医学伦理学魂归何处？

　　医学伦理学作为一个学科究竟向何处归宿?它的落脚点在哪里?它的终极价值是什么?如何强化医学伦理学的话语权?医学伦理学当前的紧迫任务是什么?这些都是医学伦理学经历了30年发展之后需要思考的问题。

　　1起点与终点

　　医学伦理学是从哪里生长出来的?是从外面引进到医学中来的吗?不是，医学伦理学是从医学的土壤中生长出来的，它与医学是同时降生的。它不是从外面，不是从某一学说中引进医学之中的，也不是哲学家、伦理学家心灵的创造物。也就是说，医学伦理学的起点是医学，终点也是医学。一个医生运用某种技术医治病人，救人性命，本身就是一种善行，就是一种伦理行为。卡斯蒂廖尼说得好T医学随着人类痛苦的最初表达和减轻这痛苦的最初愿望而诞生，由于最初需要解释人体发生的各种现象和以心灵为主题进行最初的辛勤探索而成为科学。的确，医学首先是为解除和减轻人类的痛苦而产生的。神农为何尝百草?李时珍为何走遍大江南北寻求草方?无不是为了解除和减轻人类因患疾病而带来的痛苦。为此，就需要了解人类机体的构成，就需要揭示疾病的病因，就需要探求医治疾病的方法，并在此种实践中尽可能地避害趋利，更多地造福于人类的生命与健康。这就是医学发展成为科学的历史主脉，而医学的每一次发展，也正是受动于关爱人类生命的心灵，而这也正是医学伦理学的产生与发展的全部历程。可见，医学与伦理学的产生与发展，都是亦步亦趋，相伴而行。医学与伦理学的起点与终点，都是落实在生命与健康这个基点上。医学是治病救人这一伦理目标的体现，伦理目标始终孕育于医学技术之中。医学是躯壳，伦理是躯壳之魂。RonaldMunson说T医学实践有它固有的道德方面“隐含在医学中的原则在科学中没有，这把医学与科学截然分开”111。所以，中国古代医家称医术为“仁术”，谓医学“非仁爱不可托”。医学伦理学的根基在医学。

　　回顾当代生命伦理学的出现，难道不正是医学将它推上历史舞台吗?纽伦堡审判，Tuskegee梅毒案曝光，代孕母M案、麦卡非案、艾德林案、昆仑案、克鲁赞案的法院审判，多莉羊的诞生，试管婴儿的出现，人们可否克隆自己，人体干细胞研究何去何从，如此种种，不都是催生生命伦理学诞生的事实吗?而对这些两难案件或事件的处理与求索，都是为了使这些事件有一个合理的、社会公众能够接受的了结。这里所谓合理的、社会公众能够接受的了结，无非是从当时当地的习俗、文化、道德传统、法律等诸多因素中做出的最佳选择。美国女植物人夏沃昏睡15年夏沃的丈夫和夏沃的父母亲，围绕着夏沃是否有权活下去，先后经历了进食管三次放置又被拔除、7年的法律纷争，几经周折，最后联邦法院驳回了要求给这位41岁妇女重新插进食管的再一轮起诉。的确，夏沃昏睡15年没有任何意识，其丈夫无法承受，但其父母要求无限期地为其植入食管以维持其生命。在全美几次大辩论中，包括总统布什就此发表讲话，人们最终还是做出放弃这无意义的生命的选择。生命伦理学问题就是这样一个个产生的，也是这样一个个解决的。生命伦理学起源于当今医疗实践中的种种难题，其结局也就是对这些难题的解决。医学实践是生命伦理学的起点，同时也是它的终点。

　　这就是说，医学伦理学是为解决当今医学实践中的难题服务的，是为实现使医学更好地服务人类这一崇高的目的服务的。生命伦理学的水平与能力，首先体现在它对当前医学实践中种种伦理问题的感悟能力及解决的能力，体现在它对这些伦理问题的谈判、引导公众思考、协商与决策的能力。从这一角度看，我国生命伦理学的强盛，主要有赖于医学伦理学家与医学专家的合作与联盟;有赖于全体医学伦理学工作者更深入地了解医疗保健实践，敏锐地发现医学实践中的伦理问题;有赖于动员和运用各种文化资源求索这些问题的解决途径。

　　当前生命伦理学的一个突出现象，是医学伦理学越来越深入到医疗、保健和保健政策、医学研究、生命科学，甚至是动物保护、环境保护等广阔领域医学伦理学越来越体制化，医学伦理学己经不是停留在课堂、教科书、论文上，医学伦理学己经进入技术准入、新技术研发、公共健康政策和许多有关卫生问题的决策程序中，一些专门的伦理审查委员会，如药物试验伦理委员会、辅助生殖技术伦理委员会、医院伦理委员会的出现，给医学伦理学开阔了广阔的舞台，有的如药物伦理委员会还实行了伦理一票否决制。也有一些伦理委员会，由于没有懂医学的伦理学家参加，伦理委员会中伦理学者缺位。药品食品管理局提供的数字表明，至2008年底，经该局批准药物伦理审查委员会有335个，但真正起到伦理审查作用的只占18%2。某市31家三甲医院，成立伦理委员会的有14家，分别由7人~16人组成，伦理委员会主任多由党委书记或院长担任，其中某家医院的伦理委员会委员有医学背景的12人，具有伦理学背景的仅1人|3]。

　　这一切都说明，医学伦理学界仍需大力加强对医疗、保健、生命科学研究实践的了解还必须将根深深植入医疗保健与生命科学的实践中。在这方面，我们不是过头了，而是很不够。近30年实践的一个重要启示就是，我们未能对医学伦理学的起点与终点给予足够的重视，学科建设、教材的编写也是必要的，但不能长期停留在这些方面。20世纪后半叶，人文学者因远离当代生产、科学实践而导致人文学日益势微的教训，值得引以为戒。

　　2伦理问题的解决与学科理论的构建

　　医学伦理学的根基在于医学与生命科学的实践，并不是说理论不重要。但理论与实践相比，终究还是第二位的。只有首先将根子扎稳、扎深，才能开出好的理论花朵，而目前我们的这个根子很难说稳，更难说深。

　　医学伦理学的理论研究有两方面的任务，一是如何挖掘传统哲学、伦理学理论资源，从中寻找借鉴和启示，二是理论的创新，挖掘是为了创新。由于当今生命伦理学遇到的问题，完全是当今医学与生命科学技术发展过程中产生的新问题，诸如呼吸机、进食管可不可以撤除，合子是不是生命，可不可以合成生命，可不可以克隆人，胚胎干细胞的研发如何对待，在医学与资本日益结合的情况下，如何坚持医学的公益性，如何维系医学的公平，都是以往从来未遇到的问题，以往那些哲学、伦理学大师铸造的理论，无论是古希腊的德谟克利特、苏格拉底、亚里士多德，或者是15、16世纪以来的斯宾诺沙、休谟、边沁、密尔、康德，或者是20世纪的实证主义、新弗洛伊德主义、罗尔斯的正义论，亦或是后现代学派的萨特、海德格尔、福柯，他们的理论只能给我们提供某种启示，几乎不可能对这些伦理问题有现成的答案，人们在解决这些难题过程中，几乎很少引用这些大师们的学说和观点，而是根据各种具体情势做出的某种选择。追索生命伦理学的理论历史渊源，要作具体的分析，否则将无助于现实伦理问题的解决。我们很难将某种理论定位为生命伦理学的理论，是义务论?后果后论?公正论?价值论?当代生命伦理学问题的解决之道，都与这些理论有关，但几乎任何一种理论都无法对此做出令人满意的回答，这就需要创新，需要新思维。

　　因此，从这个意义上说，生命伦理学的理论探索，更多的是创新，是结合与融合，是寻求既能将当今的医学视为善举，又能适应其功利的需要;既能体现个人的特殊要求，又能坚持正义与公平;既要体现人类共同愿望与道德生活准则，又要反映民族、地区的特点;既要与时俱进，又要保持其核心价值的永恒;这就是说，生命伦理学理论的构建是一个创新的过程，而不是以往的理论的翻版或改装。但是，谁都了解，创新需要积累，需要时间。所谓积累，是指生命伦理学更多的实践积累，是指这种实践的不断丰富与更新。虽然我们己经有了一些实践，但这些实践是在变化的、发展的，并未划上句号。当前新一轮生命科学研究还只是开始，重头戏还在后面。诸如生命合成、胚胎早期干预、干细胞研究，还只是初露端倪，离其终点还很遥远。因此，对于理论的研究，我们不可急于求成。

　　3关于伦理学者的话语权

　　时下，我们经常听到伦理学和伦理学者未能受到应有重视的话语，经常听到没有伦理学者话语权的怨声。的确，当前我们医学伦理学者的话语权是不多的。比如，前几年制定和讨论新医改方案的过程中，经济学、社会学、法学和政府官员的形影比比皆是，而唯独没有伦理学的声音，而“任何医疗体系的基本问题都是道德问题”、“医疗体系反映国家基本的文化价值观”16，一个本质上是道德问题的医改，却没伦理学者的呼声，岂不怪哉!高等医学院校的伦理学教学，也大多限于课堂的理论讲授，引导学生触及当前医学实践的伦理问题的分析与讨论极少;再如，目前各地建立的药物试验伦理委员会及其他伦理委员会，伦理学者也很少参与。像卫生部这样最高级别的伦理委员会，其职责也远未到位。目前我国医学伦理学的状况，基本上仅限于课堂教学和自身的学术会议上，少有机会与医学家、生命科学家共同讨论和解决医学与生命科学研究中的种种伦理难题。伦理学者的工作，主要忙于编写各自的教材，忙于学术会议。这就是目前我国医学伦理学的现实。

　　是谁剥夺了我们的话语权?是谁压制了伦理学者的声音?的确，由于金钱与权力至上的思想影响，一些卫生权力决策机关和掌握卫生决策的实权人物，确实很少关注我们这些成天讲解伦理道德学者们的声音，这是不容怀疑的客观事实。但如果认为有人在剥夺和压制伦理学者的话语权，则似乎有些言过其实。反过来，可否向我们自己提出这样一个问题:我们是否具备了话语权的能力?我们能否发出与医学专家、生命科学家讨论各种专业问题的话语?在一次涉及人的生物医学研究伦理委员会的学术会议上，笔者曾向某院伦理委员会负责人提出，为何没有伦理学者参加?对方答之曰：没有懂临床药物试验和医学科学研究的伦理学者。事情确实如此，我们伦理学者深入病房、深入实验室、深入城乡基层卫生保健服务第一线的实践努力确实太少了。以当前卫生保健服务为例，我们虽然批评了一些方面缺乏公平与正义的事实，但我们至今也没有提出一份有说服力的调查报告和像样的个案分析。如医院的无序扩张、日益强化的特殊服务、二级分配制度，都是涉及医疗公平和医院公益性的难题，我们也感悟到其伦理问题的存在，但感悟不能说服人，更不能作为制定政策的依据，只有建立在系统调查研究基础上的报告和政策建议，才能引起决策者的兴趣。

　　这里还涉及医学伦理学的最终成果是什么的问题。编写了一本教科书，是成果;开了一成功的学术会议，是成果;有的学者还在努力构建伦理学新理论体系，如果成功的话，当然也是成果。但笔者以为，伦理学的最终成果不是在这些方面，而是使我们的保健服务和生命科学研究，朝着更有利于人民健康的方向发展，使这方面的事业能够沿着可持续的、公平的、尊重人类尊严的、国家和个人能够承受得起的方向发展。谁都知道，当前医学和生命科学研究，存在偏离人类利益方向的危险，而正是这种危险催生了生命伦理学的诞生。因此，医学伦理学和生命伦理学的最终成果，只能定在清除医学与生命科学发展可能存在的偏离人类利益危险这一基点上，虽然上述各项工作有利于这一终极目标的实现，也是应当认真去做的，但它终究不是伦理学的最终目标。我们千万不能满足于为终极目标所做的搭桥铺路工作，而忘记了伦理学的终极目标。

　　4区别与归但

　　学界大致认可将生命伦理学当作医学伦理学发展的新阶段，生命伦理学是在医学基础上发展起来的，生命伦理包括医学伦理学。两者的研究对象都涉及人体生命，其目的都是捍卫生命尊严，维护人的健康与生命权。因此，人们常常将医学伦理学与生命伦理学相互替代使用。但是，这两者仍是有些不同的，而区别此种不同仍是有意义的。

　　生命伦理学与医学伦理学至少有以下几点不同:第一，两者的研究对象有不同。生命伦理学的研究对象除了包含医学的研究对象外，至少还包括动物福利、环境与生态、物种保护、人口伦理、灾难救治伦理、性伦理等，其研究对象比医学要广阔得多。比如，当今对全球人类生命构成严重威胁的恐怖主义、人体炸弹不也是尖锐的生命伦理学问题吗?还有人口、领养、难民、移民，都涉及人的生命，当然可以列入到生命伦理学课题中，但这些显然不属于医学的对象，因为医学主要是以人体的疾病与健康为主要课题。当然，生态、环境、物种也和人体的疾病、健康有关，但这些问题的解决是医学难以承担的，需要从国家、政府、甚至联合国等高层次协调才能有所作为;第二，道德主体的地位不同。医学道德主体是病人与医生。医生的道德与施之于病人的道德密切相连。医学道德规范能否得到实施，取决于医生自身的道德水平。

　　一项新技术，比如起搏器、支架，严格掌握适应症，用得好，对治疗疾病和健康恢复就有好处。用得不好，比如为了从开发商那里多拿回扣，扩大适应症的范围，不应放支架的也放了，只需放一个、两个，却放了四、五个，给病人健康带来了危害。这就是说，技术的运用与医生的德行有直接关系。而生命伦理学则与此有着明显的区别。生命科学家对生命问题的研究，如生命合成、干细胞研究，其自身的道德，远不及医生德行修养的重要和直接。有些生命伦理学的课题，如动物实验、生态环境的保护，对从事研究的道德主体的道德要求，与对医学的道德主体一医生的要求大不相同;第三，学科领域中的人际间的关系不同。在医学实践中，医患关系是医疗实践中必然存在的一种特殊关系，并且在任何情况下不能脱离这种关系，因而如何对待患者，如何搞好医患间的沟通，如何争取患者的配合与支持，是医学伦理学的重要课题，而生命科学研究在这些方面则与此不同。

　　例如，动物伦理、生态伦理、人口伦理，就没有类似医患沟通这样的课题;第四，研究方法的不同。生命科学中的一些研究，可以直接采取实验研究，即研究者可以直接面对被研究的客体，如生命合成、人兽混合胚胎研究，环境生态的研究，与医学面临的研究对象所采用的方法，是大不相同的。医学研究不能直接将人体生命作为研究客体，不能没有充分的中间试验基础而直接在人体上做试验，这是医学的最高戒律，任何人不能逾越;第五，伦理规范有其共同的方面，如善与恶的界定，但也有所不同。比如，医学伦理学的历史传统，各国在历史发展中形成的道德规范，对医学伦理学与生命伦理学的意义，也是有区别的。医生的忠诚、公平与正义、保护患者个人隐私，无论过去或现在，都具有重要意义，都不会过时。当我们回顾以往30年的伦理学实践时，我们似乎对医学伦理学的历史传统未有应有的注意，而这些对当代生命伦理学来说则未必如此。

　　因此，似乎应当将医学伦理学与生命伦理学加以适当的区分，保留医学伦理学的独立性，不宜以生命伦理学替代医学伦理学。所谓适当区分，一是指这两者不是截然不同的，而是彼此有着密切的联系，不是井水不犯河水;二是指在不同情境下使用不同的称谓。适合使用医学伦理学的场合使用医学伦理学的称谓，如在医疗保健领域还是使用医学伦理学为好;医学院校开设的课程，一般来说，使用医学伦理学的名称比较恰当。在适合使用生命伦理学场合下则使用生命伦理学的称谓，如生物技术开发、生命科学研究领域使用生命伦理学比较合适。从欧美一些国家的情况看，他们也是同时使用医学伦理学与生命伦理学的。但是，这种区分仍是有实际意义的。它有利于不同领域中伦理问题的深入研究，有利于专业人员的伦理培训，有利于某些特定伦理规则的制定而避免混乱，有利于伦理学脚踏实地地发挥作用。

　　作为当代重要的新兴与交叉学科的医学伦理学或生命伦理学，可以是普通伦理学的分支学科，是它们的应用学科;但从当前医学伦理学与生命伦理学发展势头来看，己经是越来越深入到医学与生命学科之中，其根基越来越扎入医学与生命科学之中。请看，长期没有知觉的植物人的气管插管是否被拔除?严重缺陷新生儿是否让其存活?可否允许无望治愈又处于极度痛苦中的病人安乐地死去?可否赞成对早期胚胎进行干预?治疗性胚胎与生殖性胚胎干细胞研究如何取舍?如何面对己经成年的试管婴儿要求知道自己从何而来?可否允许合成生命?这些医学难题难道不是医学和生命科学应有的内容吗?医学伦理学或生命伦理学，在今日己经愈来愈成为一门显学，愈来愈与医学或生命科学融为一体。从这个意义上说，医学伦理学或生命伦理学，更应成为医学学科的组成部分，纳入医学学科体系之中，如同生物学与化学结合而产生的生物化学、生物学与物理学结合而产生的生物物理学纳入医学学科体系一样。

　　5魂归医学与生命科学故里

　　医学伦理学应魂归何处?医学伦理学应魂回归故里。这个故里就是医学与生命科学当今遇到的刀山火口就是医学和生命科学在发展中遇到的种种伦理难题和对这些难题的解答，就是帮助和支持社会大众能够公平正义地享受医学与生命科学的种种成果而不留后患。医学伦理学的完美，主要的不在于造高深莫测的理论，也不止于写出阳春白雪的文章。一些学者们有兴于理论方面的创造和对医学伦理学的理论诠释，这也是有意义的，应当鼓励与支持，并愿结出丰硕成果，但它不是伦理学的终极目标，不是医学伦理学魂魄的最后归宿处。