妇产科微创技术的观念及新进展

　　微创技术已成为21世纪妇产科临床诊治之重要进展，是推动妇产科学发展的主要动力，也是学者们关注的焦点及临床医师研究的热点。

　　1.微创的命名及概念

　　19世纪美国Halsted提出"轻柔外科"手术操作的6项基本原则：1)操作轻柔；2)正确止血；3)锐性解剖分离；4)手术野干净、清晰；5)避免大块结扎；6)良好缝合材料；成为微创手术的指导思想。1983年英国泌尿外科医生Wickhanm首次提出微创外科学（MimimallyInvasiveSurgery)并予命名。妇科领域的腹腔镜始于20世纪60年代，70年代德国Semm教授进行了一系列妇科腔镜手术并延续至今。进入21世纪之后在先进的工程技术推动下，以生命科学、信息科学及材料科学的发展为基础，外科手术的微创化更有了飞跃的发展；其安全有效、手术创伤小、术后恢复快，是"生物_心理一社会"一体的新型医疗模式，已涵盖整个外科的各个分支和专业，妇产科微创外科的范围不仅包括腹腔镜、宫腔镜、经阴道手术及各种路径的介入治疗技术，还包括不同类型小切口外科手术，其中腹腔镜手术的推广和普及促进了微创外科的发展，唤起了人们对经阴道手术的兴趣及改革。微创观念应贯彻于任何手术的始终,真正的微创只能是相比较而言，如若轻视，则"微创"可造成"巨创"的恶果微创应当个体化，应当适时转化，应当规范化，是局部与全身的统是内涵和外观的一致，也是传统和创新的有机结合，其中腹腔镜是微创外科的主流手术。

　　微创手术与传统手术相比差异较大，但传统手术的基本原则及常规操作步骤仍是微创手术的基础，必须经过培训，循序渐进，由小到大，由易到难严格掌握手术适应证、禁忌证。从传统手术逐渐向微创过度，其中包括手术设备及器械的不断更新、手术方式的不断改进、一些预防性保护措施的加入，手术入路的多样化、个体化，各种手术规范的制定、信息快速传播和远程教育的开展及医师培训考试、严格持证上岗等，均已形成制度，成为微创手术普及、提高及发展的支柱。

    2.微创手术促进医疗器械的进步及改进

　　妇科微创技术的提高推广，推动了医疗仪器及手术器械的改造和更新。妇产科内镜如腹腔镜、宫腔镜、输卵管镜、胎儿镜、生育镜等，介入治疗如放射性血管介入、B超引导下介入、射频、激光、超声聚焦治疗等，在临床治疗中发挥了重要作用。目前发展较快的是高效能源的利用，如不断完善的举宫器，一些管、腔吻合关闭器，血管夹的优化和创新；广泛推广的超声刀既能凝固、止血又可切割；定点高效切割的激光刀，术野清晰、术后粘连少；血管闭合系统（Ligasure)的应用加强了切割、止血效应，在经阴道手术中发挥了重要作用；可视性trocar的应用大大增加了腹腔镜进入的安全度。

　　2.1超声刀的应用超声刀的刀头温度<80°C,周围传播距离<5pm,极少产生烟雾、焦痂，无电火花，对机体无生理干扰，切割精确，可凝固直径3-4mm的血管，止血牢固，可控性强。

　　2.2Ligasure的应用Ligasure是一种新型血管闭合系统，可闭合直径<7mm的血管，热扩散范围仅为1.5-2.0mm。

　　2.3PK刀的应用超脉冲等离子双极系统（PK刀），利用蒸汽脉冲原理，在能量间断时产生冷却效果，使组织局部温度<100°C,热散范围<1mm,可永久闭合直径<7mm的血管，支持300mmHg(1mmHg=0.133kPa)的持续压力。

　　2.4百克钳的应用高频电外科最新产品VIO系统，也即"百克钳”，可闭合直径<7mm的血管，具有手术所需电切、电凝、组织失活汽化、大血管闭合和0.9%氯化钠注射液下等离子双极电切全部功能，有自动调节输出功率和自动停止功能,为电外科安全度提供有力保障。

　　2.5超声聚焦技术的应用（HiFu)超声聚焦技术是现代工程物理学与医学生物学相结合的产物，具有穿透性强、方向性好、可聚焦的特性，使靶组织通过能量聚焦发生坏死，既能切除病变，又不损伤周围正常组织，20世纪90年代在子宫肌瘤的治疗方面得到迅速发展。有报道治疗6个月后肌瘤平均体积缩小66.5%,症状缓解率达94.8%[3]。汪伟[4]报道使用HiFu治疗50例子宫腺肌症患者中位随访1年显示：治疗后1-3个月经周期，疼痛缓解或消失占92%,产生凝固坏死达98%,体积在3-6个月后明显缩小。HiFu的优势在于：1)保留子宫，对内分泌无影响；2)痛经改善显著；3)方便、快捷，仅需1次治疗者占85%,治疗时间平均90min;4)术后恢复快,1-2d开始正常生活；5)可多次使用，复发后再治疗。

　　3.手术方式的改革及进步

　　3.1微型腹腔镜手术直径3mm以下的手术器械称为微型腹腔镜器械，近年来备受临床关注，原因在于切口更加细微、术后疼痛减轻、切口易愈合、美容效果显著、术后恢复快且住院时间短，常用于妇科诊断时的探查及简单治疗。Marianowsk等认为微型手术对病变的评估和诊断价值与普通腹腔镜相同，无中转开腹手术、切口感染机会和瘢痕均极小。但因视野小、器械小、技术要求高，故医生须具备丰富的经验和扎实的技术。

　　3.2无气腹腔镜手术腹壁全层或皮下悬吊方式的无气腹腔镜手术近年来广泛使用，大大扩展了有合并症妇科疾病患者的腹腔镜手术适应证和应用范围。采用悬吊棒、钢针爪手、穿刺器和多种用途子宫操作器等改进、完善的设备。因为无持续空气压力对全身的影响，故麻醉管理安全,对于呼吸循环功能异常、肝肾功能衰退者具有明显优势，也可避免腹膜酸化和局部免疫抑制。术中可使用传统开腹手术器械和缝合技术，还可快速腹腔吸引，保障良好手术野，缩短手术时间。但悬吊棒可能影响手术操作，肠管易胀，肥胖者增加手术难度。

　　3.3单孔腹腔镜手术单孔腹腔镜手术（Laparo-endoscopicSingleSite,LESS)特点是将腹腔镜多个通道整合为1个，采用包含3个孔的套管(triport),只需在体表脐部打1个孔就可用前端可弯曲的器械（realhands)进行腹腔镜的全部操作。孟元光于2010年1月在国内首次开展了妇科单孔腹腔镜手术，取得初步成效。单孔腹腔镜手术开创了微创技术的新观念，更加人性化、微创化及美容化，为广大女性患者乐于接受。

　　3.4自然腔道内镜外科手术自然腔道内镜外科手术(NaturalOrificeTransluminalEndoscopicSurgery,NOTES)通过口腔、肛门、尿道及阴道等人体的自然腔道置入软性内镜，到达腹腔，路径为穿刺胃、直肠、膀胱及阴道后壁等空腔脏器，建立气腹和水腹，在内镜下完成各类盆腹腔镜手术，如妇科注水腹腔镜等。经阴道注水腹腔镜(TransvaginalHytrolaparoscopy,THL)是将内镜经阴道后穹窿置入盆腔，借助0.9%氯化钠注射液为膨胀介质，观察不孕妇女盆腔解剖和输卵管病变的微创诊断及治疗方法。在大量不孕妇女中，约有49%-70%盆腔无异常，故THL得到发展，其避免了创伤较大的腹腔镜手术和子宫输卵管造影术（HSG)的X线暴露；在宫腔镜及输卵管通液下，可完成不孕妇女的一期盆腔探查。

　　3.5生育镜的组合及应用生育镜(Fertiloscopy)是由THL与输卵管镜和宫腔镜组合而成，1997年由法国Watrelot等提出此概念。定义为：在镇痛、局麻或神经阻滞麻醉下，对门诊不孕患者1次完成THL、染色输卵管通畅试验、选择性输卵管镜检查和最后的宫腔镜检查。其适应证及禁忌证同THL，将微创技术发展到盆腔微小病变的治疗，如诊治不孕症、轻微EMS、盆腔炎分离粘连并注入抗生素、检查卵巢功能、确认肿瘤良恶性、进行卵巢PCOS打孔治疗、剔除卵巢囊肿及取出盆腔异物，还能了解不孕症中输卵管黏膜生长状态，快速决定丨VF以缩短就诊至妊娠的时间。因此又称“一站式生育力诊所”，使腹腔镜简单化、门诊化和大众化。

　　3.6机器人辅助腹腔镜手术（RoboticLaparoscopy)2000年美国FDA批准了Davinci机器人手术系统在妇科范围内应用之后迅速发展。目前，在妇科领域里可进行子宫肌瘤切除、输卵管再通、卵巢囊肿及子宫切除，在美国继而进行了子宫内膜癌及宫颈癌的根治术，范围逐步扩大。2009年我院姚元庆完成了国内第1例机器人辅助腹腔镜宫颈癌根治术及其他系列妇科手术。其优势在于提高光学仪器的分辨率和手术的灵活性，减缓术者疲劳，提高工作效率。

　　4.妇科恶性肿瘤的腹腔镜诊治现状

　　经历了漫长的争议和近年来的实践，妇科恶性肿瘤的腹腔镜手术终于被大多数学者认可并登上了时代舞台。Querleu?的淋巴清扫术使妇科腹腔镜治疗恶性肿瘤手术提升到一个新水平。目前国内已普遍将腹腔镜技术应用于早期宫颈癌、子宫内膜癌和卵巢癌；还包含保留生育的经阴道广泛手术（宫颈切除，保留宫体）及淋巴清扫术；次全子宫切除术后宫颈残端癌的切除；卵巢癌术后二次探查术；转移性卵巢肿瘤的鉴别诊断手术；先期化疗后盆腔肿物的探查，活检及手术；来源于腹膜的上皮性肿瘤等各项术式。对于恶性肿瘤腹腔镜手术，人们认识到必须规范并掌握适应证,有良好的能源及先进手术器械保障，手术者必须具备娴熟、精湛的操作技术，有良好的麻醉技术、护理保障集一体的坚强团队，方能取得满意的手术效果。卵巢上皮癌丨期者占15%-25%，5年生存率达90%。。虽然卵巢癌的腹腔镜手术存在争议，但侵入性更小的腹腔镜手术对医患两方均具吸引力，使卵巢癌标准分期手术可以全部在腹腔镜下进行，包括全子宫、双附件切除，盆腔和腹主动脉旁淋巴切除，大网膜切除，腹膜多点活检、腹腔冲洗液细胞学检查和（或）阑尾切除术。其优势在于术中出血明显减少，住院时间短，术后并发症比例：开腹：腔镜为10%-30%:3%-7%；不足之处在于没有用手触摸的感觉。虽然腹腔镜分期手术范围足够，采用内袋取物相对安全，然而腹腔镜手术在肿瘤种植方面是否存在潜在危险仍有不确定性。卵巢癌预后重要因素在于早期全面分期，提倡在不影响生存率及生存期的情况下保证患者有较高生活质量，选择腹腔镜下卵巢癌早期分期手术是以最小创伤达到分期及较好预后效果。

　　李亚里\解放军总医院妇产科