腹腔镜下子宫肌瘤剔除术后妊娠中期子宫破裂2例

　　中图分类号：R713.4文献标志码：随着腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的逐渐普及，国内外皆有对于术后妊娠发生子宫破裂的个案报 道，大多数子宫破裂发生在妊娠晚期，妊娠中期发 生子宫破裂的报道极少。本文回顾性分析了重庆 医科大学附属第一医院收治的腹腔镜下子宫肌瘤 剔除术后妊娠中期子宫破裂2例患者，2例皆为妊 娠中期发生腹痛并表现为失血性休克，手术探查 证实原子宫肌瘤剔除术后瘢痕破裂。

　　1病历摘要例

    例1 患者27岁，孕4产1。于2014-03-09因“妊娠23+4周，持续性下腹痛3+ h”人院。院外呕吐 2次，呕吐物为胃内容物。7年前剖宫产一活婴，剖 宫产术后行人工流产2次，3年前因“子宫肌瘤”行 腹腔镜手术(具体不详）。孕妇平素月经规律，孕 期未行正规产前检查。外院超声提示：宫壁处极 低回声区，不除外胎盘早剥。人我院查体：T 36.8^，P 78 次/min，R 20 次/min，BP 87/54mmHg， 心肺未闻及明显异常，全腹压痛、反跳痛及肌紧 张，扪及强直宫缩，移动性浊音阳性。专科检查： 宫高20cm，腹围87cm，腹部扪及强直宫缩，胎心 132次/min，阴道无流血流液，宫口未开，宫颈管长 3cm，质中。我院超声提示:孕妇腹腔、盆腔均可见 液性暗区，最深处约9.5 cm。初步诊断:G4P丨23+4周 孕先兆流产;胎盘早剥？子宫破裂？瘢痕子宫(前 次剖宫产，子宫肌瘤剔除术后）；失血性休克。人 院后行麦氏点腹腔穿刺抽出5mL不凝血，考虑子 宫破裂可能，遂行开腹探查术，术前胎心140 次/min，术中见腹腔内积血及血凝块约2000 mL，清除积血及血凝块，子宫下段原切口光整，见子宫 底偏右侧有一约4 cmX5 cm的裂口，子宫肌层及楽 膜层全层裂开，裂口处被胎盘组织堵塞，且裂口周 围肌层菲薄，浆膜表面仍可见怒张血管，裂口渗血 明显，局部压迫止血后，沿前次剖宫产切口上缘 1cm处行子宫下段剖宫取出一死胎、娩出胎盘，胎 盘部分植人，植人面予以间断和8字缝合止血后， 常规缝合子宫下段切口，子宫收缩可;子宫裂口渗 血明显，遂行裂口修补术，术中出血约300 mL,予 以输注红细胞悬液800 mL，冷沉淀5 U，血浆400 mL。术后5d患者恢复可，遂出院。出院诊断:子 宫破裂；G4Pi 23+4周孕流产；瘢痕子宫（前次剖宫 产，子宫肌瘤剔除术后）;失血性休克。

　　例2.患者37岁，孕5产1。于2014-05-21因 “妊娠25周，腹痛4h”人院。孕妇平素月经规律，5 年前于当地医院行腹腔镜子宫肌瘤剔除术，子宫 肌瘤位于宫底右侧壁，约8 cmX7 cm(手术过程具 体不详）。孕妇孕期未行产前检查，人院查体:T 36.7^，P 138 次/min，R 25/min，BP 86/62mmHg，腹 软，脐周压痛，无反跳痛及肌紧张，腹水征阳性。 专科检查：宫高24 cm,腹围90 cm,腹部未扪及明 显宫缩，胎心100次/min，阴道无流血流液，宫口未 开，宫颈管长2.5cm，质中。初步诊断：失血性休 克；&Pi25周孕先兆流产；子宫破裂？瘢痕子宫 (子宫肌瘤剔除术后）。人院超声提示:腹腔内可 见片状无回声区，最深处约6.8cm。遂立即行开腹 探查术，术中见:腹腔内大量积血及血凝块，累计 总量约4000 mL,清除腹腔积血及血凝块，见子宫 底部偏右侧角部(距离右侧子宫角部约4 cm)—大小约10cmX10cm圆形裂口，裂口处子宫肌层及浆 膜层结构消失，胎盘母体面及羊膜囊突出于裂口 外，沿裂口处娩出胎盘，并以臀牵引娩出一死胎。 遂行子宫裂口修补术，术中出血约200 mL，输液 4000 mL，输红细胞悬液2000 mL，输血浆1200 mL。尿量150 mL,术后因病情危重转重症ICU,术 后7 d病情好转出院。出院诊断：失血性休克；GsP丨25周孕流产；子宫破裂;瘢痕子宫(子宫肌瘤 剔除术后）。

　　2讨论

    随着剖宫产率的逐年攀升，人们对剖宫产术 后子宫破裂的预防意识已大大提高。近年来，国 内外皆有腹腔镜下子宫肌瘤剔除术后妊娠子宫破 裂的个案报道，人们对子宫破裂的认识有所提高， 但仍然不够。由于腹腔镜下剔除子宫肌瘤较开腹 术具有创伤小、瘢痕小、恢复快等优点，绝大多数 妇女愿意选择行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，但腹 腔镜下子宫肌瘤剔除术后妊娠的严重并发症是子 宫破裂，子宫破裂是直接危及母儿生命的严重并 发症。如何早期诊断及预防腹腔镜下子宫肌瘤剔 除术后妊娠子宫破裂对产科医生来说是个棘手的 问题。

　　子宫破裂是指妊娠晚期或分娩期子宫体部或 子宫下段发生裂开' 子宫破裂的原因主要包括 梗阻性难产、瘢痕子宫、滥用宫缩剂、产科手术损 伤、子宫发育异常、多次宫腔操作及宫腔感染史 等。瘢痕子宫是近年来导致子宫破裂的常见原 因，如剖宫产、子宫肌瘤剔除术、宫角切除术及子 宫成形术后等。产妇主要死于出血、感染、休克及 多器官功能衰竭等。

　　2.1如何早期诊断子宫破裂妊娠早中期的子宫 破裂很难诊断，患者除了腹痛往往没有其他典型 症状，具有症状的隐匿性，容易与胃肠道病变(阑 尾炎、消化道穿孔)等相混淆。典型子宫破裂应有 阴道少量流血，胎心音消失。妊娠早中期疑为子 宫破裂需密切观察其生命体征，行腹部超声检查， 若腹腔穿刺抽出不凝血或有明显内出血征象可行 腹腔探查术。多数子宫破裂的报道为妊娠晚期， 有多次宫腔操作史，考虑妊娠晚期宫腔内压力剧 增致肌纤维断裂;但妊娠早中期瘢痕子宫破裂则 很少报道。Pierzynsld等报道了 1例无瘢痕子宫 妊娠中期破裂，既往顺产4次，皆无任何并发症。 本次妊娠中期下腹隐痛2 d，术后裂口组织行病理 检查示胎盘穿透性植人。本文2例子宫破裂均发 生在妊娠中期，且无明显诱因，临床医生往往容易 忽略，为了早期诊断中期妊娠子宫破裂，凡是有子 宫手术史者(包括多次人流史），需尽可能详细了 解前次子宫手术经过，妊娠早期行超声仔细检查 孕囊着床部位，排除有无瘢痕切口妊娠可能，若早 孕期确诊瘢痕切口妊娠，建议转诊综合医院终止 妊娠；中孕期密切关注瘢痕的完整性及连续性(不 仅仅关注子宫下段瘢痕，尤其是子宫肌瘤剔除部 位的瘢痕情况），需警惕子宫破裂可能。对孕期瘢 痕子宫腹痛者除了考虑胃肠道病变外，一定不要 遗漏子宫破裂可能；对非瘢痕子宫(包括多次人流 史)妊娠期出现腹痛、腹腔积液或胎儿窘迫者仍需 考虑子宫破裂可能，妊娠早中期(经阴道分娩次数 多）出现腹痛也可能是胎盘穿透性植人致子宫破裂。

　　2.2 如何预防妊娠期子宫破裂 

    2.2.1瘢痕子宫再次妊娠间隔时间与子宫破裂 瘢痕子宫再次妊娠间隔时间越长，妊娠月份越 大，发生子宫破裂风险就越高。Bujdd等研究发 现，剖宫产术后2〜3年子宫瘢痕肌肉化的程度达最 佳状态。此后，瘢痕肌肉化的程度越来越差，瘢痕 肌肉组织也明显失去弹性。故剖宫产术后2〜3年 是子宫切口愈合的最佳时期，即发生子宫破裂风 险也相对最小[4]。但腹腔镜下子宫肌瘤剔除术后 子宫瘢痕愈合与剖宫产术后子宫瘢痕愈合情况不 一致，Paul等平价了 115例腹腔镜下子宫肌瘤剔 除(LM)术后妊娠结局，82.6%的患者术后1年妊 娠、55.6%术后6个月内妊娠，无一例子宫破裂，提 示LM术后1年内妊娠是相对安全的。Tepper等[6] 用超声检查评价肌瘤剔除术后子宫瘢痕情况，发 现子宫肌层的愈合及修复发生在术后3个月后。 故子宫肌瘤剔除术后指导患者妊娠时间，要避免 与剖宫产一致(强调术后避孕2〜3年），妊娠应相对 较早，且随着年龄增加子宫肌瘤复发率将增加，妊 娠率也会下降。Chang等[7]认为三维多普勒超声可 用于评价LM术后瘢痕愈合情况，从而可以指导 LM术后患者妊娠时间。本文病例为子宫肌瘤剔 除术后3〜5年妊娠，其子宫破裂可能与瘢痕组织失 去弹性有关，故在妊娠中期即发生子宫破裂。

　　2.2.2瘢痕子宫形成原因与子宫破裂对于瘢痕 子宫的认识不能仅局限于前次剖宫产，而应包括 所有子宫接受过手术的患者，如子宫肌瘤剔除术 或者宫腔镜手术的患者。有学者总结了腹腔镜子 宫肌瘤剔除术后妊娠期发生子宫破裂的病例资 料，发现肌瘤类型、数目及术后与受孕的间隔时间都会影响孕期子宫破裂发生情况' 有文献报道， 腹腔镜剔除子宫肌瘤比开腹手术发生妊娠后瘢痕 破裂的风险更高，可能与腹腔镜下缝合技术和电 凝等影响瘢痕愈合有关。LM较多应用电器械剥 离，是切口愈合不良的一个重要原因，可能与电凝 引起子宫肌层坏死有关。开腹手术采用缝合止 血，而腹腔镜手术采用电凝止血，这可能是两者术 后妊娠子宫破裂发生率不同的一个重要原因[9]。 所以对于有生育要求的妇女，如子宫肌瘤较大(最 大径> 5 cm)且需要手术者，建议选用开腹子宫肌 瘤剔除术，不主张腹腔镜手术，减小术后妊娠子宫 破裂的发生率。但近年来，由于腹腔镜的大力推 广，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术成为继剖宫产术后 又一导致瘢痕子宫的主要原因之一，故腹腔镜下 子宫肌瘤剔除术后妊娠需重点监护，注意了解瘢 痕厚度、完整性、连续性，以期能早期发现先兆子 宫破裂，及时处理，避免母儿的不良结局。