美学区多颗相邻牙即刻种植与即刻修复的美学分

　　目前的种植美学修复研究多为单颗种植体，关于多颗相邻种植体的美学评价少有报道，在临床上多颗种植体的美学效果比单颗种植体难度更大，多颗相邻种植体修复后易出现龈乳头丧失、黑二角、龈缘曲度、龈缘高度及牙冠形态与天然牙不协调一致等问题。本研究对多颗相邻患牙采用即刻种植和即刻修复来引导周围软组织塑形，并采用Belser等[1]提出的种植美学标准对牙龈诱导后的红色美学和白色美学效果进行评估。

　　1.材料和方法

　　1病例选择选择天津市口腔医院种植科接受种植治疗的17例患者共46颗种植体进行即刻种植即刻修复，并使用临时修复体行牙龈诱导成形，术前均取得患者知情同意。纳入标准:①不伴有大量骨丧失的无法保留的外伤牙;②根管治疗无效的牙体牙髓病牙;③缺损严重需拔除的患牙;④患牙为美学区的2颗或以上的相邻牙。排除标准:①急性炎症期的根尖周病和牙周病牙;②牙齿拔除后唇侧牙槽骨板缺损严重;③种植体初期稳定性差;④深覆耠、夜磨牙患者;⑤依从性差，吸烟严重者；⑥全身系统疾病者。

　　2.方法

　　2.1种植体系统:NobelReplace种植体34颗，Xive种植体8颗，3i种植体4颗。

　　2.2即刻种植和即刻修复牙龈诱导成形：采用微创拔牙技术拔除患牙，46颗种植体行即刻种植手术，植入扭矩至少达到35Ncm，以保证初期稳定性。种植术后使用临时基台和临时树脂冠完成即刻修复，避免功能性负重。安装临时修复体后每月复诊并逐渐磨改树脂冠的邻间隙和穿龈部分，诱导种植体周围软组织形成新的穿龈轮廓，逐渐改善种植体的龈乳头、龈缘高度及龈缘曲线。临时义齿安装4个月后恒久修复并进行红色美学及白色美学评估。

　　3评价方法

   根据Belser等[1]提出的种植体的红色美学分值(Pinkestheticscore，PES)和白色美学分值(Whiteestheticsco¬re,WES)对种植体修复后的美学结果进行评估，红色美学分值(PES)评价种植体软组织部分:①近中龈乳头、②远中龈乳头、③龈缘曲度、④龈缘高度、⑤根部凸度及软组织颜色和质地。白色美学分值(WES)评价修复体部分：①牙冠形态、②牙冠外形轮廓、③牙冠颜色、④牙冠表面质地、⑤透明度及个性化。其中，近中龈乳头和远中龈乳头这两个指标，根据龈乳头缺失、不完整、完整三种情况分别定分值为”0、1、2”。而唇侧龈缘曲度、唇侧龈缘高度、根部凸度及软组织颜色和质地、牙冠形态、牙冠外形轮廓、牙冠颜色、牙冠表面质地、牙冠透明度及个性化7个指标，则根据与邻牙的较大差异、较小差异、无差异的三种情况确定分值为”0、1、2”。在种植恒久修复完成时由同一位医师进行评分。

　　4统计学方法

   采用SPSS13.0软件包进行统计分析，对46颗种植体的红色美学分值(PES)和白色美学分值(WES)的各项指标进行描述性分析。并对PES和WES进行Pearson相关分析。

　　5结果

　　46颗种植体红色美学分值(PES)和白色美学分值(WES)的描述性分析见表1,2。PES/WES总均值为14.63±2.16，PES的均值7.35±1.27，WES的均值7.28±1.09。PES的5个变量中的远中龈乳头（1.63±0.53)的分值最高，近中龈乳头（1.24±0.52)的分值最低。WES的变量中牙冠透明性和个性化(1.65±0.48)的分值最高，牙冠的表面质地（1.24±0.43)的分值最低。结果表明多颗相邻种植体经过牙龈诱导能达到较理想的整体美学结果，软组织中的近中龈乳头最易丧失，修复体中的牙冠表面质地这一项最难达到满意。对46颗种植体的PES和WES进行Pearson相关分析，结果表明：PES和WES两者的相关性具有统计学意义（r=0.683，p=0.000)，这表明种植体的软组织的红色美学对修复体的白色美学有一定的影响。

　　典型病例照片见图1~6。

　　6讨论

　　种植体即刻修复期间对牙龈诱导成形与改建对于种植的美学结果起到了重要作用，而延期种植修复牙龈常出现一定的退缩。传统的种植延期修复常造成在恒久修复时牙龈退缩，牙龈曲线和牙龈乳头丧失，

　　产生黑三角现象，影响种植义齿修复的美观效果，尤其在多颗种植体的病例中更为明显。种植后即刻修复时的牙龈诱导成形技术可减少牙龈退缩，保存种植体周围软组织及牙龈乳头，牙龈高度，并调整牙龈曲线与邻牙保持协调一致。本研究中46颗种植体的PES/WES均值（14.63±2.16)，这个分值明显高于Cho等对于常规种植延期修复的美学结果（PES/WES均值:11.19±3.59)，说明即刻种植后的即刻修复牙龈诱导取得了较理想的美学效果。

　　在牙龈诱导阶段应注意临时修复体形成恰当的外形。良好的修复体穿龈轮廓有助于形成和维持种植修复体的龈缘和龈乳头位置及形态。本研究中所使用诱导牙龈成形的修复体外形在穿龈部分设计成缩窄或呈凹形，为术后的龈缘肿胀反应提供空间并引导术后龈乳头成形，使得修复体戴入后软组织的厚度有所增加，从而提高唇侧软组织的稳定性和美学效果。Mankoo等的研究表明这种修复体外形设计甚至可以预防种植体植入后的唇侧组织退缩。另外，制作临时树脂冠时应注意与临时基台的肩台平滑延续并高度抛光，以免刺激种植体周围软组织引起炎症。即刻修复体的固位方式有螺丝固位和粘结固位两种。粘结固位方式的临时冠应注意避免粘固剂进入龈袖口深部，可在临时冠舌M面设计排溢孔。螺丝固位方式的临时修复体更方便摘戴和调改。

　　本研究结果表明红色美学分值PES和白色美学分值WES两者具有相关性，说明红色美学对白色美学有结果。其中红色美学中的"牙龈乳头"这一指标直接关系到是否显露"黑三角"，所以它对于种植体软组织美学至关重要。本研究中红色美学分值PES的5个变量中的远中龈乳头（1.63±0.53)的分值最高，而近中龈乳头（1.24±0.52)的分值最低，两者差异较大，而以往研究的单颗种植体的红色美学研究[1，4]的分析结果常显示近中龈乳头分值高于远中龈乳头且两者分值接近。在Cho等[4]的常规种植延期修复的研究中显示这两个指标的分值最低（近中龈乳头：.63±0.12;远中龈乳头：0.62±0.09)，这说明种植修复的时机和牙龈诱导对于龈乳头的保存和改善影响较大。除了龈乳头的高度，唇侧龈缘高度也是评价软组织美学结果的一个重要指标，近年来越来越受到重视[1，，]。本研究的46颗种植体显示了较高的唇侧龈缘曲度（1.57±0.50)和龈缘高度(1.48±0.59)，这是通过牙龈诱导使种植体与邻牙逐步协调一致。另外，种植体植入位置、轴向和足够厚度高度的唇侧骨板对于保持龈缘水平也很重要[8]。在红色美学分值PES的5项指标中，"根部凸度及软组织颜色和质地"这一指标包含了三个不同的方面，从而受到多方面因素的影响，根部凸度可能与唇侧骨板及软组织的厚度有关。

　　本研究中白色美学分值WES(7.28±1.09)比较理想，高于同类研究。在WES变量中牙冠的表面质地(1.24±0.43)的分值最低。这个结果与以往的单颗种植体的美学研究[7]相似，表明"牙冠表面质地"在修复体的制作中最难达到与天然牙一致。另外，多颗相邻种植体如有龈乳头退缩时，则采用联冠方式比单冠的美学效果好，因联冠可通过关闭三角间隙来补偿因龈乳头退缩所造成的黑三角，并改善牙冠外形，这些因素对白色美学分值都有一定的影响。