重症肌无力患者报告结局指标量表的研制——计

　　我们在中医理论指导下，结合重症肌无力(myastheniagravisMG)临床实际和患者报告结局指标(patient-reportedoutcomePRO)的概念内涵，按照国际通用量表研制的程序化方法21，研制了适用于重症肌无力临床疗效评价的PRO量表。本文主要使用经典测量理论（classicaltesttheory，CTT)和项目反应理论（itemresponsetheory,IRT)对MG-PRO量表的效度、信度、个体差异指数(personseparationindexPSI)和条目功能差异(differentialitemfunctioning,DIF)等计量心理学特征进行评价。

　　1.资料与方法

　　1.1临床资料

　　1.1.1研究对象本次临床调查在广州中医药大学第一附属医院住院部和门诊部进行，调查时间为2006年11月至2007年4月。征得重症肌无力患者的同意，共调查102例患者，发放量表102份，回收100份，回收率为98%(100/102)。患者以广东省内为主，包括来自北京、海南、河南、江苏等多省市的患者。另外，还在健康人中发放量表100份，回收100份，回收率为100%

　　1.1.2纳入标准符合重症肌无力诊断的患者;健康人纳入标准为既往无急慢性病史，或有急慢性病经治疗已痊愈，现阶段无特殊不适，不需要吃药，年龄>18岁。健康人的数据主要用于区分效度的分析，其他分析都只使用重症肌无力患者的数据。1.1.3排除标准年龄在18岁以下，妊娠或哺乳妇女，合并有心脑血管疾病、肾功能不全、造血系统疾病等严重原发性疾病以及精神病者。

　　1.2研究方法

　　疗效评价的PRO量表研制过程主要包括：（1)定义重症肌无力患者临床疗效评价PRO量表，构建MG-PRO量表PRO理论模型；（2)建立条目池，产生、修改条目；（3)筛选条目；（4)临床调查，进行计量心理学特征的评价。通过前面3个步骤，MG-PRO正式量表含条目52条，由生理（physiology,PH)、心理（psychology,PS)、社会环境（socialenviron¬ment,SE)和治疗（treatment,TR)4个领域共8个方面构成。前面3个步骤已经完成,现在开展临床调查并使用经典测量理论和项目反应理论对MG-PRO量表进行考评。

　　1.2.2临床调查和分析方法本研究采用横断面调查方法。调查员具备相关医学知识，了解重症肌无力的中西医诊断和治疗，对生存质量的内涵有一定的认识。调查员接受统一培训后对患者进行面对面调查，主要是患者自填问卷;对文化程度低下，不能理解问卷含义的患者，由调查员进行非向导式解释；因病重，如视物模糊、肌力下降者，由调查员提问，被测定对象回答，调查员在最接近回答内容的等级上选择帮助完成量表的填写。

　　1.3统计学方法使用SPSS11.0、EQS6.1和RUMM2020统计软件包对收集的资料进行统计分析。其中SPSS11.0软件用于相关分析、信度分析和因子分析等，EQS6.1软件用于证实性因子分析，RUMM2020软件用于建立项目反应理论模型。使用经典测量理论（包括相关分析、信度分析、因子分析)对信度、效度、反应度进行考评，使用项目反应理论方法对量表的PSI和DIF等计量心理学特征进行考评。

　　2.结果

　　2 .1 　人口学资料　

    在200 份回收问卷中, 重症肌无力患者和健康人各100例。重症肌无力患者中，眼肌型44例，轻度全身型20例，中度全身型25例，重度激进型6例，迟发重症型5例。重症肌无力患者男47例，女53例；健康人男35例，女65例。两组人群的性别比例一致（X2=2.97，P=0.084〉0.05)，但重症肌无力患者平均年龄为（37.69士1349)岁，大于健康人的（24.65±10.35)岁(t=767P=0.000<0.05)。

　　2.2信度

   将MG-PRO量表条目按奇偶顺序分为两半，得到整体量表的分半信度系数为0.893，4个领域的分半信度系数均大于0.7分别为PH0856、PS0.838、SE0.784和TR0.783。采用克朗巴赫a系数(Cronbachsa)对内部一致性信度进行考察。此系数越大，内部一致性越高，同质性越好。MG-PRO量表的Cronbachsa系数为0.9524个领域的Cronbachsa系数分别为PH0.932、PS0.885、SE0.824和TR0.804。

　　2. 3效度

　　2.3.1内容效度内容效度是指所选条目是否能够代表所要测量的内容或主题。通过计算各条目与其所属领域得分的相关性，或者计算各方面与其所属领域的相关性来评价内容效度。如果各方面与其所属领域的相关性较强，而与其他领域的相关性较弱，则可以认为量表具有较好的内容效度。结果显示，每个方面与其所属领域的相关系数都大于与其他领域的相关系数。例如，生理症状跟心理领域的相关系数为0.960，高于和其他领域的相关系数。见表1。

　　2.3.2结构效度结构效度即研究者所构想的量表结构与测定结果的吻合程度，常采用因子分析来评价。如果提取的公因子所包含的条目跟假设的条目一致，可以认为该量表具有好的结构效度。用量表的52个条目作探索性因子分析，取4个主成分，累计贡献率为55.54%。经方差最大正交旋转后可别代表心理、社会和治疗领域。

　　证实性因子分析是检验数据是否符合假设的理论结构模型的方法，当拟合优度指数（comparativefitindex,CFI)大于0.9时，可以认为模型与数据是拟合的。MG-PRO量表的近似误差平方根为0.000，模型的Chi-square=1.96P=0.376>0.05，CFI=0.997,说明模型与数据是拟合的(见图1)。此外，PH、PS、SE、TR领域的CFI分别为0.954、0.989、0.987、0.980，均大于0.9，说明模型与数据是拟合的。

    2.3.3区分效度若量表能够区分两类不同人群(健康人和患者）的生存质量，则认为量表具有好的区分效度。分别计算重症肌无力患者与健康人每个方面的得分，进行t检验，结果显示，差异均有统计学意义。见表2。

　　2. 4项目反应理论分析对4个领域分别建立部分评分模型（partialcreditmodel)151,从下面两个方面进行考察。（1)PSI是用于考察整个模型拟合效果的指标，相当于经典测量理论中的内部一致性信度系数。PSI越接近1，说明其拟合效果越好。其中PH、PS、SE、TR领域的PSI分别为0.938、0.889、0.833和0.816。（2)DIF是指具有相同生存质量能力的来自不同亚组的个体对同一条目的反应概率不同161。无论在哪个能力区间，某组的反应概率均高于另一组，则显示该条目存在一致性DIF;某组的反应概率在一些能力区间高于另一组，而在其他能力区间低于另一组，则说明条目存在非一致性DIF。经分析发现在性别和年龄这两个变量上，所有的条目都没有一致性DIF和非一致性DIF。比如，条目2为“您眼睛活动灵活吗f，DIF分析结果显示相同生存质量水平的男性和女性，他们对这个条目回答高分（或者低分）的概率是相同的，具体情况见图2

　　3.讨论

　　重症肌无力是一种与自身免疫相关的疾病，在治疗上仍然缺乏理想的药物，而大量的中医临床研究报道表明，中医辨证与辨病相结合的整体治疗在缓解症状，减轻药物毒副作用等方面发挥了重要作用。在重症肌无力的临床评价中，以主观性指标和定性指标为主，其评价缺乏统一标准，难以定量。如何客观、准确地评价重症肌无力中医药临床治疗效感受的评价工具已经得到认可并广泛应用。

　　国外已经有了重症肌无力相关的量表，如Mullins等研制的MG-QOL量表171、Burns等研制的MG-QOL量表和Padua等研制的MGQ量表。虽然MGQ量表19的研制过程遵循了产生条目池、筛选条目、信度效度评价3个步骤，但并没有进行严格的效度信度评价，更没有采用项目反应理论分析方法深一层探讨该量表的计量心理学特征。在国内，目前还缺乏相应的重症肌无力患者测定量表。薛志强等111米用Burns等的MG-QOL量表对重症肌无力患者进行研究，但没有对该量表进行效度信度评价;而且由于文化差异，该量表还需要文化适应性研究，最终能否适用于中国的重症肌无力患者还需要考评。一个量表能否真实有效地反映患者的实际情况，评测结果可不可信以及能否反映病情的变化等特性，取决于该量表是否具有良好的信度和效度，对量表的计量心理学特征的评价尤其重要。本研究克服国内外重症肌无力生存质量量表研制的不足，采用国际通用量表研制的程序化方法，以中医理论为指导研制既具有中医理论概念结构模型特色又能反映重症肌无力患者生存质量的MG-PRO量表,使用经典测量理论和项目反应理论相结合的方法对量表的计量心理学特征进行了深入和系统的分析。

　　经典测量理论分析结果显示总量表以及各领域的分半信度系数大于0.7,各领域Cronbachsa系数大于0.80，表明MG-PRO量表具有较好的效度，MG-PRO测量的结果能够真实反映“真值”。每个方面与其所属领域的相关系数均大于其与其他领域的相关系数;从结构效度来看，探索性因子分析提取出4个主成分，分别代表生理、心理、社会和治疗领域，累计贡献率为55.54%。这说明量表具有较好的信度，说明在相同情况下多次测量其结果具有较好的相似性。结果显示重症肌无力患者与健康人各方面的生存质量不同，该量表能区分重症肌无力患者与健康人的测评结果，反映该量表具有较好的区分效度。

　　项目反应理论又称潜在特质理论或项目特征曲线理论，是针对经典测量理论的不足，于20世纪60年代提出的一种测量理论，它采用非线性模型，建立了被试者对条目（或者项目，下文统称为条目）的反应与其能力(潜在特质)之间的非线性关系。能力是指被试者某种相对稳定的、对相应的测验做出反应，并使反应表现出一致性的内在特征，其为潜变量。在生存质量研究中，一般认为每个维度上都域存在心理能力等等。项目反应理论是建立在如下的假设之上。（1）单维性：测验测量是单一的能力；(2)局部独立性:被试者对任一个条目的反应只受到能力水平的影响，而独立于对其他条目的反应。因此，我们的项目反应理论模型是基于每个领域而建立的。使用项目反应理论分析量表数据，需要使用PSI对建立的模型进行评价，另外要探索条目在不同属性中是否存在DIF。DIF分析可以探明量表在条目水平上是否存在文化、性别、年龄等属性上的差异，能检验量表是否可用于不同属性的人群更为重要的是其能够考察量表能否用于多文化研究。项目反应理论的分析结果显示每个模型的PSI均大于0.8,模型的拟合效果好，说明建立的模型与理论假设的结构是一致的。DIF分析显示所有条目在性别和年龄上都没有一致性DIF和非一致性DIF,不同性别或不同年龄的重症肌无力患者对条目的反应概率都一样，即选择高分或者低分的概率都一样，说明量表具有很好的计量心理学特征。

　　由于时间、条件的限制，本研究仅以广州地区为研究中心收集资料，样本量仍然不足，不能达到多中心研究的要求，量表的适应范围可能较为狭隘。另外，健康人的年龄比病人偏小10多岁，年龄上的差别可能导致其与重症肌无力患者生存质量之间的差别，MG-PRO量表的区分效度也受到一定的影响。

　　MG-PRO量表反映了WHO关于生存质量的内涵和重症肌无力患者的特殊问题，并按国际通用的程序化方法进行研制。通过上述分析，可以看出MG-PRO量表用于评价重症肌无力患者的相关内容具有很好的效度、信度，具有良好的项目反应理论模型的计量心理学特征，这些结果都显示MG-PRO量表适合评价重症肌无力患者，值得推广使用。