汉语深层失读症的认知神经个案的相关分析

　深层失读是一类特殊的阅读障碍类型， 其重要特征是这类患者会在阅读过程中犯大量的语义性错误[1-3]。对这些失读患者的神经心理机制的研究，在理论上可用来推知人类大脑正常的认知结构和加工方式，阐明人类认知活动的大脑机制及其阅读机制；在实践上可用于指导对患者的定位诊断、鉴别诊断、治疗乃至制定患者个体化的、有针对性的康复治疗程序和康复措施，提高疗效，改善预后。
　　然而许多心理学研究表明，语言文字的结构影响阅读，不同的文字类型其语言加工机制是有差异的。我国学者张积家认为，不同文字的正字法深度不同，这会影响阅读者词汇通达时所采用的码的种类[4]。陈宝国提出，针对不同文字类型的词义通达理论更具有现实意义[5]。周晓林等人也认为，文字的信息加工可能存在语言间的差异[6]。
　　汉字不同于拼音文字，它属于典型的表意文字，用形旁表意是汉字的显著特征。就字形与字音的对应程度而言，它又属于深度正字法文字，所以对于失读症的研究也存在这种不同语言文字上的差异。研究发现汉语的深层失读症与拼音文字的深层失语症的表现比较相似， 但在表现形式和发病率方面有所不同[7]。这些都说明汉字阅读过程中的通路使用情况可能与拼音文字有明显的差异。本研究采用认知神经心理测验的方法对一例汉语深层失读症患者进行深入研究，以便确定其损伤环节，进而推知正常人类的阅读加工方式。
　　一、对象和方法
　　（一）对象
　　患者KDH（患者姓名拼音的缩写），男，68岁，个体经营者，初中文化，右利手（经标准中文版利手评价表[8]评定）。在人格方面，其外倾性、开放性、宜人性、尽责性得分均病前高于病后，神经质得分病后略高于病前。发病过程：家中突然跌倒，急送医院，进行 CT（图1、图2）检查，结果显示：左颞枕部不规则形态高密度灶（出血灶），出血灶约60ml，且影响到颞上回后分、角回处。
　　图示：左颞枕部出血
　　图示：不同层面的左颞枕部出血
　　（二）方法
　　1.失语症筛查
　　采用北京医科大学高素荣主编的“汉语标准失语症检查法”（WAB）[9]对患者进行语言功能初步筛查，判断患者有无阅读障碍，包括自发谈话、听理解、复述、命名、书写测验。
　　自发谈话主要是判断其信息量：语量多少，说话是否费力，有无构音障碍、文法错误，语音语调是否正常，有无语音语义错语，有无新语及找词困难等。听理解主要判断患者有无听觉理解障碍。复述主要判断患者有无复述能力受损。命名主要判断患者的命名能力有无受损，包括词命名、颜色命名、反应命名。书写主要判断患者的自发书写、听写及抄写能力是否正常。
　　2.失读症筛查
　　参考中科院心理所神经语言学研究工作者编制的一套临床汉语言语测评方法，测试项目包括阅读和视知觉能力检查。其中阅读包括单字朗读、听字辨认、视字/句—图匹配、朗读并执行文字指令、读句选答案。视知觉能力检查的目的是考察患者的视知觉系统是否正常，以排除视觉认知系统的障碍，包括视觉匹配任务、拼合图形辨认、脸孔识别。
　　（三）统计学分析
　　应用SPSS11.5进行统计学分析，对失语症和失读症的各项检查的计数数据主要通过χ2检验进行分析。
　　二、结果
　　（一）失语症检查结果
　　个案KDH，病灶累及范围较大，累及左侧颞枕部，且出血密度大，失语检查结果为：除阅读障碍外不存在明显的语言表达障碍，但合并其他语言障碍，如听理解、复述、反应命名、书写障碍。其具体表现如下。
　　图3.失语症检查结果
　　KDH在自发谈话中语音语调正常，属较流利型，语量、语调、发音均正常，无构音障碍，说话不费力，有一些强迫言语，有文法结构，无错语，谈话较流利，能自述当时自己的发病过程。
　　听理解有一定障碍，是否题、听辨认、口头指令完成率分别为66%、100%、80%，口头指令中主要是左右空间方位分不清楚，常常分不清左右手，但上下可以分清。
　　复述功能检查发现KDH在词复述上无论是动词还是名词均无任何障碍，而在复述句子时出现漏字、添字、换字等现象，有时只说出中心词，表达出大意。如将“去市场买菜”只复述成“买菜”，将“一个小球滚到了水里”复述为“一个球掉到了水里”，将“当他回到家的时候发现屋子里坐满了人”复述为“当我回去人多得很”。
　　命名能力检查中，词命名均为较常见的实物和图片，正确率为90%；颜色命名中包括六个基本的颜色，正确率亦为100%；而在反应命名中正确率相对较差，仅为60%。如“你用什么来切菜”，患者能拿出菜刀，却无法正确命名，说是“铁锹”。
　　书写能力检查中，患者KDH总体完成率较低，仅为30%。书写1～20的数字不能按顺序书写，出现漏写、跳写等现象；自发书写能够写出自己的名字、家庭住址、一些常用字及与自己联系较为紧密的字词，如“春”“马”“有”“眷”“东北大学”（儿子所在的学校）等，但进一步追问下患者既不能读出也不明白其意思；听写偏旁、词、句子及造句时均存在单字的书写障碍，如“辶”“活”等均无法写出，听写数字只能写出20以内的数字，成百上千的就无法写出；抄写完成率为100%，有些复杂、笔画多的字书写较缓慢，但还是能全部完成。
　（二）失读症检查结果
　　在阅读方面，患者自述病后无法进行正常阅读，“以前认识的好多字现在不认识了”。因此在阅读方面进行了详细的检查。
　　患者KDH在120个单字阅读中完成率较低，仅为46.7%（56/120）。汉字频率效应影响检查：分为高频、中频、低频汉字各40个， 患者KDH在低频动、名词汉字朗读正确率最低，仅为15%。汉字形音关系影响检查：选择动词、名词各频率上的规则字、不规则字各10个，患者KDH阅读低频不规则名词读错9个，不规则动词全部读错，而患者在阅读低频规则名词时读错6个，低频规则动词读错9个（见表1），可见不规则低频字的错误率明显高于规则低频字。χ2检验结果为：χ2（1）=13.33，p<0.01，说明该患者在阅读低频规则汉字与低频不规则汉字的正确率上存在显著性差异。进一步统计分析，在不规则名词、动词中 出现的规则化错读（即将不规则字词按照规则字词读音）比率为15%（3/20）。结果表明，KDH在低频汉字朗读中确实出现一定比例的规则性效应。对该失读症患者动、名词特异性损伤进行检验，表2为KDH患者动名词特异性损伤检验结果。
　　表2数据显示，该患者名词朗读的正确率明显高于动词。进一步χ2检验结果为：χ2（1）=5.604，p<0.05，这说明该患者在朗读动、名词的正确率上存在显著性差异，即该患者在动、名词朗读上出现了分离，名词的朗读明显好于动词，表现出名词优势，出现动词特异性损伤。
　　患者KDH在阅读过程中出现大量的语义错读，即在阅读中经常不能正确地读出所要读的字，却读出其他有语义关联的字。该患者在名词阅读中的语义错读占13.3%（8/60），如将“江”读成“水”，将“森”读成“树”，将“稻”读成“米”，将“舰”读成“桨”等。在动词中也存在语义错读，但相对名词错读量较少，仅为5%（3/60），如将“忙”读成“急”，将“赶”读成“人走”，将“闯”读成“大王来”。其次，该患者在阅读中还出现较大量近形字混淆的错误，如将“抱”读成“跑”，将“挑”读成“桃”，将“刃”读作“刀”等，但在之后的视知觉能力检查中该患者是正常的。患者KDH阅读中还出现一例选择错读，即产生目标字组成的双字词中的另外一个，如将目标字“季”读作“节”。规则化错读也出现在该患者身上，即将不规则字按照规则字的发音朗读，例如将“娘”和“狼”都读作“良”，将“猫”读作“苗”。在朗读低频的抽象名词、动词时这种错误更为显著，并且可以看出声旁和整字读音相同的规则形声字比二者不同的不规则字朗读所需的时间短，被试能很快地读出。这种规则性效应主要发生在低频字水平上，规则字比不规则字朗读时的错误率更低。
　　患者KDH听字辨认的完成率为50%。字—图匹配完成率为78.9%，读对目标字词68.4%。句—图匹配中，KDH的完成率为80%，说明KDH保留了较多的形—音联结，形—义联结中断。
　　读句选答案和文字指令都是考察患者的理解能力，这两项任务都要求患者自己进行阅读并选择正确答案和作出相应的反应。结果表明，患者存在一些字词的识别困难。由主试读出，患者进行选择时，KDH的完成率仅为40%，说明其存在较严重的听觉理解能力障碍，这可能与其颞叶病变有关。
　　由此可知，该患者为典型的“深层失读”，即出现大量的语义错读、视觉错读及选择错读，其受损环节不仅发生在“词汇通路”，而且具有“非词汇通路”的障碍。
　　（三）视知觉系统检查结果
　　患者KDH视觉匹配完成率为100%（12/12）；对家属、邻居或者以前认识的人均无脸孔识别障碍；在拼合图形辨认中患者也能很快速地辨认出所出示的物体是单个物体还是两个物体的拼合图形，并能够说出拼合图形是哪两个物体的组合，所以该患者无视觉忽视症。这说明患者的视知觉系统正常。
　　三、讨论
　　采用认知神经心理学的检测手段，对该失读症患者的阅读功能进行了较为详细、系统的观察和实验研究。以下将从认知神经心理学角度来定位其损伤环节。从认知神经心理学的角度讲，脑损伤可能造成语义系统、语音输入系统、语音输出系统、字形输入系统与字形输出系统中某一部分的选择性损伤，而其他部分的表征完好。人们在完成不同的语言加工任务时，通常需要不同的词典成分参与，如图形命名和复述，虽然两项任务都要求语音输出，但其加工过程并不相同。不同的环节受损，在各种任务上的表现会相应地有所不同。通过一系列失语、失读的检查结果表明，患者KDH不存在明显的语言表达障碍，但合并其他语言障碍，如听理解、复述、反应命名、书写障碍等。阅读方面，患者出现大量的语义错读、视觉错读及选择错读。这说明该患者为典型的“深层失读”，并说明其受损环节不仅发生在“词汇通路”，而且具有“非词汇通路”的障碍。之后的语义系统完整性测试（视字—图匹配和句—图匹配）也进一步说明该患者语义系统受损。
　　听理解障碍者的脑部病变影响到听觉语音输入—语义系统之间的通路。患者复述困难，复述中只表达中心词或大意。复述时患者通过听到的语音激活了语音输入词典，并进一步达到语义系统，这可以从患者最终的复述结果看出。如将“一个小球滚到了水里”复述为“一个球掉到了水里”，可见患者的确是进入了语义系统而不是绕过心理词典从词典后输出语音的。只不过输入的语音信息在该患者的语义系统中进行了再次编码，所以出现了一些漏词、添词甚至换词的现象。而较复杂句子的复述更困难，只能说出大意或者出现语义曲解，如患者将“当他回到家的时候发现屋子里坐满了人”复述为“当我回去人多得很”，可见该患者的语义系统是不完整的。患者实物命名和图形命名较好，反应命名困难突出。如回答“您用什么切菜”时，患者反应时较长，后自己默默地拿出菜刀，却说是“铁锹”，可见该患者明确物体的用途，却在语义系统—语音输出之间联系中断。书写中很多字词不能写出（包括自发书写和听写），只保留了很少的几个与自己关系较为密切的字的书写，说明患者存在字形提取困难。
　该患者在阅读中出现大量的语义错读，即读出与目标字联系较为紧密的汉字音。如将“稻”读作“米”，可见该患者形—义联系中断，即视觉字形输入—语义系统联系中断。听字辨认任务表明，KDH保留了较多的形—音联结，形—义联结中断。从视字—图匹配的检查结果看，其完成率仅为78.9%，一些常见的日用品，如杯子—水壶等不能正确匹配，而且设置的几幅语义干扰图，如沙发—书桌等，患者也不能正确匹配。这也说明该患者的语义系统是不完整的。有些字词患者无法读出，如“山羊”和“桃”等却能 正确匹配。这提示患者由字形到语义的直接通路应该是存在的（复述也证实了这点），即患者可以不通达语音（未朗读出）而直接通达语义，而有研究已经证实汉语阅读形义联系强于形音联系，所以不易受损，在有些字不能朗读的情况下尚能正确理解其义，从而正确匹配。视觉错读即近形错读，如将“挑”读作“桃”，将“刃”读作“刀”等。关于近形错读，一般认为正常阅读是人们对一个字词的阅读，经历形、音、义三方面在一定的聚合系统中进行选择，区别众多的相似词汇的过程。大脑损伤致失读时，这种正常的聚合选择功能衰退，分别表现在三方面，即呈现上述三种类型：近形、近音和词义的错读[7]。可以说，这种选择障碍导致某一字词在某一“形态”场、“语音”场、“语义”场内偏移，即近形错读是某一字词在某一“形态”场内偏移。另外，还出现了一些选择错读和会意式失读，这源于汉字独特的二维图形结构。会意式失读指的是对会意字的组成成分（独体字）可以正确认读，但是唤不出整个会意字的音来。如患者将“岩”字的组成部分“山”和“石”都能读出，却读不出整个字来。由于汉字可分为独体和合体两大构型，且合体字由独体字组合而成，故在汉字的失读中存在着可分离性，即当整个汉字的音义出现障碍时，其组成部分的认读可以保持相对完整[10]。于是，就出现了会意式失读。由于汉字是以语素为表达单位，字与词不等价，且汉语词由单字复合而成，因而在复合词水平上，亦有一个认读的可分离性，出现选择失读。本文中患者存在明显的规则效应，说明声旁的语音被自动激活了，而且影响到整字的语音激活，因此可以间接地说明整字和声旁的语音得到了激活。所以可以说，汉语中存在一定的类似于拼音文字中的GPC：字形—拼读规则—语音，其“见字知音”的形声字恰好就反映了这一规则，一些实验研究也证明了这一点。
　　四、结论
　　本研究对一例汉语深层失读症患者进行认知神经心理测验，最终确定其损伤的环节：字形输入—语义系统之间的通路、语音输入—语义系统之间的通路、语义系统—语音输出之间的通路、字形输出心理词典。其中，字形输入—语义系统之间的通路中断导致语义性阅读障碍；语音输入—语义系统之间的通路中断导致听理解障碍；语义系统—语音输出之间的通路中断导致阅读、命名障碍等；字形输出心理词典受损导致书写障碍。患者在单字朗读中存在“规则性效应”，说明汉语认知加工中存在部分形—音直接通路的非词汇通路，对不规则字可能会发生词汇通路与非词汇通路的相互竞争。当然，汉语失读症还有其他的类型，它们的认知神经的心理机制是否相同？每一种失读症的认知神经心理机制能否作为其对应的个性化治疗方案的理论依据？从这些失读症患者身上能否推知正常人类的阅读心理机制？这些都是进一步研究的课题。
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