新生儿PICC置管在循证护理培训教学预防院内感染

　摘要：目的 通过培训来提高护理人员综合能力，提高护理质量， 预防院内感染。方法 以循证护理为理论基础，培训对象实际操作，将培训前后，理论知识，操作水平进行比较。结果 研究对象静脉置管操作考核成绩比较，预防院内感染知识，综合能力总分比较培训前（81.12±11.34），培训后（89.59±12.54），t=4.85，P<0.05，差异有统计学意义。结论 采用循证护理的方法，对新生儿科护理人员进行静脉置管的培训，在深入学习预防院内感染理论与操作知识的同时，提高了个体综合能力，降低了院内感染率。
　　关键词：循证护理；经外周静脉置入中心静脉导管；院内感染； 系统评价
　　新生儿静脉输液治疗要求的静脉通路开放，选择PICC置管，保证了新生儿长期治疗时给药和营养支持的需要。为了让护理人员熟练掌握置管理论知识，提高操作水平。我科将循证护理的方法，应用于经外周静脉置入中心静脉导管操作培训，降低了院内感染率，效果显著，现介绍如下。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料 由护理部组织，新生儿科护士24人，年龄19～22岁，平均（20.10±1.4）岁，均为中等护理专业毕业，并有执业资格证，参加工作时间0.6～1.2年，平均（0.8±0.3）年，每12人分为一批，共分2批进行培训。
　　1.2方法
　　1.2.1理论学习 培训时间为每周2、4下午各2h，3个月共48学时，其中理论课32学时，实践课16学时，以讲座形式组织学习循证护理的基础知识，包括循证护理的诞生与发展，循证护理的概念和内涵，循证护理中的实证和临床应用，自拟循证护理计划。掌握Cochrane系统评价（systematic ）.Meta分析，随机化对照临床试验（Randomined controlled ），临床试验（）等基本方法。由带教老师讲授静脉置管的理论知识，学习临床应用方面的文献，以寻找来源于研究领域的实证。分析穿刺过程中存在的问题，涉及到血管部位选择，进针角度，穿刺方法，置管时送管方式，穿刺成功后接管方法。强化预防院内感染理论教学。
　　1.2.2操作训练 由带教老师演示操作方法，培训对象实际操作，现场讨论，评审实证依据，制定实证的操作方法：将寻找的实证集中讨论，实证一：血管选择由于新生儿特殊生理条件，不需特别制动，让其自由活动，可防止肢体肿胀，肢体得到最大程度的舒适。对新生儿宜选用相对粗直、血流丰富、易于固定的血管。首选贵要静脉，依次为正中静脉，头静脉。实证二：进针角度，以60°角度进针时针头与皮肤接触面积小，进针压强大，速度快，表皮受损范围小的特点，35～40°角进针具有穿刺回血时间快，一次穿刺成功率高和静脉损伤程度轻的特点。培训时强调对进针角度灵活掌握。实证三：置管中的送管方式。采用边退针芯边置入外套管的方法，以避免针芯触及血管壁，同时外套管又有针芯支撑可顺利通过皮肤，置管成功率较高。
　　1.2.3循证护理相关证据的收集
　　1.2.3.1导管堵塞可由多种原因引起，但最常见的原因是纤维鞘形成或血栓，有文献报道[1]：60%的堵管是由血栓引起。患儿因素包括影响循环和/或凝血功能的病变，频繁使用CCAD采集血标本可引起医源性失血的潜在危险性，也是导致患儿感染的潜在因素。
　　1.2.3.2对静脉置管的记录应清楚准确，反应所使用的仪器和设备及用药情况。置管记录内容包括：置管日期及时间，穿刺部位，置管功能（如出现回血，抽血量及输液量）和所使用的静脉输液，药物或冲洗液。对静脉置管的处理不当可导致发病率、致残率和延长住院日数的严重后果。
　　1.3循证护理在新生儿静脉置管培训效果的评价方法 采用不同期对研究对象进行评价，即培训前，培训结束后两时点进行。①操作考核。评分标准参照基础护理技术操作规范[2]，由护理部指定5名具有高级职称的老师监考，考核内容：完成时间，完成质量，进行打分，取平均分作为操作考核成绩。②理论考核：在两时点采用自行设计的试卷进行闭卷考试，内容包括：循证护理的理论根据，循证护理关于静脉置管的证据收集，临床护理文书的制定，新生儿静脉置管护理4个维度，共20个条目，采取Likert5级评分，总分为100分。
　　1.4统计学处理 采用SPSS13.0软件进行统计学分析，数据以（x±s）表示计量资料的差异性，采用t检验，检验水准a=0.05，P<0.05为有统计学意义。
　　2结果
　　2.1 研究对象新生儿静脉置管操作考核成绩比较，培训前操作考核成绩为（89.76±4.75）分，培训后为（93.38±3.53）分，两相比较t=4.98，P<0.05差异有统计学意义。
　　2.2研究对象用循证护理在新生儿静脉置管操作培训效果评价，见表1。
　　3讨论
　　新生儿重症监护，需要采用经外周静脉穿刺置管，选择顶端定位于上腔静脉的通道，与院内感染率相关。通过循证护理，使护理人员全面地掌握了新生儿静脉置管的相关知识，了解新生儿的生理特点，为每一操作步骤提供理论依据，降低了院内感染率。
　　肢体循环障碍是留置管较常见的并发症，由于置管后静脉变窄及道管周围血栓形成，引起静脉管腔狭窄，导致静脉血液回流障碍。沈诺等研究表明：一次性输液可有3%的患者因液体压力变小，软管内回血处理不及时，导致软管被血液堵塞，增加穿刺次数[3]。研究表明：在内径和血流速度相同的血管内，直径小的留置针对血管壁的物理刺激也小，因此引起的炎性反应也较轻[4]。在护理操作时，最常见的并发症是导管阻塞和院内感染。近20年的文献显示：置管时严格无菌操作，具有资质的护理人员实行置管与维护操作，是减少导管相关性感染的重要手段[5]。1个月的新生儿院内感染数，明显高于其他年龄的患儿，重症监护，侵袭性操作等为发生院内感染的一般危险因素。新生儿所处的特殊环境，温箱光源，温度适宜，无菌条件好，操作前认真评估患儿情况，评估内容包括：患儿的全身情况，在穿刺过程中是否能保持生命体征的平稳，评估患儿血管情况，确定穿刺部位[6]。由于新生儿不具备自主生理反应能力，应加强巡视，及时处置意外情况。
　　综上所述，采用循证护理的方法，对新生儿科护理人员进行静脉置管的培训，在深入学习相关理论与操作知识的同时，提高个体综合能力，降低院内感染率。
　　参考文献：
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