医学人道主义视阈下生命伦理学的思考

　　医学人道主义经历了一个由传统医学人道主义到医学伦理学再到生命伦理学的发展过程，生命伦理学被普遍认为是医学人道主义的现代形式。进入现代以来，医学的发展无论是从技术的角度还是从美德的角度都有了新的视野，医学技术进步提高了人的自我干预能力，医学人道主义也呈现出了理论与实践的多元化形态。技术与美德的关系被重新审思，人的心灵的需求重新得到重视，医学的目的、价值、本质等问题在新的技术冲击下也被重新审视。在此背景下，生命伦理学作为独立的学科形态以其更为广泛的视域受到特别的关注。

　　1医学人道主义理念：从传统到现代

　　医学伦理学的发展过程，反映了伦理思想的进步和人类对生命认识的转变。传统的医学人道主义及其医学伦理思想，基本上是一个以美德论为主体，兼有义务论和生命神圣论的伦理学体系。希波克拉底时代落后的生产力与医学发展水平决定了当时的人道思想是以_种以医师美德为主体的义务论的思想模式，西方基督教统治时期则必然地产生一种“邻人之爱”的普世的人道主义传统，而近代科学的产生与发展也必然地视人为机器，从而产生一种“机械论”的人道主义思想。二次世界大战中，一方面人格的严重分裂造成了惨无人道的人道主义灾难，另一方面也产生了以红十字运动为代表的国际人道主义合作，出现了众多的医学人道主义楷模，使人道主义精神达到历史的顶峰。现代医学伦理学的基本原则从某种程度上是对二次世界大战人道主义灾难深入反思的成果。

　　20世纪中叶以来，科学技术加速度进入医学领域，使医学诊疗水平迅速提高。分子生物学的诞生为医学科学开辟了新领域，_系列新的技术对传统的伦理原则产生了冲击，原有的人道主义理论或对传统人道主义的理解已不能完全适应现代医学的现状，于是，以对新技术应用的道德问题的深层次反思为宗旨的现代医学人道主义的新形态——生命伦理学应运而生。

　　2生命伦理学：对新技术的全面审视

　　生命伦理学的产生与1969年海斯汀中心(TheHastingsCenter)在美国的建立直接相关。该中心自称为独立的、超党派的和公益的研究机构，其任务是为对个人、集体和社会造成影响的健康、医疗和环境问题建立基础的伦理议题[2]。迄今为止，它仍然是世界知名的生命伦理学研究机构之一。之后，双月刊《海斯汀中心报告》的出版(1971年)、肯尼迪伦理学研究所的建立(1971年)、《医学哲学杂志》创刊(1975年)、《生命伦理学百科全书》出版(1978年)成为生命伦理学迅速繁荣的标志。从体系结构来看，生命伦理学基本上是围绕以下四个维度展开的：伦理理论基础、问题、原则和技术。

　　2.1理论基础

　　任何理论都是建立在一定的哲学基础之上的，生命伦理学也是如此。生命伦理学是一门相对年轻的学科，至其产生时，各种伦理思潮已经成熟并相对固定，因此各种伦理学的基础理论均可作为生命伦理学的基础，对生命伦理学的价值取向产生重要影响。纵观当代生命伦理学各种学说，RobertF.C.[]认为，对生命伦理学理论产生直接或潜在影响的伦理学理论大致上有伦理相对主义、神命论、伦理利己主义、功利主义和结果论、康德的义务论、美德论、罗尔斯的正义论等。

　　其中，神命论是一个渊源最为久远的古老话题，道德善被定义为“神的命令”，道德恶则被定义为“神的禁令”。当今的西方世界，经过改良的“神命论”仍然是我们克服科学至上思维的最为有力的道德工具。美德论和义务论来源于传统伦理学和道德哲学理论与实践。伦理相对主义(包括个人伦理相对主义和文化伦理相对主义)，颇具“后现代”意蕴，给人一种“无标准”的“标准”、“无原则”的“原则”感觉，但在当代伦理学实践中，其意义还是不可小视的。

　　伦理利己主义建立在人的本性是自私的基础之上，是一种描述性的理论，行为的正当性可以归结为一个行为的正当仅仅看它是否能够最大限度地满足个人自我利益。功利主义则是典型的结果论，其计算依据就是“净利益”或者是“净善”，它是19世纪以来最为流行和普遍被人接受的伦理学思潮。罗尔斯的“正义论”所提出的公平的正义理论则拒绝功利主义，“正义否认为使一些人享有较大份额的善而剥夺另一些人的自由是正当的。”4]

　　2.2原则

　　作为一门应用学科，生命伦理学的框架是由它的基本或主要道德原则支撑起来的。恩格尔哈特在《生命伦理学的基础》、《生命伦理学与世俗人文主义》等著作中提出允许(允诺)原则和行善原则是生命伦理学的基本原则。

　　影响最大并被广泛认同的伦理学原则是比彻姆(amp)和丘卓斯(ess)提出的四原则，即行善、自主、不伤害和公正。沈铭贤5从强调集体主义精神出发，认为应当将行善作为第一原则，而自主列为第二位。BernardGert等[]批评比彻姆和丘卓斯的“四原则”是原则主义，提出了系统主义的伦理方法。邱仁宗[7]234_235则从“伦理学原则是在一定条件下针对一些实践中遇到的问题提出和形成的，而问题是人类实践过程中产生的，往往是由于产生了历史教训，防止今后再发生类似的问题”的角度出发，提出了具有中国特色的伦理学原则：尊重、不伤害/有益和公正“三原则”，其中尊重包括自主性、知情同意、保密、隐私、家长主义，公正包括卫生资源的宏观分配与微观分配。关于医学人道主义的基本原则以及生命伦理学原则的评述，笔者在另一文中也有一些讨论[8]，在此不再赘述。

　　2.3问题

　　“在伦理学推理中，原则不是出发点，出发点应该是伦理问题，而原则和理论是解决伦理问题的指南，为伦理问题的解决办法提供伦理辩护。”7]234伦理问题体现在一个个的事例中，正是这些事例反映出了伦理的两难和困惑。

　　从大多数伦理学著作来看，确实都是“从问题出发”的。邱仁宗的“生命伦理学基本原则”一文是以两个案例开始的。(1)“社群同意”中的一系列问题。(2)“癌症化疗临床试验的风险/受益比”问题[7]232—233。PeterDuncan的伦理学著作《价值、伦理和卫生保健》，Care)也是以对二个事例的分析作为全书的开场白。其中的问题包括医助自杀、昂贵医疗的支付主体(社会还是个人)和过度肥胖儿童(个人情感与社会负担的矛盾)等[1]，从而引出生命价值、社会责任与个人伦理义务的问题。

　　作为当代科学的伦理学从问题开始的态度与方法是科学的，而且作为伦理学，不仅仅要提出问题，还要解决问题。但不幸的是，伦理学中提出的问题往往是无解的问题或多解的问题，甚至到目前为止尚没有一个真正的伦理学问题得到确证、达成共识。这也许正是生命伦理学成为热门显学的理由。

　　2.4技术

　　如前所述，产生生命伦理学这一学科的一个非常重要的原因是现代生物医学技术的进步以及对传统医学伦理观念的冲击及其使医学面临的新难题。由于促使生命伦理学产生的根本原因是技术的进步，那么，将新技术或即将产生的技术作为既成的存在物，然后对技术本身进行剖析自然就是生命伦理学的逻辑起点和当然前提了。

　　香农了•引用了SamuelGorovitz在1997年对生命伦理学所作的定义“对于做出与健康相关的情境，以及包括生命科学情境决定道德维度的评论审查”[9]。对做出“与健康相关的决定”包括技术的决定和政策的决定，对其道德评论和审查包涵了对技术的反应。而对生命科学情境决定的审查则代表着对技术尤其是新技术的审查，这进_步说明了生命伦理学中技术所处的核心与“主语”地位。海斯汀中心的研究领域可以说是当代生命伦理学研究领域的代表，从其最初的研究领域来看，主要涉及生命伦理学的三个宽广的领域：临终关怀和终结生命决策、公众健康、新兴技术。由此我们也能看出，“技术”在任何生命伦理学体系中都是居于核心地位的。

　　从目前的生命伦理学专著和教科书的体例结构看，涉及到的技术领域除了对技术本质的分析与思考外，具体的医学新技术大致有以下几个方面：流产、生育技术、产前诊断、关于死亡和濒死问题、有出生缺陷的新生儿、器官移植、人体研究、基因工程、病人权利以及环境问题等。

　　3伦理委员会：生命伦理学的实践形式

　　伦理学的意义在于为人的行为的合法性和非法性提供辩护和证明。从生命伦理学的原初目的来看，是为技术应用和技术行动寻找坚实的伦理基础。然而，随着伦理学发展的深入，人们越来越发现，这样的基础几乎是不存在的。不同伦理学理论之间差异和分歧与现代医学面临如此复杂的技术环境，使得_般的伦理手段无从下手。恩格尔哈特[10]认为：发现一种唯一正确的、俗世的、标准的、充满内容的伦理学是不可能的，它还承认了一般的、标准的、充满内容的、俗世的生命伦理学的不可能性。

　　恩格尔哈特的断言也许过于绝对化，但随着现代生命科学的迅速发展和生物医学高技术的广泛应用，医学实践和医学科学研究中对人的生命干预能力更为强大，从而引发了新的伦理问题。这些问题是前所未有的，迄今为止，我们确实还没有找到_种普适的伦理学基础，但又需要_些伦理学来规范和指导我们的行为，否则，医学世界就失去了是非标准从而堕入罪恶的深渊。因此在实践中，各种医学伦理委员会的诞生与工作就十分必要了。

　　在中国，自从中华医学会医学伦理学分会于1994年提出了《医院伦理委员会组织规则》以来，中国的医院伦理委员会已有近20年的历史[15]，全国各大医疗机构基本上都建立了医学伦理委员会等组织。

　　无论是国际还是国内，医学伦理委员会都呈现出蓬勃发展的形势。目前已形成了国际、国家、地区，政府、民间，医院、大学等多层次网格化的医学伦理委员会体系。就专业性而言，有医学科研伦理委员会以及医学临床伦理委员会，例如，HUGO伦理委员会、科研伦理委员会(researchethicscommittee,REC)、辅助生殖技术(assistedreproductiontechnology，ART)伦理委员会等专业组织和团体。伦理委员会有共同的工作原则和程序规则，国际合作十分活跃，理论与实践成果丰富，其将成为当代医学人道主义一个新的亮点，并对丰富和发展医学人道主义思想起到巨大的推动作用。

　　4生命伦理学的内在缺陷

　　现代生命伦理学是医学人道主义的最新形态。但是，是不是我们可以这样理解：生命伦理学已经从根本上取代了传统医学人道主义的地位，医学人道主义已经变得过时和不必要了呢?答案是否定的，因为虽然当代生命伦理学具有鲜明的时代特色，但它却也有内在的缺陷，正是这些缺陷使它不可能成为传统医学人道主义思想的替代。

　　4.1非常态伦理学

　　当今医学界的人道问题，大多数还是传统的医患关系问题。绝大多数患者还是罹患诸如感冒、胃炎、呼吸道感染等普通疾病，通过普通的门诊经过普通的医生做普通的检查然后通过普通的药物或手术治疗获得痊愈的“常态”的医疗过程。大多数新技术的应用是在极端情况下使用的。辅助生殖也好，器官移植也好，都是“非常态”的情况，针对这些问题产生的伦理学自然也是“非常态”的伦理学。当然，这并不意味着这些问题不重要，恰恰相反，由于新技术应用的伦理问题往往是困扰卫生保健的问题，因此解决它是极为紧迫和必要的。但这又不意味着新的伦理学可以取代传统的医学人道主义，正像新技术并没有取代也不可能取代传统技术和适宜技术一样。

　　4.2技术的伦理学

　　如前所述，当代生命伦理学是从技术出发并以技术作为逻辑起点的。而传统医学人道主义是从医师的美德和对医师的要求出发的。或者是从医师的角度看待问题的，二者的角度不同，构成一定的互补性。当然，单纯的传统医学人道主义并不完备，但二者的出发点正好说明二者不能互相取代，反而是应当相互补充。因为医师毕竟不能成为技术的奴隶，医师对技术有应用与选择的权利。新技术扩展了人类的生存空间，但与此同时，新技术又成为一种霸权挤压着人们的思考空间，使人的主体性逐渐减弱、丧失。这更需要我们对技术进行深度的反思，更需要传统的人道主义思想作为人的灵魂的港湾。医学技术的提高改进了我们的诊断能力，但是对于被诊断出来的疾病，我们却通常少有或没有方法对付。无论人们对_种专门技术做出什么样的判断，技术依旧存在，并对我们的生活产生深远的影响。我们通常更关心事情如何运作，而不是为什么应当做这件事。因此，技术的伦理学是十分强大的，但它不能也不应该取代传统的美德人道主义。

　　4.3少数人的伦理学

　　当代生命伦理学是应人类对医学技术的大量需求而产生和发展的。但需要特别说明的是，相对于数百亿计的门诊与住院患者、数以万计的病床来讲，医学高技术的使用人群绝对量再大也只是“少数”人的需求，医学的大多数对象仍然是普通病人和临终患者，而且医疗高技术贵而不便。以辅助生殖技术为例，“体外授精在世界是最有经验的技术，成功率达20%〜30%左右。如果一次移植更多的胚胎，例如移植两个，成功率为28%，三个则为38%。费用一次为4千〜7千美元，最高达1.2万美元。还不包括旅费和因请假而扣除的工资(这是20世纪80年代的费用，现在更高了)，费用之高令一些专家关注。乔治•华盛顿大学妇产科教授舒尔曼(an)说：‘有钱人是这个领域进步的主要受益者'”[7]37医学高技术实质上是医学满足“贵族化”的需求，远远不是大众医疗，它与“人人享有卫生保健”的目标相去甚远，我们应当时刻警惕这种“贵族化”带来的新的卫生的不平等和不公平。

　　4.4“美德”缺位

　　医师美德是传统医学人道主义的核心，在医学发展的任何时期都不缺乏其重要性，技术时代亦如是。20世纪初则有一位临床医生提出，“除非医生完全认识到了这项检查的重要性，而且视进行这项检查为必须履行的职责，否则他可能会因为感到病人会不愿意并且会拒绝这项检查而放弃。可是，我的经验是，如果你能和颜悦色地简要解释一下检查和必要性，就能扫清这些障碍……”[16]从技术出发，从医师的角度出发，忽视患者的感受，特别是引入价值论和市场机制后，伦理学如果不被正确地对待，会有成为利益的博弈工具的危险。

　　5不可或缺的传统医学人道主义

　　医学人道主义的不同思想渊源，在历史上从不同的侧面推动了医学科学以及道德的发展，为医学人道主义的不断完善和发展提供了理论基础，同时，它们又有着各自的不足与局限。从历史考察，医学作为技术和医学美德在古希腊时期都已提出并得到强调，但在中世纪宗教时期，技术问题受到弱化而更多地从宗教信仰出发强调美德的发展，这对医学人道主义事业的发展无疑也是有推动作用的。文艺复兴之后，随着神对人的统治力量的弱化，人的主体性高扬，人在成为精神上的主体的同时也成为了肉体上的客体。于是医学技术作为支撑医学人道事业的基石得到高扬，医学成为了科学的事业而得到提升。但与此同时，医学的技术化倾向走向了另一个极端，对道德与精神的修炼相对受到了忽视，技术与美德的天平再一次倾斜。

　　技术是不断进步的，与此相应，美德观念也不是一成不变的。在医学2500多年的发展中技术与美德是分离的，因为技术是独立于人的意志之外独立发展的，而美德则是对技术的补充。由此推知，美德并不是精湛医术的必要条件，因为美德本身并不能直接治病，尤其是治疗身体上的疾病，甚至道德上的缺陷并不妨害成为著名的医学家受到后人的敬仰。然而，随着科学技术的飞速发展和快速进入生命科学，现代医学科学技术通过改变人与自然的关系和人在生产过程中的作用以及人本身(包括人的创新能力和需要等)，使人们的生存质量、生活方式发生了巨大的变化，形成了新的人类生活条件，从而对伦理道德产生影响。同时，辅助生殖技术使生命的孕育和出生变为可操作过程，生命维持技术使死亡由事件变成过程，器官移植技术使人们有可能组装生命，克隆技术使人们可能复制生命，细胞融合技术可以从根本上改变人的性状，等等，这一切都使其超出生命科学技术本身而具有了道德伦理属性。加上旧有的医患关系、医商关系，当代医学技术与美德之间已经形成一个互相影响与互相制约的复杂的问题域，这也反映出传统的医学人道主义观念与当代生命伦理学之间质的联系。

　　传统的观念不断受到冲击，新技术引发的道德观念的变革则悄然地进行着。_方面技术的发展呼唤传统伦理观念的回归，另一方面日益紧张激烈的医患矛盾和冲突需要传统伦理的调节。在新生命科学技术的视界中，技术已经不再单纯是治病救人的手段，它更多地负载着对人的本质的认识、对生命本质的认识、对医学本质与目的的重新审视，这一切都离不开传统的医学人道观。当代生命伦理学是一门有极强生命力的学科，但这种生命力并不能掩盖传统医学人道主义思想的生命力与现代价值。我们在关注新的思想和新的意识的同时，绝不能忽略传统思想的现代价值，因为我们生活在高技术的现代，同时我们也会永远生活在传统之中。

　　综上所述，现代生命伦理学的构建或重构不是否定历史上_切文化遗产的另起炉灶，而是在充分发扬优秀历史传统基础上的再提高。医学人道主义是涉及到医学如何看待人和如何对待人的问题，从本体上讲，涉及到人是什么，而从价值上讲则涉及如何对待人的问题。因此，医学人道主义事实上包括技术发展和美德提升两个层面，而不仅仅是生命伦理学所关注的技术问题。生命伦理学没有从解决技术与美德二分问题上着眼和着手，因此也不能触及人道主义的灵魂。