的；1.不掌握非流行期间的发病率即无法判定流行的存在；2很低的发病率其意义可以和高发病率同样有重要性，如尼姑自宫颈炎对于建立宫颈癌成因说是十分重要的；3某些慢性病流曲线高低不规则即使有可资比较的数据，也很难判断那一假是流行期。二、流行病学思维方式（已有胶片）三、流行病学研究方法1.流行病学是应用流行并方法解决人类疾病与健康问题的年轻科学。2．方法分类回顾（胶片）年耿贯一对流行病学方法的描述（胶片）（三）流行病学思维方法无论是病因研究或其他因素探索。流行病学工作者用群体的、宏观的动态的逻辑思维去进行描述性分析或分析性的描述。在建立或检验假设时思维方式大致如下；非逻辑思维法、直觉判断求同立论 求异或 共变检验立论 归纳 利余稳定逻辑思维 排除类比1.、几个具体方法1求同，不同条件不存在共同因素，如伤寒与被传染水源的关系、阴道腺癌病因研究。
流行病学的研究范围及应用（一）、描述疾病与健康状态的分布特点（二）、探讨病因与影响流行的因素及确定预防方法（三）、应用于诊断、疗效判断、选择治疗方案及预后的评价（四）、疾病的预防与控制的对策与措施（五）、应用于医疗、卫生、保健服务的决策和评价由于几乎各种疾病及健康状况都存在着与流行病学有关的问题，因此，在临床各科日常工作中，都会遇到应用流行病学观点和方法的场合。更加上随着医学模式由生物医学模式发展到心理－社会－生物医学模式，以及WHO提出“到2000年人人享有卫生保健”及发展初级卫生保健，应用流行病学的范围日益扩大，归纳起来大约可分为：（一）描述疾病与健康状态的分布特点所谓疾病（或健康状态）的分布是指它在不同时间、不同地区及人群（年龄、性别、种族、职业等）中的发生率、现患率或死亡率等。这些分布经常并非千篇一律、平均分布的。这些分布特点应该用数量正确地把它表示出在地区、时间、人群的分布上。在不同的时间、地区、人群发生某种疾病或数量有不同，提示发病因素的分布的不同。我国进行了1973-1975年全国恶性肿瘤死亡的大规模调查，自始至终有流行病学专家参加，所以在较短时间内获得全国资料。全国进行的大规模的调查，如精神病、神经病、心血管疾病、糖尿病、眼科疾病、老年病、计划生育等等，都需要应用流行病学方法才易顺利完成。（二）探讨病因与影响流行的因素及确定预防方法有许多种疾病的病因至今尚不完全明了（如恶性肿瘤、原发性高血压、心肌梗死、克山病、大骨节病等等）。流行病学可以探讨促成发病的因素，从而探讨预防或控制这些疾病的方法。传染病虽然病因已知，根据其分布特点可探讨引起散发、爆发或流行的因素，从而可以提出有效的控制措施。1．察布查尔病系新疆察布查尔锡伯族曾发生的一种病死率较高的疾病。经过仔细的流行病学调查分析，查明是肉毒中毒。2．晶体后纤维增生症是40年代初在美国儿童中发现的一种逐渐使人失明的疾病。经流行病学研究，查明该病与早产儿吸入高浓度的氧有关系。以后减低氧的浓度即减少了此病的发生。3．先天性白内障于40年代初在澳大利亚突然增多。经眼科医师Gregg用流行病学方法分析得出与孕妇在妊娠早期患风疹有关的结论。4．少女阴道腺癌是一种少见的疾病，Herbst医师用流行病学研究，得出与其母亲在妊娠早期使用已烯雌酚有关的结论。5．随着医学模式的发展，习惯与生活方式（lifestyle）(如吸烟、酗酒等)、心理、社会、遗传因素等在疾病发生上的作用日益受到重视。遗传因素与环境因素交互作用引致疾病等等，均可用流行病学方法加以探讨。（三）应用于诊断、疗效判断、选择治疗方案及预后的评价1．应用流行病学知识提高诊断、鉴别诊断水平与认识疾病的自然史许多种疾病的临床症状轻重变动较大，轻型病人很少到医院就诊。仅在医院内工作的医师经常见到的是症状比较重的，常把这些当作疾病的“典型”。应用流行病学方法可到各种类型的病例，从而可以了解个体和群体疾病的过程和结局，即该病的自然史（natural history）。如在诊断时不运用流行病学知识，就可能误诊。现举几例：（1）麻疹：由于广泛应用疫苗及球蛋白，现在不少病人症状很轻，缺少Koplik斑及“典型”皮疹。在病程早期如能了解他与麻疹病例的接触史及他周围儿童正在患麻疹的事实，则不易误诊或漏诊。（2）钩端螺旋体病：本病临床症状多种多样，可以像流行性乙型脑炎、流行性感冒、伤寒；也有的可以有咳血、高烧，病死率很高，甚至于误诊为肺鼠疫；还有的在烧退后出现眼色素膜炎等症。仅按临床症状，极易误诊为其他病，耽误治疗，也耽误预防与防疫工作。上述几种疾病，尽管有的病临床症状类似，但各有各的流行病学特点，如乙型脑炎是高度散发的，极少能见到多数病例在一个小地区内同时发生，而钩端螺旋体病爆发时则可以。如果注意到该病所表现的流行病学特点就不易诊断错误。2．判断某些症状有无诊断价值过去所记载的认为可诊断某病的某些临床症状（如蛔虫斑诊断蛔虫症），是有诊断价值，还是仅仅按机遇二者在同一人同时存在的偶合。如为后者，则没有临床诊断价值。此点可以用流行病学方法加以判断。3．判断药物疗效及安全性判断某种治疗方法（或药物）的疗效、某种药物（如口服避孕药、氯霉素）的安全性或某种新药的副作用，都要应用流行病学方法。4．选择治疗方案一位临床医生对于任何病例在选择治疗方案时，需要知道用不同治疗方案时，病人好转的可能性的大小或病死的危险性的大小，需要知道各种治疗方法的治疗效果，否则不易做出正确的决定。医生选择治疗方法或建议时所需的这些资料，可用流行病学方法协助取得。医院儿科医生对于用抗生素治疗急性哮喘的重要性的认识，被其在医院的经验所限制。因为，大量病例在家中用抗生素治疗是成功的，许多转到医院的病例是早期治疗不成功的。这些病例与在家治疗成功的病例，对药物反应不相同。在确定急性哮喘的药物治疗时，应看到全部病例治疗情况，而不应只看到自己在医院内治疗的几例。流行病学的原理、方法应用于医学在处理个体病人的实践中所遇到的问题，发展了流行病学的一个分支——临床流行病学。（四）疾病的预防与控制的对策与措施比如，用什么办法使有些疾病（特别是传染病）病人少发生；用什么对策或措施能最快、最经济地在一个地区控制或消灭一种疾病；用什么办法不让一种病传入一个地区。这些对策或措施的效果又如何？（五）应用于医疗、卫生、保健服务的决策和评价流行病学描述人群中有关疾病与健康状况，使卫生行政主管部门知道人群中的疾病及有关因素所造成的负担，可以使有限的卫生资源发挥最好的效益，可以有助于确定优先的预防及保健项目的卫生规划。在某些特殊地区着重研究某些暴露的特殊环境。可用于评价卫生服务的效果及效益，如确定某病（如心肌梗死）的最合宜住院期限，确定治疗某病（如高血压）的价值，确定什么治疗方案最为经济有效（如对肾衰、心肌梗死等等），确定应用卫生措施控制腹泻病的效果等。应用流行病学方法评价“到2000年人人享有卫生保健”的进展是很重要的。由上述一些例子可以看到，一名临床医生在临床工作过程中，诊断、治疗、判断效果等等，以至于探讨病因，进行医疗、卫生保健服务都需要流行病学知识。所以，临床医学专业的学员为了今后在工作中能更好地完成防治疾病，保护人民健康的任务，在学好临床课的同时还要认真学好流行病学。
典型议论文范文：《坚持就是胜利》人们都想在事业或学业上有所成就，但是，只有一部分人取得了胜利，而相当一部分人却陷入失败的若痛之中。这是为什么呢??俗语说“功到自然成”。按理说那些失败者完全可以尝到胜利的喜悦，但他们往往缺少一种胜利的必要条件，那就是坚持。这就是他们失败的原因。上边的俗语中所提到的“功到”其中已经隐含了“坚持”的意思。可见，一个人要想取得学业上或事业上的成功，除了个人的努力之外，坚持也是实现这一目标的重要条件。英国著名作家狄更斯平时很注意观察生活、体验生活，不管刮风下雨，每天都坚持到街头去观察、谛听，记下行人的零言碎语，积累了丰富的生活资料。这样，他才在《大卫·科波菲尔》中写下精彩的人物对话描写，在《双城记》中留下逼真的社会背景描写，从而成为英国一代文豪，取得了他文学事业上的巨大成功。爱迪生曾花了整整十年去研制蓄电池，其间不断遭受失败的他一直咬牙坚持，经过了五万次左右的试验，终于取得成功，发明了蓄电池，被人们授与“发明大王”的美称。狄更斯和爱迪生就是靠坚持而取得最后的胜利的。坚持，使狄更斯为人们留下许多优秀著作，也为世界文学宝库增添了许多精品；坚持，使爱迪生攻克了许许多多的难关，为人类的进步作出不可磨灭的贡献。可见，坚持能够使人取得事业和学业上的成功。那些失败者往往是在最后时刻未能坚持住而放弃努力，与成功失之交臂。曾记得瑞典一位化学家在海水中提取碘时，似乎发现一种新元素，但是面对这繁琐的提炼与实验，他退却了。当另一化学家用了一年时间，经过无数次实验，终于为元素家族再添新成员——溴而名垂千古时，那位瑞典化学家只能默默地看着对方沉浸在胜利的喜悦之中。这两位化学家，一位坚持住了，取得了胜利；另一位却没有坚持住，未能取得成功。可见，能否坚持是取得胜利的最后一道障碍。在最黑暗的时刻，也就是光明就要到来的时刻，越在这样的时刻。越需要坚持。因为坚持就是胜利。(李胜)
MindMaster思维导图对于科研论文写作有哪些帮助？
1、用思维导图进行头脑风暴，能够尽可能多的为你提供论点论据，这些都是你写论文的中心点。
2、搭建论文的框架与任务安排。思维导图的强大之处在于能够理清思路与逻辑，它能将头脑风暴之后的论据按照一定的层级关系呈现出来，便于你进一步整理成大纲，然后分解撰写论文到具体的行动，这样一来就能保证写作顺利展开。
3、理清开题与答辩演讲思路。论文写出来之后还不算结束，还需要做成PPT进行演讲，很多人都很惧怕这一环节，这其实是正常现象，因为稍有问题就会被那么多的眼睛钉在上面下不来，无地自容。用思维导图理清演讲思路，有利于增加自信，保证演讲顺利进行。
再过不久，又将是一大波学子走出校门进入社会的日子，相信很多学弟学妹早已开始准备毕业论文了吧。作为过来人，小编深知写论文是一件耗时又费力的“苦差事”，不仅要有扎实的语言基础，关是资料收集和整理资料就是一项大工程，但也不是说论文写作有多难，毕竟读了这么多年书，脑子里没点货也说不过去，对吧？
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不知道大家有没有读过《开动大脑》这本书，作者在这本书里就讲到利用思维导图快速完成论文的方法，只需十个步骤，就可以在几天之内快速完成论文。
1、选定论文题目。
2、对这一主题所知道的一切或认为与之有关的内容做成思维导图。
3、放几天，在心中反复思考。
4、去图书馆、书店、互联网或其他地方查找相关书籍和资料。
5、把找到的书籍和资料进行分类，然后快速阅读。
6、将有关信息做成思维导图。
7、休息一下或锻炼一下身体。
8、就论文本身做一个思维导图，形成论文梗概。
9、再休息一下。
10、坐下来，集中精力完成论文。
而对阅读者而言，无论什么样的论文，没人愿意花超过五分钟去阅读。合理的写作策略就是最大程度的节省读者的阅读时间，最有效地传递信息：
1、如果读者只有十秒钟，他也应该清楚地知道我干了什么，主要结果是什么，用了什么数据，贡献在哪里。
2、如果读者有三十秒，他应该在得知以上信息的基础上，知道我是这么论证的，并且能够快速在三四十页的论文中准确地找到他想读的内容。
3、如果读者有一分钟，他应该能知道80%的论文内容，并且觉得似乎应该多花两分钟再看看。
4、如果读者有三分钟，他应该能准确地知道我在讨论的这件事的来龙去脉，准确地知道我的方法我的假设。如果我是一个推销员的话，我必须做到在三分钟内把最重要的卖点都说清楚了，至于读者买不买，那是另一回事了。
最后，至于写论文，啥也别干，就是写，论文是写出来的，不是想出来的。
文中贴出的思维导图是使用MindManager绘制而成的
用思维导图软件吧
自己画线，图形在功能里面找
这哪是思维导图啊,这就是一般最简单的word结构图啊,,工具栏--插入选择不要的的类似图形,添加文字,再用图形线连接到一起ok了
拍不了只能跟你说，先在上面写议论文思维导图再在中间画个圆圈在里面写主要的，再用箭头联系另一个圈就这样一直弄就行了或在纸的左边画一个大的{记住不要挨着左边要有空写整张中心题再在大{里面分几个题目写在每个题目后画小的{再写内容就行了
在写之前肯定是要进行一下论文的写作计划，就是什么时候做什么事，先自己梳理一遍，然后凭借自己强大的意志力执行下去（不过大部分人肯定是直接从选题跳到了最后一个步骤：论文定稿）论文选题确定之后脑海里会有简单思路该以什么样的逻辑来完成，先把自己的大致想法记录下来，不管能不能用到，都要把所有能想到的角度一一罗列，然后再整理。等把所有的点列好之后，开始根据自己论文的论点选择最有支持的论据和例子，并将其确定下来放到整个论文的逻辑思维里面。这一步骤一定要有逻辑，主次的衔接和上下思考的连贯，都要考虑到位，如果没有思路了可以去看几本书的目录，基本上都是从前言-现状-原因-解决办法-评价-未来的展望 差不多都是这么个思路吧。
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问题一：思维导图怎么做？ 6月15日 22:48 作为一种由全球知名教育学家托尼・布赞发明的思维工具，“思维导图”融合了色彩和图像等多种元素，结合了全脑的概念，让我们通过图画的方式，清晰的描绘出我们思维的线路和层次，包括左脑的逻辑、顺序、条列、文字、数字，以及右脑的图像、想象、颜色、空间、整体等。通过它，大脑的潜能得到了有力的开发，人类特别是处在成长期的孩子们的创造力、注意力、想象力和记忆力将得到全面的提高。 什么是思维导图？ 思维导图是一种简单而有效的图像思考和笔记工具，它用“画”的方法来记录思考和创作的过程，是一种组织结构性思维工具。下图是关于“今天的计划”的思维导图(来源：东尼61博赞(Tony Buzan)先生《思维导图：大脑使用说明书》，外语研究与教学出版社，2005年4月)。 使用思维导图来记笔记，你将获得以下收益： 1、你的思绪可以任意驰骋，将联想扩展到极至，因此很难漏掉任何一个与关键点有关联的要素； 2、你可以随时展开想象的翅膀，一边思考一边“涂鸦”，其乐无穷！(其实我经常看到很多人一边思考一边在纸上画来画去。人天生就对图象感兴趣，我们现在只是给这种“涂鸦”的方法“正名”而已)； 3、思维导图所采用的“关键词”方法，迫使我们思考事物的关键点； 4、由于采用了色彩及图形，所以充分调动了我们的大脑，因此，你的记忆力可以倍增！ 其实，思维导图不仅能够用来做笔记，还能够用来进行各科学习内容的总结和复习。试试看吧，效果一流！ 如果你对思维导图这种方法感兴趣，请阅读以下书籍(如果你的老师或家长、老板或上级禁止你“涂鸦”，那么务必请他们也来阅读！)： 《思维导图》――大脑使用说明书 《做精神富人》――发掘你精神天赋的10种方法 《“说”行，你就行》――发掘你语言天赋的10种方法 《身体好吗？》――发掘你身体天赋的10种方法 《赢得他人》――发掘你社交天赋的10种方法 《大脑先生》――发掘你创造天赋的10种方法 以下可以更详细地说明其作用及用法 问题二：什么是思维导图 如何做思维导图 答：思维导图是表达发性射思维的有效的图形思维工具。它简单却又极其有效。 应用图文并重的技巧把各级用相互隶属与相关的层极图表现出来。把关键词与图像、颜色等建立记忆连接。 思维导图的作用：是把记忆或想法(包括文字、符码、香气、食纷、线条、颜色、意象、节奏、音符等可成为一个思维中心。然后把这些东西抟变成信号输电脑程序，发射指人的思维开发和运用。 问题三：word怎么做思维导图 打开操作界面，在工具区点击“自选图形”→“更多自选图形”，在工作区右侧出现绘图区。 绘图区包括：线条、连接符、基本形状、箭头总汇、流程图、星与旗帜、标注、动作按钮。接下来重点介绍利用绘图区中的自选图形绘制典型图标的技法。 问题四：如何做思维导图 推荐答案 用图形的方式把自己的想法表现出来，在根据自己思路画图的时候可能还会有些想法的扩展，这就是导图特色的地方。导图可以用来学习新知识，用自己的方式画出知识点之间的关系。也可以用于问题解决，通过细化问题点，联想解决问题的方式。或者用于创新，扩展思路，开发右脑思维。其实我觉得导图没有某些人吹嘘的那么神奇，什么提高效率记忆力的，不过算是一种不错的学习方法和解决问题的方法。 问题五：怎么使用思维导图 第一步 创建思维导图 打开MindManager将自动新建一个Central Topic，即中心主题，点击主题直接输入文字，可更改思维导图的名称。 第二步 添加思维导图主题及子主题。 按Enter键可迅速添加主题，添加主题的方式还有： 1. 双击屏幕背景 2. 通过左上角快速访问工具栏主题图标 添加主题 3. 使用中心主题上的加号 4. 右击中心主题单击插入->主题。 如果还需要添加下一级内容，可以创建子主题，添加方式有： 1. 单击软件左上角左上角快速访问工具栏 新建子主题图标 2. 使用快捷键Ctrl + Enter键 3. 使用主题上的加号 备注：如果不需要某个主题，可以选中主题，按Delete键即可。 第三步 添加主题信息，如图片、链接、备注等等。 点击功能区插入菜单中的工具，可以为主题添加超链接、附件、备注、图片、标签、提醒以及指定任务信息等信息。可以右击主题，选择需要的主题元素添加到思维导图。 第四步 添加主题信息之间的可视化关系。 点击功能区插入菜单中的工具，插入导图对象或者标记，可以为主题添加特殊标记来对主题进行编码和分类、使用箭头展现主题之间的关系、使用分界线功能环绕主题组或者使用图像说明导图。也可以通过右击主题，使用相关命令。 第五步 思维导图格式化。 点击功能区设计/格式菜单，使用样式、格式及字体调整整个导图的格式。 第六步 审核思维导图及最终定稿。 最终确认导图内容的拼写检查、检查导图中的链接及编辑导图属性，并保存导图。 第七步 分享思维导图。保存思维导图后可以使用文件菜单导出功能，将最终定稿的导图作为原始格式、图片或者PDF文件格式发给项目、部门或者公司的其他成员，也可以演示、打印导图或者以其它格式导出导图，或者创建一组网页。 问题六：如何用powerpoint制作思维导图？思维导图培训教程 如果使用Xmind，imindmap等思维导图软件，可以在导出菜单项找到导出为PPT，直接导出即可； 如果在导出菜单项找不到导出为PPT，则可以导出为任意格式图片，然后在PPT里点插入-图片，即可把思维导图作为ppt中的一张幻灯片。 你可以在萍说思维导图的公众号里面找到很多关于思维导图的进阶技巧，一个手绘思维导图的博主在运营，功力深厚，学到不少东西了。 问题七：思维导图怎么在word里面做？毕业论文里面要设计思维导图，谁可以告诉我步骤，像图片中这样的 10分 最好的办法是用visio或ppt来作图，再粘贴到word里，因为word作图不专业。一定要用word，就用插入形状和线条的办法，画出大框后，右键点击形状选插入文本。visio和ppt如何画图参见百度经验相关词条。 问题八：如何使用思维导图做读书笔记 用思维导图做读书笔记分为两种，一种是软件一种是手绘 如果用软件的话初级很简单： 先把中心主题放上书的截图或者照片，然后把一级目录放在一级分支上，二级目录放在二级分支上，在分支后添加大括号，放上总结，即是一个完整的思维导图。 如果手绘的话，也是一样 问题九：数学思维导图怎么做
可以用XMind做，然后插入，做的很漂亮
一：前言从传染病的预防开始，以Snow19世纪中叶发现霍乱的传播方式为标志出现的流行病学依然是一门相对年轻的科学。在其过去的两个世纪中，流行病学和人类总体的科学技术发展进步及健康水平的改变相伴随发生了很大的变化。特别是随着人类对传染病的逐步控制，慢性病，如心血管疾病及肿瘤，已成为对人类健康的主要危险。因此，在发达国家流行病学的重点已完成了从传染病到慢性病的转移。 毫无疑问，在过去的半个世纪中，流行病学发现一再对我们的健康知识做出贡献，这些知识导致了健康行为的改变，和控制健康问题的法律法规的制定(1)。其中包括确定吸烟为肺癌和心血管疾病的一个可预防的危险因素。比如在很多西方国家里，过去几十年来的心血管疾病的发病率持续下降很大程度上归功于流行学研究结果所带来的人群生活习惯改变(ref)。尽管流行病学对促进人类的健康是有目共睹的，但这并不意味着流行病学工作者可以满足现状。 过去的几年里，人们越来越关注围绕着“危险因素流行病学”的局限性的问题，并且越来越多地在流行病学文献中反映出来。同其它学科一样，流行病学也会在自我批判中进步。 Susser和 Susser(2, 3)在他们富有特别见解的文章中认为，过去的两个世纪里，流行病学历史的发展有三个代表性的时期，每一个时期都有其代表性的范例：①卫生统计学时期，代表性范例是瘴气说；②传染病流行病学时期，代表性范例是，细菌理论；③慢性病流行病学时期，代表性范例是“黑箱理论”（black box theory）或危险因素流行病学。每一个范例都有其因果理论和成功之处。用瘴气学说武装起来的19世纪的流行病学家认为疾病是由于土壤、水和空气中散发出来的肮脏的晦气引起的，并且通过大家在生态学方面的努力，例如改造排水设备、下水道和卫生设施等成功地使某些传染病的发生和死亡下降。接下来的时期，细菌理论假定疾病的主要原因是微小的有机体，并且认为病因是单一的。这种学说控制了19世纪后期到20世纪中期的大部分时间。该时期，中断疾病的传播主要通过疫苗接种、隔离及抗菌素。许多成就之中，“巴斯德消毒法”对流行病学做出了具有标志性意义的贡献。由于大多数传染病的控制，延长了寿命，以至于慢性病患病率增加而产生了危险因素的模式，它是现代流行病学和黑箱流行病学的标志。“黑箱”这种比喻性的说法，反映了研究与健康结局有关的暴露既不需要插入干预因素，也不需要了解病因机制。例如，常规的流行病学研究常常把重点放在危险因素上，而很少检查可能的致病途径或机制。尽管实际上单一的必要病因和充分病因很少存在，但是从流行病学研究得到的危险因素常常独立于其它因素给予解释。尽管这三个时期是不能截然分开的，但其主要发展阶段和内容可用表一来表示。(在此插入表一)本文是一篇观点性综述文章。我们先对流行病学的发展做一下简单的回顾。然后分以下五个个方面就流行病学的局限性加以论述：个体及群体水平流性病学研究；在研究弱的联系中危险因素流行病学的局限性 ； 当前对于“混杂因子”极其局限性的理解；流行病学中间效应的重要性；及病因的理解。二：个体水平和群体危险 随着近年来对社会经济因素(2-18)及心理因素(19-28)研究兴趣的增加，流行病学的范围也在不断括大。过去的几年里，围绕着流行病学的过去和未来出现了很激烈的争论(14)。其争论的焦点在于忽略社会因素对人们健康的影响上(5)(6, 7)。这些争论极大地刺激了考察社会因素对健康影响的研究兴趣(6, 7, 29)。这种学术的争论自然形成了两类学术阵营，即社会流行病学和传统流行病。社会流行病学的支持者主张将“流行病学”和其它“人群科学”如社会学、人口统计学和生态学等作为群体科学的家族成员结合起来。他们集中于疾病的社会决定因素，倡导社会科学并结合社会的概念和方法(11, 14)。他们认为，由于缺乏对社会结构和社会动力及其对健康影响的理解，导致了确定病因和预防疾病上的重要失败(5, 30)。这一观点在在几篇很有思想的评论文章中得以很好的支持和反映(31-35)。社会、经济和政治因素在群体水平上对人类健康的影响不乏实例。例如，欧洲国家随着工业化的发展结核病发生了很大的下降，该下降远在抗菌素疗法出现之前就发生了(36)。中国自从1980年代以来，随着经济改革和对世界的开放，曾经消灭了的性病复燃了(37)。几项研究表明，失业率与自杀率正相关(38)。虽然社会因素如何影响健康的机制尚未很好地了解，但是有些文献提示，社会环境像邻里环境、工作场所和政策可能通过多个途径包括中间效应影响人们的健康状况(34, 39)。流行病学家可能有一个共同的认识，至少是在常识和简单知识的基础上，个体及个体的健康是由人类所生存的社会所决定的。但是，在了解社会和在研究中实际上包括社会因素之间是有很大区别的。传统的流行病学家宁愿划清流行病学和社会学的界限，他们主张研究社会内容是社会科学的任务，已经超出了流行病学的范畴(40)。另一方面，批评“危险因素流行病学”者认为专门集中在个体上，从策略上讲是瞄准了错误的目标，因为它没有考虑健康的社会和环境的决定因素。的确，不考虑个体，我们就不能理解疾病的机制；但是反过来也很明确，如果忽视社会因素，我们就不能获得对于人群中疾病发生的社会影响的情况。例如，个体研究可以揭示结核病的危险因素是“与受感染的人接触”，“营养不良”等。在群体水平上，“社会的不平等”，“缺少疫苗接种规划”以及“对新移民的无效筛查”可能是致命的问题。个体危险因素的方法有几个局限性(41)。首先，个体危险因素只能解释疾病发生变异的一部分。例如，许多慢性病的大多数病例发生在非高危人群中。其次，很难通过劝说个人改变其习惯来改变个体的危险因素。而且疾病个体之间病因的差别可能与人群之间差别的原因不同(7)。因此，只有通过把个体水平和群体水平的因素结合起来，我们才能对疾病的发生有一个全面的了解并确定最有效的预防策略。虽然当前沸沸扬扬的争论似乎没有立即结束的迹象，但是很显然，流行病学的范畴正在拓宽而包含更多的内容。这一点在流行病学和其它学科如社会科学的结合中已经有所反映，并且在最近的流行病学文献中也越来越多地反映出来。这些变化可能如Susser(2)所描述的，预示着“生态-流行病学”新时期的到来。可能的模式的转变肯定超出了理论的领域，并且必然使传统的流行病学方法产生相应的变化。我们认为在未来的发展中，流行病学应同其它学科密切结合，及时反映研究社会变化对健康的影响。特别是在我国，目前在社会及心理因素对健康的影响尚很薄弱。因此具有广泛的流行病学研究前景。三：在研究弱的联系中危险因素流行病学的局限性 流行病学与生物统计学形成共生关系上是成功的，然而其理论发展是滞后的。评论家认为，在1960年MacMahon“病因网（web of causation）”的概念提出之后，流行病学领域缺乏能被广泛理解的流行病学理论(42)。“病因网”的思想，其注意力集中在与“结局最为接近的危险因素上，主要强调因果关系的复杂性，而不是理论上的描述(10)。正像教科书中反映的，是将方法应用于特殊的健康问题(10, 43)。过去的半个世纪中，流行病家成功地确定了许多非传染疾病的重要原因，例如吸烟，它可以使发生肺癌的危险增加高达20倍。其它类似的已知的流行病学结果其联系强度也是非常强的（相对危险度10或以上），例如聚氯乙烯暴露与肝血管肉瘤(44)，二乙基己烯雌酚（DES）与女儿患阴道癌(45)，胎儿风疹感染和白内障(46)。随着主要的危险因素逐渐得到确定，流行病学研究必须寻找弱的和中等强度的联系，如疾病与环境和生活方式之间的各种因素。2000年流行病学研究学会会议所有摘要的定量资料提示，所报告的RR大约80%低于(47)。流行病学研究中通常应用的探讨危险因素的方法足以确定强的危险因素，而当评价弱的联系时常常会产生矛盾的结果(48)。事实上有很多弱的联系，饮用咖啡与胰腺癌(49)，饮酒与早老痴呆(50)，染发和膀胱癌(51)，激素替代疗法和乳腺癌(52)，以及家庭内氡暴露与肺癌(53)等就是这样。所有观察到的联系有三种可能的解释：①机会；②测量误差或偏倚；③符合真实情况。弱的联系对测量误差和偏倚更为敏感。当暴露和结局的联系弱时，更容易产生机会造成的结果，因为阳性结果比阴性结果发表的机会更多，这是一种发表偏倚（publication bias）(54-56)。根据一些简单的推理和可行性假设，Smith(57)和Skrabanek(58)证明，流行病学文献所报告的阳性联系中将近一半的可能是机会的结果，而不是真正的联系。当研究者把重点放在单个危险因素，并且不能提出一个清晰的理论概念时，与研究弱联系相关的问题甚至更为糟糕。这些问题的一个表现是出现了大量的矛盾的研究结果(48, 59-61)，常常是不能得到确定的结论，甚至多次重复同样的研究仍然如此。在流行病学研究论文中，结束语常常是“需要进一步的研究”，以此来安慰该领域里的流行病学工作者。对于流行病学中弱联系的挑战，常规的做法是进行重复的研究。Meta分析常用于系统地总结同一题目的多个研究结果(62)。作为一种系统地综合发表的研究结果的工具，meta分析得到了很大的发展，并且在流行病学研究中得到越来越多的应用(55, 63, 64)。由于meta分析本身并不能改进原研究的质量，在某些情况下可能使系统误差，例如出版偏倚不可避免。尽管meta分析仍然是一种有用的方法，还是非常有必要寻求新的思路和方法。显而易见，与小的危险效应有关的问题，可能不容易通过meta分析得到改进(57, 61)。 这里我们想借助于雌激素替代疗法(Hormone Replacement Therapy, HRT)和预防心脏病的最新研究结果来进一步说明流行病学分析方法的局限性。长期以来很多西方国家的医务人员提倡正常绝经妇女使用雌激素替代疗法。其主要理论基础为流行病学研究显示雌激素替代疗法可以预防骨质疏松症(Osteoporosis)和心脏病。但最近大人群的随机双盲临床试验(65)(Clinical trial )结果发现雌激素替代疗法不仅不会降低心脏病的发病率，相反增加发生心脏病的机会。因此，从根本上否定了很多流行病学研究结果。这一结果也直接导致了美国及加拿大有关部门紧急调整使用雌激素替代疗法的指南。尽管大样本随机双盲临床试验被视为确定因果关系的试金石，但从伦理道德角度讲，它只能用于假设的保护因素而往往不能鉴定危险因素。比如，我们不能用临床试验来证明高脂肪摄和乳腺癌的关系，因为我们不能要求被观测对象为了试验目的而增加脂肪摄入。 因此，为了克服危险因素流行病学的局限性，现代流行病学黑箱思考和分析方式待有改善。像许多人所倡导的，进入“黑箱”并且超越“黑箱”似乎是有价值的努力。进入“黑箱”意味着流行病学研究中描述和将因果机制整合的实践，而不是简单地研究“危险因素”。它还应当在个体水平的因素中，围绕着提出可能的因果机制假设的概念。超越“黑箱”意味着不仅注意直接的因素（或最接近的因素），还应当注意间接的因素（远端的因素），这些因素常常是宏观水平的社会因素。最近的流行病学文献中越来越多地讨论了多水平因果理论和多水平分析的问题。如果概念的模型试图说明所有可能影响疾病变异的社会因素，它将复杂地难以理解，并且不能指导科学研究。然而，如果忽略社会影响或将其看作一组与自变量无关的因素，我们将不能获得全面的科学的理解(66)。 要真正作到进入“黑箱”及超越“黑箱”流行病学需要向微观和宏观的双向结合与延伸，需要与其它相关学科(从反映微观世界的的分子生物学，到宏观群体的社会学)紧密结合。结合我国的流行病学现状，我们认为流行病学在双向结合延伸方面都有差距，但似乎在向宏观结合延伸方面更差一些。 四：当前对于“混杂”及其局限性的理解定义混杂因素和混杂效应 在理论流行病学中可能没有哪个概念比“混杂”受到更多的重视。众多定义中，John Last的“混杂因素”定义被认为是最权威的：“混杂变量是可以引起或防止研究结局发生的一个变量，它不是中间变量，并且与所研究的因素有关联(67)。”显而易见，该定义可以解读为两个纳入标准，一个排除标准，即混杂因素必须是研究结局的危险因素，必须与所研究的因素有关联，并且必须不是研究因素和研究结局之间的中间变量。该定义还意味着危险因素和混杂因素之间没有统计学差异，不需要从理论上区分它们。研究因素与混杂因素之间的联系可能是因果性质的，也可能不是因果性质的。显然，危险因素和混杂因素之间的区别可能在于研究者主要的研究兴趣上，而不是与研究结局有关的统计学上。如图1所示，研究母亲吸烟或饮酒与婴儿出生体重之间的关系。如果研究者的主要兴趣在吸烟上，他就可以将饮酒看作混杂因素。相反地，如果研究者的主要兴趣是母亲的饮酒的情况，他将会把吸烟看作混杂因素。因此，“危险因素”和“混杂因素”之间的差别在于研究的重点所在，而在统计学分析和结果的解释方面没有任何特别的含义。但是这两点表面上很重要的概念在研究中常常令人困惑。例如，在peer- reviewed杂志上发表的一篇文章中，作者试图明确地划分二者，甚至使用了 “教育是混杂因素还是危险因素？” 这样的标题，认为教育是混杂因素而不是危险因素(68)。这个说明显然与混杂因素的定义“作为混杂因素必须是研究结局的一个危险因素”相矛盾。 流行病学研究中混杂效应的常规分析方法及其局限性
流行病学的研究范围及应用（一）、描述疾病与健康状态的分布特点（二）、探讨病因与影响流行的因素及确定预防方法（三）、应用于诊断、疗效判断、选择治疗方案及预后的评价（四）、疾病的预防与控制的对策与措施（五）、应用于医疗、卫生、保健服务的决策和评价由于几乎各种疾病及健康状况都存在着与流行病学有关的问题，因此，在临床各科日常工作中，都会遇到应用流行病学观点和方法的场合。更加上随着医学模式由生物医学模式发展到心理－社会－生物医学模式，以及WHO提出“到2000年人人享有卫生保健”及发展初级卫生保健，应用流行病学的范围日益扩大，归纳起来大约可分为：（一）描述疾病与健康状态的分布特点所谓疾病（或健康状态）的分布是指它在不同时间、不同地区及人群（年龄、性别、种族、职业等）中的发生率、现患率或死亡率等。这些分布经常并非千篇一律、平均分布的。这些分布特点应该用数量正确地把它表示出在地区、时间、人群的分布上。在不同的时间、地区、人群发生某种疾病或数量有不同，提示发病因素的分布的不同。我国进行了1973-1975年全国恶性肿瘤死亡的大规模调查，自始至终有流行病学专家参加，所以在较短时间内获得全国资料。全国进行的大规模的调查，如精神病、神经病、心血管疾病、糖尿病、眼科疾病、老年病、计划生育等等，都需要应用流行病学方法才易顺利完成。（二）探讨病因与影响流行的因素及确定预防方法有许多种疾病的病因至今尚不完全明了（如恶性肿瘤、原发性高血压、心肌梗死、克山病、大骨节病等等）。流行病学可以探讨促成发病的因素，从而探讨预防或控制这些疾病的方法。传染病虽然病因已知，根据其分布特点可探讨引起散发、爆发或流行的因素，从而可以提出有效的控制措施。1．察布查尔病系新疆察布查尔锡伯族曾发生的一种病死率较高的疾病。经过仔细的流行病学调查分析，查明是肉毒中毒。2．晶体后纤维增生症是40年代初在美国儿童中发现的一种逐渐使人失明的疾病。经流行病学研究，查明该病与早产儿吸入高浓度的氧有关系。以后减低氧的浓度即减少了此病的发生。3．先天性白内障于40年代初在澳大利亚突然增多。经眼科医师Gregg用流行病学方法分析得出与孕妇在妊娠早期患风疹有关的结论。4．少女阴道腺癌是一种少见的疾病，Herbst医师用流行病学研究，得出与其母亲在妊娠早期使用已烯雌酚有关的结论。5．随着医学模式的发展，习惯与生活方式（lifestyle）(如吸烟、酗酒等)、心理、社会、遗传因素等在疾病发生上的作用日益受到重视。遗传因素与环境因素交互作用引致疾病等等，均可用流行病学方法加以探讨。（三）应用于诊断、疗效判断、选择治疗方案及预后的评价1．应用流行病学知识提高诊断、鉴别诊断水平与认识疾病的自然史许多种疾病的临床症状轻重变动较大，轻型病人很少到医院就诊。仅在医院内工作的医师经常见到的是症状比较重的，常把这些当作疾病的“典型”。应用流行病学方法可到各种类型的病例，从而可以了解个体和群体疾病的过程和结局，即该病的自然史（natural history）。如在诊断时不运用流行病学知识，就可能误诊。现举几例：（1）麻疹：由于广泛应用疫苗及球蛋白，现在不少病人症状很轻，缺少Koplik斑及“典型”皮疹。在病程早期如能了解他与麻疹病例的接触史及他周围儿童正在患麻疹的事实，则不易误诊或漏诊。（2）钩端螺旋体病：本病临床症状多种多样，可以像流行性乙型脑炎、流行性感冒、伤寒；也有的可以有咳血、高烧，病死率很高，甚至于误诊为肺鼠疫；还有的在烧退后出现眼色素膜炎等症。仅按临床症状，极易误诊为其他病，耽误治疗，也耽误预防与防疫工作。上述几种疾病，尽管有的病临床症状类似，但各有各的流行病学特点，如乙型脑炎是高度散发的，极少能见到多数病例在一个小地区内同时发生，而钩端螺旋体病爆发时则可以。如果注意到该病所表现的流行病学特点就不易诊断错误。2．判断某些症状有无诊断价值过去所记载的认为可诊断某病的某些临床症状（如蛔虫斑诊断蛔虫症），是有诊断价值，还是仅仅按机遇二者在同一人同时存在的偶合。如为后者，则没有临床诊断价值。此点可以用流行病学方法加以判断。3．判断药物疗效及安全性判断某种治疗方法（或药物）的疗效、某种药物（如口服避孕药、氯霉素）的安全性或某种新药的副作用，都要应用流行病学方法。4．选择治疗方案一位临床医生对于任何病例在选择治疗方案时，需要知道用不同治疗方案时，病人好转的可能性的大小或病死的危险性的大小，需要知道各种治疗方法的治疗效果，否则不易做出正确的决定。医生选择治疗方法或建议时所需的这些资料，可用流行病学方法协助取得。医院儿科医生对于用抗生素治疗急性哮喘的重要性的认识，被其在医院的经验所限制。因为，大量病例在家中用抗生素治疗是成功的，许多转到医院的病例是早期治疗不成功的。这些病例与在家治疗成功的病例，对药物反应不相同。在确定急性哮喘的药物治疗时，应看到全部病例治疗情况，而不应只看到自己在医院内治疗的几例。流行病学的原理、方法应用于医学在处理个体病人的实践中所遇到的问题，发展了流行病学的一个分支——临床流行病学。（四）疾病的预防与控制的对策与措施比如，用什么办法使有些疾病（特别是传染病）病人少发生；用什么对策或措施能最快、最经济地在一个地区控制或消灭一种疾病；用什么办法不让一种病传入一个地区。这些对策或措施的效果又如何？（五）应用于医疗、卫生、保健服务的决策和评价流行病学描述人群中有关疾病与健康状况，使卫生行政主管部门知道人群中的疾病及有关因素所造成的负担，可以使有限的卫生资源发挥最好的效益，可以有助于确定优先的预防及保健项目的卫生规划。在某些特殊地区着重研究某些暴露的特殊环境。可用于评价卫生服务的效果及效益，如确定某病（如心肌梗死）的最合宜住院期限，确定治疗某病（如高血压）的价值，确定什么治疗方案最为经济有效（如对肾衰、心肌梗死等等），确定应用卫生措施控制腹泻病的效果等。应用流行病学方法评价“到2000年人人享有卫生保健”的进展是很重要的。由上述一些例子可以看到，一名临床医生在临床工作过程中，诊断、治疗、判断效果等等，以至于探讨病因，进行医疗、卫生保健服务都需要流行病学知识。所以，临床医学专业的学员为了今后在工作中能更好地完成防治疾病，保护人民健康的任务，在学好临床课的同时还要认真学好流行病学。
现况调查、疾病监测，可确证病因假设。（1）观察法中又有描述性研究和分析性研究2种设计类型，其中描述性研究主要是描述人群中疾病与健康状况的分布，揭示流行或分布的现象，它主要包括病例对照研究和队列研究。（2）实验法主要是研究评价疾病防治干预措施的效果，提供病因线索，提出病因假设、生态学研究等。分析性研究主要是研究影响分布的因素。检验病因假设，它包括个案报告流行病学研究方法按照设计类型分为观察法、实验法和数理法三大类，它可分临床试验和现场试验，后者包括个体试验与群体试验。（3）数理法主要是通过对分布及其影响因素的研究，建立数学模型来预测疾病流行趋势、描述疾病流行规律