吴燕平主任治疗产后恶露不绝经验
产后血性恶露持续10d以上者，称为“产后恶露 不绝”,又称“产后恶露不止”、“恶露不尽”，相当于西 医的“晚期产后出血”。近年来，随着剖宫产技术的 广泛应用及女性人流的次数的增加，晚期产后出血 的发病率有所增加。现代医学的临床处理包括抗感 染、促进子宫收缩等；大量出血时需要手术刮宫治疗 。目前介入性诊断技术在晚期产后出血方面具有诊 断和治疗的双重作用。但由于需要晡乳等问题，多 数患者的依从性较差。产后恶露不绝为产后常见病， 祖国医学治疗产后病有着悠久的历史。近年的临床 研究报道较多其疗效确切，中医药在促进产后康复 方面取得了较大的进展。
吴燕平教授系浙江省中医院妇科主任中医师， 研究生导师,师承国家级名老中医裘笑梅先生,从事 中医妇科临床、教学近30年,对于妇科疑难病、产后病治疗有丰富的临床经验,处方灵活,疗效显著,见解 独到。在产后病的治疗中，吴师擅长补虚与祛瘀并用， 辨证与辨病相结合。笔者有幸跟随吴师临诊,受益良 多。现将吴师治疗产后恶露不绝经验整理总结如下， 以飨读者。
1病因病机
本病首载于《金匮要略》。《诸病源候论》将其病机 归纳为“风冷搏于血” “ “虚损”、“内有瘀血”。恶露为血 所化，而血源于脏腑，注于冲任，然气为血帅，因此气 血条畅,胞宫功能正常则恶露应期而尽。故吴师认为 胞宫藏泻失度,冲任不固,气血运行失常,乃本病的主 要病机。吴师认为本病的成因不外乎四种一为素体 虚弱，正气不足，或产后气随血耗,或过劳伤脾，中气 虚陷，冲任不固，则恶露久下不止；二为产时失血伤 津,产后营阴愈亏,阴虚生内热,热扰冲任,迫血妄行，而恶露淋漓不净;三为寒邪客于胞脉,或七情内伤,气 滞血瘀，冲任瘀阻，新血不得归经，以致恶露持续不 尽；四为产后胞脉空虚,湿热邪气趁虚而入，与瘀血互 结,瘀热蕴阻胞脉,扰乱气机,致恶露泄而不畅，曰久 不止。由此可见,产后虚、热、瘀为本病的主要致病因 素,三者常相兼为患。然本病的基本病理实质为气血 亏虚，即使夹瘀夹热,仍为本虚标实,虚实夹杂之证。
2临证体会
吴师认为本病辨证当根据恶露的量、色、质、气味 辨其寒、热、虚、实。治法当以“虚则补之,热者清之,瘀 者消之”为原则，重视祛除病因，调理胞宫气血机能。 笔者将从调补气血、活血祛瘀、攻补兼施及补益脏腑 四个方面来论述其治疗特色。
2.1调补气血,善用血肉有情之品分娩时用力、出 血、出汗,或因手术损伤等因素均造成产妇阴血亏虚, 元气大伤，百脉空虚,故历代医家有“凡百曰内得病， 皆从产后气血二亏”之说[5],临证见恶露量多，色淡 红,质清稀,无臭气,或伴小腹空坠隐痛，此乃气血两 虚之证，多见于现代医学的子宫胎盘附着面复旧不 全。治当补气健脾、摄血固冲。吴师重用党参、黄芪、 白术,补中益气,升阳健脾。血为气之母,产后气血大 亏,除当归补血活血外,加用血肉有情之品阿胶珠补 血止血,协助党参、黄芪补气养血健脾。少佐升麻、柴 胡、陈皮等,既可升阳举陷,缓解小腹空坠，少气懒言 等症状,又可理气健脾,补而不滞。更加海螵蛸涩血固 冲,艾叶、炮姜温经止血。诸药合用，使气虚得补,血亏 得养,气陷得升,冲任得固。若神疲懒言，四肢不温,乳 汁不足者,加以鹿角霜温阳益气止血。吴师认为鹿角 霜为血肉有情之品,性偏温味咸,入肝肾经,能温补肝 肾、滋养精血、收敛止血,且无碍于乳汁分泌，有一举 两得之效[6]。
2.2活血祛瘀，善用药品动静结合活血祛瘀法具 有流通血脉、祛除瘀血之功效,根据病因和疾病的性 质，结合气血和脏腑辨证的理论,在使用行血破瘀药 物的同时,佐以行气补气、养血补血、清热、散寒、化痰 之品，以提高活血祛瘀法的疗效[7]。吴师指出产后恶 露不绝的患者,治疗上不可一味止血。对于血瘀型的 恶露不绝,治法当以祛瘀为先,用药宜生新去旧，补中 有行,方用生化汤加减。临证时吴师更加蒲黄、花蕊石 化瘀止血；阿胶珠补血止血，三者相伍既顺应原方化 瘀生新之意,又可增强活血止血之效,使瘀血化新血 生,诸症向愈。吴师在运用活血祛瘀药时,常与收涩止 血药相伍。止血多用仙鹤草、地榆炭、贯众炭、苎麻根 炭等。祛瘀多用蒲黄、五灵脂、花蕊石、桃仁、丹皮等。 _收_化,动静结合,止血不留瘀。此外,产后多虛多 瘀,阴血亏虚则血脉无以充盈汽为血之帅,气虚则无 力摄血,血行不畅易致血瘀。因此,吴师强调治疗产后 瘀血证时,需掌握妇人产后气血两虚的本质，使用祛 瘀药的同时,佐以补气、养血之品,避免产后因瘀血而 引发的诸症,并使产妇气血得以快速恢复。对于由气 血亏虚导致的血瘀，吴师喜用当归活血补血、熟地滋 阴养髓,两者_动_静,活血与养血相结合。若气滞腹 胀明显者，可加小青皮、柴胡、郁金疏肝理气,行气止 痛。血瘀日久,易化热则恶露腥臭,酌情加以忍冬藤、 败酱草等清热解毒。
2.3攻补兼施,避免滞留之邪伤正产后气血大伤， 冲任虚损,极易感邪为病。吴师指出产后多见虚证兼 实邪,治当虚则补之,实则泻之,不可拘泥产后当补不 当泻之说。对于恶露或多或少,排泄不畅,色暗红,质 稠夹黏涎,气秽臭,腹痛拒按者，为湿热蕴结之证，多 见于现代医学的子宫内膜炎。治宜清热化湿,行气化 瘀。方用裘氏妇科自创的经验方红藤饮加减:红藤、败 酱草、白花蛇舌草、贯众、蒲黄炭、丹皮、焦山栀、银花 炭、炒谷芽,更加忍冬藤、薏苡仁。方中重用红藤、忍冬 藤活血清热解毒,配蛇舌草、败酱草清热泻浊,复入焦 山栀、丹皮、银花炭清热凉血止血,蒲黄炭活血散瘀止 血;佐以谷芽醒胃悦脾,健脾和胃，防寒凉之药伤胃之 弊。诸药合用，共奏清热解毒,凉血止血,祛瘀化湿之 效。若身重肢困较甚者,加豆蔻、佩兰、阳春砂等芳香 醒脾化湿。吴师认为若病情需要用寒凉、攻下的，当大 胆用之,有是证用是药,不可犹豫,贻误病机。但须考 虑产后体虚的生理特点，注意“中病即止”以免克伐 正气。待邪祛后，补益脾胃，扶助正气。
2.4调补脏腑,补益从源唐代医家孙思邈提出“妇 人产讫,五脏虚羸”同时又提出“凡产后七日内，恶血 未尽,不可服汤”认为产后瘀血未尽者，不宜乱投补 益之剂，以免留瘀为患。然吴医师认为产后病与脏腑 虚弱尤为相关。脾为气血生化之源,又有固摄气血之 功。肾主藏精、主生殖，肾气不固则气虚无力摄血。因 此需重视调补脾肾在治疗本病中的作用。但用药时应 注意,以补虚不留瘀,祛瘀不伤正为度。益肾多用菟丝 子、川断、制狗脊、桑寄生、补骨脂等；健脾多用白术、 炙甘草、白扁豆、山药等。脏腑生理功能得调,气血生 化有源,祛瘀兼顾生新,恶露乃止。
3 医案举隅
谢某，女性,33岁，已婚已育,2-0-0-2。2015年4 月10日初诊:产后20天恶露不尽,伴乳汁稀少。患者 2015年3月20曰剖宫产生下1女,术中出血600mL, 经抢救后，生命体体征平稳。出院后，阴道一直少量 出血,至今未尽，色淡，质清稀，伴乳汁量少，质地偏 稀。胃纳尚佳,大便略溏,无头晕,无恶心,无腹痛。舌 边红,苔薄白，脉细。诊断为产后恶露不绝,证属气血 亏虚型,治以补气健脾,摄血固冲。处方:太子参15g, 黄芪12g,白术12g,白芍10g,杜仲12g,菟丝子15g, 仙灵脾15g,苁蓉10g,麦冬10g,鹿角霜9g,陈皮9g, 漏芦9g,路路通9g,通草6g,蒲公英12g,姜炭5g,贯 众炭9g,荆芥炭9g。7剂。
2015年4月21日复诊:产后32d,阴道出血较前 好转,但仍点滴未净,性状同前，乳汁量较前增加，下 腹隐痛,无腹肌紧张,无压痛及反跳痛。B超示子宫偏 大6.7x4.3x7.0cm,子宫前壁下段切口愈合不良，内膜 0.2/2cm,余无殊。胃纳尚可，二便无殊。舌淡红,苔薄 白，脉细滑。诊断同前。处方炒党参12g,黄芩炭9g, 白术12g,白芍10g,杜仲12g,菟丝子15g,炙黄芪 12g,苁蓉10g,麦冬10g,漏芦9g ,路路通9g,通草 6g,蒲公英12g,姜炭5g,贯众炭9g,地榆炭10g,益母 草15g,旱莲草12g,女贞子12g,苎麻根炭15g。7剂。 2015年4月28日三诊。产后39d,阴道出血已净，乳 汁量尚可,无腹痛,但时感肢体关节酸痛。嘱进一步 检查后,继续中药治疗。产后42d随访复查B超子宫 大小正常，子宫前壁切口愈合尚可。
按:该案乃产伤大出血所致。由于产妇分娩时失 血耗气，中气受损,统摄失职,冲任不固，以致恶露过 期不止,色淡质稀。属气血亏虚,胞脉失养之象。方中 以太子参、黄芪、白术补中益气,升阳健脾。杜仲、菟 丝子、仙灵脾、鹿角霜温补肝肾。漏芦、路路通、通草 疏通乳络。患者恶露不止，易招邪毒逆犯胞宫，故用 蒲公英、贯众炭、荆芥炭清热解毒,凉血止血,但患者 属气血亏虚型,恐寒凉伤脾,加之姜炭调合药性。二 诊时,患者缺乳、便溏症状好转,但恶露仍点滴未净。 去荆芥炭,加地榆炭、苎麻根炭、黄芩炭增强涩血止血 之效。念其出血日久,久病必瘀,加以益母草,活血化 瘀,一收一化,动静结合,止血不留瘀。补虚而不留瘀, 祛瘀而不伤正。
4 讨论
中医治疗产后恶露不绝,辨证施治,疗效显著,值 得推广。然吴师强调对于晚期产后出血的患者,必须 中西医相结合,借用现代医学的诊疗技术,如B超、 血hCG、血常规等检查,排除剖宫产术后子宫切口裂 开、产后子宫滋养细胞肿瘤、子宫粘膜下肌瘤、凝血功 能异常等情况，再进行中医药治疗。在妇科血症中， 吴师善用收涩止血与活血化瘀相伍,特别是在晚期产 后出血中，喜用益母草、花蕊石等活血药。在现代药 理学中，益母草具有促进子宫收缩的作用，但其抗凝 与促进血流动力的功效并不完全支持其临床作用，有 待进一步研究[8]。在补养气血时,调和脾肾,使补益从 源。同时,注重调肝在产后病作用。产妇产后易肝气 郁结,疏泄失常，甚者郁而化火，或因肝血虚，营阴不 足，亦影响冲任气血。故临证时,佐以白芍、旱莲草、 蒲公英、女贞子等肝经药疏肝养肝,凉血柔肝。肝脾 肾三脏调和，气血生化有源，胞宫藏泻有度，恶露自 止。综上所述,产后病的诊疗,应重视其多虛多瘀的 生理特点,本着“勿拘于产后,亦勿忘于产后”的原则， 结合病情进行辨证论治。 临证时注意补虚与祛邪的 关系。对于继发感染的患者,需随症变治,不拘于“产 后宜温”之说,适当应用清热解毒之药,兼顾健脾和胃 化湿。对于恶露淋漓不尽、日久不愈、药物治疗不明 显的患者,及时考虑行诊刮术,以免延误病情。