关于过渡医疗问题的伦理学思考

　　近些年，过度医疗已经成为了人们关注的热点问题。相关研究证明，医疗资源总量的20%—30%，用在了过度使用药品和无实际意义的医疗服务上，这种浪费与我国卫生资源的匮乏极不相称。而在大洋彼岸的美国，扁桃体切除手术中的16%、腕骨管状综合症治疗的17%、子宫切除术的27%、心脏起搏器植入手术的 20%还有剖腹产手术的50%一般都没有必要手术的。所以，过度医疗不仅是中国的问题，也是世界的问题。过度医疗给国家、社会和家庭带来了一定的负面影响，既是一个复杂的社会问题，也是一个伦理问题。就其社会和伦理方面而言，它与我国医药卫生领域的诸多矛盾紧密相关。

　　一、过度医疗的概念

　　对过度医疗的研究，国外比国内稍早。1963年，美国社会学家Vincent就从社会学的角度解释过度医疗。他认为，过度医疗是由外部机构和制度所导致的医疗行为，是由于现代社会人们比较依赖医疗保险，就医选择过多的受控于医疗卫生机构，因此认为，过渡的信任和依赖医疗保险和医疗机构会影响我们医疗卫生事业发展的正常轨迹。人们的健康就医状况不能得到最为合理，最大化的改善。

　　我国学者从上世纪90年代开始研究过度医疗，并在当初就将其归属于医学伦理学的范畴。从近几年我国基本医疗保险的广覆盖以及医疗卫生服务的不断增长来看，过度医疗的内涵有了变化。不再仅仅局限于医患之间的信息不对称，只是针对医疗服务的对象，即患者，还包括了针对医务人员，因为有些患者会主动向医务人员提出需要某些医疗卫生服务。这也成为了现如今过度医疗的一个新变化，而且是一个不可忽视的新变化。综合来看，过度医疗是指在医疗活动中，由于多种原因所引起的医疗机构和医务人员提供超过疾病诊疗实际需要的医疗服务。

　　二、过度医疗的特征与成因

　　一般来说，过渡医疗主要是指医务人员在利益驱使下出于某种不良动机，违背医德，违背伦理准则和临床规范，违背医学就诊目的给患者方提供的诊疗行为徒增了患者及其家庭的经济负担，同时造成社会医疗卫生资源的浪费。具体表现如：(1)非金标准的诊疗手段;(2)诊疗手段超出疾病的根本诊治需要; (3)医疗费用超出了患者家庭和社会经济承受能力;(4)费用超出部分是与疾病基本诊治需要无关的。

　　1.对于疾病的诊治要根据疾病的实际需要，本可以简单廉价的甚至于一次就足够的手段，但却采用了复杂的、昂贵的甚至被分成多次重复的手段。此种医疗行为超出了疾病诊疗的实际需要，而且对疾病的治愈、康复没有积极的作用，是不必要的、多余的以及不合理的。例如，对于癌症晚期并且诊治不能逆转死亡甚至是已经出现了死亡征兆的患者，进行挽救生命的治疗可定为无效治疗。

　　2.诊疗未能符合疾病的特点的和诊疗规范对于疾病的诊疗，未能从疾病的特点出发，未能遵循相关的疾病诊疗规范，采用了超常规的治疗。比如，用药未能遵循“能不用就不用，能少用就不多用;能口服不肌注，能肌注不输液”的原则;未能遵循医疗服务的一般原则，包括：先选用无创伤手段，后考虑有创伤手段;先选用常规手段，后考虑高新手段;先选用单一手段，后考虑复合手段;先选用廉价药物及耗材，后考虑高价药物及耗材等。

　　3.所提供的医疗服务超出个人、家庭以及社会的经济能力承受范围一般来说，对于某种疾病的诊疗，医学界有相对公认的医药费用区间。如果某一疾病的医药费用超出这个区间，则可以认为该诊疗属于不合理的、过度的医疗(特殊病情除外)。纵使医疗机构和医务人员采用了适度的医疗，纵使对疾病的诊疗属于医学界公认的常规，但如果其医药费用超出了个人、家庭以及社会的经济承受范围，那么同样被认为是过度医疗。

　　4.所提供的医疗服务无利于患者的生理和心理健康，甚至造成损害。如果在疾病诊疗的过程中，患者接受了本不应该做的检查，吃了对疾病诊疗效果不大或是没有效果的药，或是接受了不必要的一系列治疗，这样只是徒增患者的疾病痛苦。比如某些诊疗手段所带来的痛苦，还有某些检查的疑似结果可能加重患者的心理负担，甚至可能会诱发了患者新的疾病，对患者的生理和心理造成更大的伤害。这些同样属于过度医疗。值得注意的是，我国当前的过度医疗跟以往有所不同，更多地是由某些体制和政策所造成的。不单单是医院、医生，还有政府(包括财政、卫生、人社等部门)、企业(包括药品、医疗设备、医用耗材等的生产和销售企业)和患者(包括患者本人及其家属)，是多方行为共同作用的结果。因此，简单地将过度医疗问题的矛头指向医院和医生是有失偏颇的。目前，我国过度医疗的问题具有涉及面广、涉及人多、涉及量大以及需要系统性解决等特点。

　　三、过渡医疗的伦理学弊端

　　1.过度医疗违背医学伦理学协同一致原则过度医疗使得一部分人置科学的医学原则、诊疗规范于不顾，在观念中形成“最贵的药就是最好的药”、 “最高精尖的检查才是最好的检查”等等误区，促使过度医疗现象愈发严重，在使某些人从中获得额外收益的同时，也形成了与科学、伦理道德相背离的恶果。我国名医孙思邈在《备急千金要方》中的“大医精诚”篇有云：凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦。西方名医希波克拉底在其《誓言》中认为，无论至何处，遇男或女，贵人及奴婢，我之惟一目的，为病家谋幸福。显然，过度医疗违背了医学治病救人，不怀有其他个人目的的宗旨，制约着医学目的的实现。大洋彼岸的美国虽然也存在过度医疗的问题，但是他们减少过度医疗、遏止过度医疗的一些做法值得我们学习与借鉴。例如，在乳腺癌手术中，哨兵淋巴结活检术替代腋窝淋巴结清扫术;甲状腺癌的手术以甲状腺全切为主，不放置引流，颈部淋巴结的清除指征趋于保守，注重甲状旁腺的保护;外科病人的诊治工作大部分放在门诊，缩短住院时间;大部分化疗在门诊完成，化疗药物使用成为常规，并且需双重签字核对。这种种举措都是在确保医疗质量与安全的前提下进行的，通过持续改进的模式避免了过度治疗，提高了患者生活质量，同时也减轻了医护人员的工作量和工作压力。

　　2.过度医疗违背医学伦理学知情同意原则由于患者通常不具备完备的医学知识，医患之间存在着严重的信息不对称，因而需要医生充分告知患者病情以及治疗方案的选择、各种风险和注意事项等。过度医疗是医生利用技术和知识上的优势，在没有充分告知患者的情况下诱导需求，严重损害了患者的知情同意权，也造成了患者对医务人员的不信任，是医患关系紧张的重要原因。

　　3.过度医疗违背医学伦理学最优化、有利无伤原则按照最优化和有利无伤原则，在医疗活动中，医疗机构和医务人员应当根据患者的实际情况，为患者提供最合理的治疗方案，包括治疗手段最方便、疗效最佳、费用最经济。过度医疗则违背了这两个原则，使患者遭受额外的风险，增加了医源性疾病，造成了个人医药费用不合理增长，甚至还贻误了疾病的诊疗，给患者及其家属带来了经济负担和心理负担。

　　4.过度医疗违背医学伦理学节约医疗资源、公正使用医疗资源的原则我国人口众多，属于发展中国家，医疗资源相对匮乏。过度医疗违背了节约医疗资源的医学伦理原则，在造成医疗资源极大浪费的同时，还助推我国医药费用不断上涨，增加了国家的负担，加重了我国医疗资源匮乏的程度。而且，当过度医疗用在了部分患者身上时，势必导致其他人无法享受到合理的医疗服务，使更多的人失去公正使用医疗资源的权利。

　　四、对过度医疗后果的医学伦理学分析

　　1.过度医疗违背了医学伦理学的有利无伤原则，损害了患者的身心健康，造成了患者医源性疾病的增加。

　　有利无伤原则是医学伦理学的基本原则。在医疗过程中，作为担负救死扶伤、防病治疗、保护和增进人类健康神圣职责的广大医务人员，在作出任何一个医疗行为或医疗决策时，在患者利益与国家和社会利益不相矛盾的情况下，都应当把维护病人的利益放在第一位，避免并尽量减少对病人不必要的伤害。

　　2.过度医疗违背了医学伦理学的节约医疗资源的原则，增加了国家的负担，造成了医疗费用的上涨。

　　而过度医疗不仅违背了医学伦理学的节约卫生资源的原则要求，而且增加了医疗费用的支出。我国是一个人口众多、经济发展相对落后、医药卫生资源比较匮乏的国家。据资料显示，我国的卫生财政投入，仅占全世界卫生投入的1%，却服务了占世界总人口22%的人口。因此，节约国家有限的医疗卫生资源，力争以有限的医疗卫生投入，取得最大最好的医疗卫生效益，以便更好地保护和增进广大人民群众的身心健康、促进社会的发展进步，便成了医学伦理学对医务人员提出一个最基本的行为原则与要求。

　　3.过度医疗无视或者践踏了患者的医疗自主权与知情同意权。

　　过度医疗由于是医生基于获取或维护个人或本单位的利益的考虑而作出的使患者在不知情、不情愿的情形下接受的医疗服务，因此，这种医疗服务必然会造成对患者医疗自主权和知情同意权的无视与践踏，不仅进一步引发了医患之间的矛盾冲突，而且增加了医患纠纷，破坏医患关系。医疗自主权、知情同意权是患者在法律与道德上应当享有的权利，医生在对患者疾病的诊断治疗过程中，应当充分尊重患者这两个权利。

　　4.过度医疗违背了医学伦理学的诚信原则，不利于医院与医生在激烈的市场竞争中求得生存与发展。

　　患者对于医生的信任是医患关系和谐建立与存在的前提和基础，诚信原则就成了医学伦理学的一个重要原则。医学的发展充分表明，正是人们在产生健康危害和疾病发生时由于基于对医务人员的信任，所以才找医务人员为自己防病治病;正是基于对医务人员的信任，患者在就医的时候，才能够坦诚地向医务人员倾吐自己的秘密与隐私。诚信原则是良好人际关系和良好医患关系建立的道德基础，是医患交往必须遵循的伦理道德规范，更是人际交往必须遵循的重要道德原则。

　　5.过度医疗违背了医学伦理学的最优化原则，增加患者及其家属的经济负担和心理负担。

　　过度医疗最直接的后果是患者在不知情、不情愿的情况下为之付出额外的费用，违背了医学伦理学的最优化原则，造成患者个人医疗费用的不合理增长，增加患者和家属的经济负担与心理负担。

　　最优化原则作为医学伦理学的一个基本原则，是指以最小的代价获得最大效果，也是医务人员必须遵守的基本行为准则。医疗过程中医生要遵照最优化原则，应根据病人的病情和患者本人或家属的实际支付能力和国家医疗卫生保健的实际状况，为患者选择并提供疗效最佳、最安全、耗费最少的医疗方案。

　　五、过渡医疗问题的社会伦理学分析

　　过度医疗每个国家都有，只是或多或寡，或轻或重，原因无非就是：一为钱，二无知。为钱大家非常清楚，就是利益最大化。“无知”却是含义“深重”，绝对的无知与医疗技术有关，与患者的无理要求有关;相对的无知就是与专业以外的观念和政策有关，或是把医院当作企业，推行“薄利多销”，或是亵渎医护人员的劳动价值，医生成为了丑恶的医疗制度的替罪羊，或是过度的举证责任倒置，或是在市场上寻求自我发展。

　　问题：结合以下两个案例，你认为什么是预防?什么是过度诊断?谈谈你对预防和过度诊断两者关系的看法。如何预防才是符合医学伦理的?

　　作者：王海燕 来源：人间 2014年28期