环磷酰胺冲击治疗小儿难治性肾病综合征22例疗效

摘　要： 目的：探讨环磷酸胺（CTX）冲击治疗对儿童难治性肾病综合征的临床疗效。方法：选择22例符合难治性肾病综合征诊断标准的患儿，给予环磷酸胺10 mg/（kg·d），加入5% GS 100 ml中静脉滴注连用2次，每隔2周1次，累积量＜200 mg/kg。CTX冲击同时联合服用泼尼松治疗。结果：22例治疗后完全缓解16例，部分缓解4例，未缓解2例，总有效率为90.1%。结论：环磷酸胺冲击疗法对儿童难治性肾病可获得较好疗效。

关键词：肾病综合征；环磷酸胺；儿童；治疗
肾病综合征(Nephrotic syndrome，NS)是儿童最常见的泌尿系统疾病之一，肾上腺皮质激素是首选的治疗药物。难治性肾病综合征在临床治疗中非常棘手，对22例不同临床类型的难治性肾病综合征患儿予环磷酸胺冲击治疗，现报告如下。
1 资料与方法
1.1  一般资料：病例选自2005年1月～2009年12月在惠州市中心人民医院儿科收住院的肾病综合征患者中，符合国内儿童难治性肾病综合征的诊断标准，男13例，女9例；年龄2～13岁，平均6.2岁，病程3个月～3年，冲击前均按激素中长程疗法予泼尼松正规治疗，其中激素耐药6例、激素依赖8例，频繁复发（反复）8例[1]。
1.2  剂量和方法：每次CTX 10 mg/（kg·d）,加入5% GS 100 ml于1～2 h内静脉滴注。同时予总量1 000～1 500 ml/m2的液体静脉滴注，CTX静脉滴注前予3～5 ml/kg碳酸氢钠碱化，并鼓励患儿大量饮水。连用2 d，每隔2周1次，连用6～8次，累积量＜200 mg/kg。同时联合服用泼尼松中长程方案治疗。
1.3  观察项目：尿蛋白定性，24 h尿蛋白定量、血浆总蛋白、白蛋白、血肌酐总胆固醇、肝功能、血常规及CTX的不良反应。
1.4  疗效判断标准：参见参考文献[2]。
2 结果
2.1  疗效分析：大部分患儿在冲击治疗3～5次后，尿蛋白开始减少，24 h尿蛋白定量较治疗前明显降低，血清白蛋白、总胆固醇上升，较治疗前比较差异有统计学意义。22例治疗后完全缓解16例，部分缓解4例，未缓解2例，总有效率为90.1%。
2.2  不良反应：5例患儿滴注CTX后有轻度恶心、呕吐。经对症处理后缓解，1例外周血白细胞低于4.0×109/L，2周内恢复。1例有轻度肝功能损害，谷丙转氨酶（ALT）65 U/L经护肝处理后ALT降至正常。1例发生脱发，无1例出血性膀胱炎。
３ 讨论
　　肾变病综合征简称肾综，是指由多种病因引起的，以肾小球基膜通透性增加伴肾小球滤过率降低等肾小球病变为主的一组综合征。肾病综合征不是一独立性疾病，而是肾小球疾病中的一组症候群。肾病综合征典型表现为大量蛋白尿、低白蛋白血症、高度水肿、高脂血症。许多疾病可引起肾小球毛细血管滤过膜的损伤，导致肾病综合征。成人的2/3和大部分儿童的肾病综合征为原发性，包括原发性肾小球肾病急、慢性肾小球肾炎和急进性肾炎等。引起小儿肾病综合征的原因很多,感冒时人体内的免疫细胞会吞掉入侵的细菌及病毒，并生成一种抗体而后死亡，达到消灭病菌的功能以确保人体不受影响。儿童因为体质弱体内免疫细胞比正常的人少，所以儿童的免疫功能还不够强，因此免疫细胞有时不但没有吞掉儿童体内的病菌，反而是暂时把病菌包容起来。这就使得儿童体内的病菌抗体与病菌本身结合，形成一种免疫复合物随着血液循环。这种免疫复合物到了儿童的肾脏时，会沉积到肾小球的基底膜，从而对儿童的肾脏产生损害，使大量蛋白随着儿童的尿液流失。最终导致儿童肾病综合征的发生。单就肾病综合征来说，任何年龄段的人均可发病，但青年和儿童多发。微小病变性肾病综合征的发病年龄多见于2～6岁的儿童，且男童多于女童。儿童肾病综合征极易复发和迁延，病程长，通常在感染病菌后1～4周发生肾病综合征。一般来说小儿肾病综合征有前期的感染症状，小儿肾病综合征的突出特点是“三高一低”即高度浮肿、高度蛋白尿、高胆固醇血症和低蛋白血症。
　　在治疗中，如果激素治疗无效，或激素依赖型或反复发作型，因不能耐受激素的不良反应而难以继续用药的肾病综合征可以试用细胞毒药物治疗。其中CTX于1963年开始应用于肾病综合征的治疗，上世纪90年代初期，南京医科大学小儿肾脏病研究中心在国内率先使用CTX冲击治疗小儿难治性肾病综合征，目前已被临床广泛应用。本组患儿经CTX冲击治疗后，24 h尿蛋白定量有明显降低，血浆白蛋白及总蛋白有不同程度的升高。随着冲击治疗次数的增多，完全及部分缓解例数增多。有研究表明CTX与皮质激素联合应用，作用协同，互补，可获得较好的近期及远期效果。联合用药可减少激素用量，缩短疗程。CTX免疫药理作用具有明显的时间和剂量依赖，故CTX冲击治疗的剂量和用药间隔是治疗成功的重要因素。本研究采用CTX 10 mg/（kg·d）,连用2 d，每隔2周1次，总疗程6～8次。累积剂量200 mg/kg。在此剂量和疗程下，效果较好且不良反应少。
　　CTX的不良反应主要有胃肠道反应，白细胞减少，脱发，肝功能损害，出血性膀胱炎。一般认为累积剂量大于300 mg/kg易引起性腺损害，而累积量不超过200 mg/kg是安全的，本组所用剂量＜200 mg/kg，但随访时间短，对性腺的损害尚待长期观察。总之，CTX冲击疗法是一种经济有效，较为安全的治疗难治性肾病综合征的方案。
4 参考文献
[1] 中华医学会儿科分会肾脏学组.小儿肾小球疾病的临床分类、诊断及治疗[J].中华儿科杂志,2001,39(12):746.
[2] 马祖祥,易著文,吴小川,等.环磷酰胺在难治性肾病综合征治疗的应用[J].中华儿科杂志,2002,40(6):343.