妇产科学示教课模式的改革研究

　　目的 探讨仿真模型+标准化病人(SP)教学模式在妇产科学示教课中的应用和效果。 方法 方便性抽样新疆医科大学2011级临床医学专业的80名学生作为研究对象，根据教学模式的不同将其分为实验组及对照组，每组各40人。实验组采用仿真模型+SP教学模式，对照组采用传统的教学模式。比较两组的理论知识及技能操作考核成绩。 结果 理论知识成绩：实验组为(68.70±5.45)分，对照组为(65.26±6.91)分，差异有统计学意义(t = 2.471，P < 0.05);技能操作成绩：实验组为18.00(17.00，19.00)分，对照组为16.50(16.00，18.40)分，差异有统计学意义(Z = 2.902，P < 0.05)。问卷调查结果显示，实验组中分别有77.5%、82.5%、70.0%、70.0%、87.5%、82.5%、95.0%、55.0%的学生认为仿真模型+SP教学模式有助于提高技能操作水平、掌握理论知识、掌握医患沟通技巧、促使学生主动学习、熟悉真实医疗流程、调动学习兴趣、培养临床思维能力、提高考试成绩。 结论 在妇产科示教课教学实践中采用仿真模型+SP教学模式，能够激发学生的学习兴趣，使学生更好地掌握理论知识并提高临床实践能力。

　　妇产科学是临床医学学科的重要组成部分之一。示教课教学是妇产科教学中不可或缺的组成部分，以老师指导学生进行临床观摩及操作为主要形式，对提高医学生的妇产科临床实践能力有十分重要的作用。然而近年来由于受医疗环境的影响，传统示教课模式日益显示出其局限性。很多妇科患者不愿接受学生的观摩及操作;同时高等医学院校普遍扩招，学生数量在不断增加，增大了教学难度。学生难以通过示教观摩到足够的病例并得到充分的临床动手操作机会，非常不利于实践能力的培养。而要想胜任妇产科医师工作，必须具有较强的操作能力并且可以轻松完成妇科检查及专科治疗等[1-2]，因此探索更好的授课模式，争取在课堂有限的时间内达到最好的教学效果是妇产科教学需要解决的重要问题[3]。

　　为了改进新疆医科大学(以下简称“我校”)妇产科示教课授课方式，提高学生参与学习的兴趣，我校尝试引入了仿真模型+标准化病人(standardized patients，SP)教学模式，收到了较好的教学效果。

　　1 对象与方法

　　1.1 对象

　　方便性抽样我校2011级临床医学专业的80名学生作为研究对象。根据教学模式的不同将其分为对照组及实验组，每组各40人。本研究时间为2014年9月～2015年1月。两组学生的年龄、性别、入学高考成绩比较，差异均无统计学意义(P > 0.05)，具有可比性，见表1。

　　1.2 教学方法

　　本研究对照组与实验组均采用原卫生部“十二五”普通高等教育本科国家级规划教材《妇产科学》(第8版)进行教学。两组的授课老师和教学学时均相同。

　　1.2.1 对照组

　　对照组采用传统教学模式：老师在课堂进行理论知识及实践技能的讲授，然后带领并指导学生在临床观摩医学诊疗活动，参与简单的妇产科检查操作。

　　1.2.2 实验组

　　实验组采用仿真模型+SP教学模式：用SP取代真实的患者，学生可以对其进行充分地问诊、全身检查及腹部检查练习。而妇产科专科检查及操作由于其特殊性和私密性，不宜对SP进行操作，则由学生在仿真教学模型上完成。老师在教学过程中加以指导和总结。实验组与对照组的任教老师相同，学时相同。

　　1.2.2.1 仿真模型 我校采用的仿真模型按照其教学功能分为示教模型与训练模型两类。前者为逼真模拟某种疾病病理改变的女性生殖器官模型，包括宫颈、子宫体、卵巢等，可使学生直观地看到各种妇产科疾病的大体病理改变，如宫颈糜烂、宫颈息肉、宫颈肥大、子宫肌瘤、卵巢囊肿、前置胎盘、胎盘早剥等;后者为技能操作综合练习系统，配置有高度仿真的女性外生殖器、阴道、子宫颈、子宫体、双侧输卵管卵巢、子宫直肠陷窝、肛门、直肠等，并配有与临床诊疗中完全一样的医疗器械包括妇检床、无影灯、窥阴器、采样刷、细胞保存瓶、试管、载玻片、刮板、棉签、宫内节育器、宫颈钳、探针、刮匙、取环钩等，能够栩栩如生地模拟真实操作情况并满足妇产科示教课所要求的外阴部检查、窥阴器放置、双合诊、三合诊、肛诊、生殖道脱落细胞检查、白带常规检查、放环、取环、清宫术、四步触诊法、骨盆外测量等各项技能操作的练习要求。

　　1.2.2.2 编写SP病例库与SP的培训 根据教学大纲的要求，由经验丰富的妇产科老师编写SP病例。病例内容尽量详细，包括患者的症状、个人信息、阳性体征、检查结果等。病例编写后在妇产科教研室集体进行评议及修改，最终确定后纳入SP病例库中。

　　选择我校妇产科教研室的中年女老师及研究生进行SP培训，培训过程分3个步骤。首先通过讲解SP的定义、责任等，使他们深刻认识到自己职责的重要性，接下来按照SP的年龄进行分组，使SP能够模拟与其年龄相对应的疾病类型，由培训老师在分组培训中向SP一对一地详细讲授病例中疾病的临床表现及特点，并针对面部表情、体征、情绪、语气及问诊技巧等进行具体指导。最后由SP进行提问，由培训老师回答问题，以加深SP对其所扮演角色的理解，并在实际练习中由医学生提出反馈意见，SP听取意见后继续加强自我训练。

　　1.2.2.3 仿真模型+SP模式在示教课中的应用 由培训合格的SP参加其相应疾病的示教课。先由医学生向SP询问病史并进行全身检查、腹部检查，然后根据病史采集及查体结果作出初步诊断并建议专科检查内容，最后在仿真教学模型上观察相应的病理变化并完成妇产科专科检查及操作如直肠-腹部诊、双合诊、阴道后穹隆穿刺、清宫等，根据病史采集及查体、操作的结果最终提出诊断、鉴别诊断及治疗方案等。全过程由老师进行指导，最后组织同学讨论。讨论结束后老师对存在的问题予以相应的指导，并对该病例涉及的疾病知识点做总结，从而使学生更好地掌握相应的理论知识，并充分锻炼学生进行病史采集、查体、技能操作、临床思维、医患沟通及临床应变的能力，为其进入临床工作及学习打下全面而坚实的基础。

　　1.3 评价方法

　　①理论知识考试：按照教考分离的原则，由教务处组织抽考，试卷由校题库随机抽题组成，两组试卷相同，满分为100分。比较两组的成绩。②技能操作考核：两组考核老师、内容和形式均一致，满分为20分。比较两组的成绩。③教学效果评价：采用自制问卷，以不记名方式进行调查，由学生自行评价，两组共发放问卷80份，回收80份，回收率为100%。

　　1.4 统计学方法

　　采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料数据用均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验;非正态分布的计量资料数据用M(P25，P75)的形式表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 两组学生理论知识考试成绩与技能操作考核成绩比较

　　结果表明，实验组的理论知识考试成绩和技能操作考核成绩均显著高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表2。本研究采用难度系数P来表示该次抽考试题的难易程度，用公式P=1-X/W来计算。其中，X是全体考生该次抽考的平均得分，W是该次抽考试卷的满分值。该次抽考中X为67，故P为0.33。两组学生理论知识考试成绩均偏低考虑系由该次抽考试卷难度系数较大而造成。

　　2.2 实验组学生对教学效果评价

　　调查结果显示，实验组中认为仿真模型+SP教学模式对提高技能操作水平、掌握理论知识、掌握医患沟通技巧、促使学生主动学习、熟悉真实医疗流程、调动学习兴趣、培养临床思维能力、提高考试成绩等8个方面很有帮助或有帮助者分别占实验组总人数的77.5%、82.5%、70.0%、70.0%、87.5%、82.5%、95.0%、55.0%。见表3。

　　3 讨论

　　3.1 仿真模型+SP教学模式对妇产科示教课教学的促进作用

　　研究表明，在教学中应用仿真模型，可以提供给学生近似真实的操作感受，提高学习兴趣，激发学生自主学习的能力，进而提高教学质量[4-6]。学生可以通过在仿真模型上练习而得到在临床上难以获得的充分动手操作机会，弥补传统教学模式的不足[7]。

　　针对妇产科示教课传统模式中因患者不愿接受学生检查及操作而导致学生难以进行临床观摩和技能练习的弊端，在新教学模式中，老师可以用仿真模型来给每个学生提供反复多次的观摩与动手操作机会。例如学习慢性子宫颈炎时，学生可以亲眼观察到逼真的慢性子宫颈管黏膜炎、子宫颈息肉等模型，再对照课本中的理论描述，加之带教老师的讲解，学生对慢性子宫颈炎这一疾病的病理、诊断及鉴别诊断等知识点就会留下非常深刻的印象，能够达到与临床上观摩真实病例相似的教学效果。练习操作时，学生可以在技能操作练习系统上模拟对患者进行查体及操作，行窥阴器检查时可打开阴道，观察到宫颈及阴道四壁;可使用取样刷、刮板及棉签在宫颈及阴道进行细胞学检查及白带取样;双合诊时可亲手摸到逼真的宫颈和子宫体并体会宫体的位置、质地及形态等;肛诊时可经肛门及腹壁进行检查并触及子宫体及双侧输卵管卵巢;练习清宫术及放环、取环操作时学生能够在老师的指导下按照临床的实际操作步骤使用相应的妇产科器械完成每一步具体操作，可以用探针探到宫腔的深度，体会到用刮匙在宫腔内刮取内膜时宫腔四壁由光滑到粗糙的变化过程，可以亲手将节育环放入子宫腔内或者取出宫腔。每个操作步骤都可以在模型上反复地进行规范练习，有很强的可重复性[8]，有效地提高了学生的实践能力[9]，有助于掌握各种临床操作基本功，从而有效地减少由于操作不熟练而引起的患者抵触情绪，降低医患纠纷的可能性[10]，进而为学生临床实习阶段的学习铺平了道路，使其能够更快地适应临床工作[11]。

　　SP于1991年由Paula Stillman引入我国[12]，现已得到日益广泛的关注。SP起源和发展于美国和加拿大，是经过专业培训的正常人或患者，可以充分理解患者的心理和病情，准确地表现患者的临床症状，在临床技能培训方面能够给予医学生全方位的规范的指导，特别是在病史采集、体格检查、医患沟通、临床思维等教学内容上对学生有很大的帮助。

　　针对妇产科示教课传统模式中因临床示教时间和机会有限而无法满足每个学生学习要求的弊端，在新教学模式中，老师能够依据学生人数合理安排SP教学的时间和人次，以保证每个学生都有充分的机会来练习病史采集及查体等，更好地掌握各项妇产科知识及技能。学生能够反复多次地向SP进行病史询问，在与SP互动的过程中逐渐掌握医患沟通的技巧，并且熟悉各种疾病的临床表现与辅助检查结果，此外学生还可以有更多的机会对SP进行查体，在查体的练习中掌握各种疾病的阳性体征，从而达到与在临床上对真实患者进行病史采集及查体几乎一致的学习效果。与传统教学方法比较，SP很好地解决了临床教学实践对象和实践机会的难题，提高了医学生的操作技能与综合能力[13]，有效避免了现实医疗环境中患者因害羞或自我保护意识等不配合病史采集、查体的现象，有助于提高医疗教学质量[14]，已经日渐成为临床教学改革的热点[15]，同时也大大减轻了医师所承担的临床教学任务[16]。

　　在本研究中，实验组的理论知识考试及技能操作考核成绩都显著优于对照组(P < 0.05)，提示仿真模型+SP教学模式有助于全面提高学生的妇产科理论知识及技能操作水平。

　　3.2 仿真模型+SP教学模式存在的问题

　　本研究对实验组的调查显示，1人(2.5%)认为该教学模式无助于掌握医患沟通技巧及提高考试成绩，部分学生(5%～42.5%)认为该模式对学习的帮助尚不明确。这可能是由于教学中存在以下问题造成的：①教学经验不足。我校仿真模型+SP教学模式的应用尚处于探索阶段，老师和学生均首次接触这一模式。要想达到最好的教学效果，仍需要老师在教学过程中长时间的经验积累和反复锻炼。②SP教学尚不完善。SP病例的编写有待于在长期教学过程中根据效果反复修改从而更加便于教学使用。SP人员培训也需要进一步积累经验。③老师的培训尚需加强。授课老师们肩负医疗、教学、科研重任，工作繁忙，对新模式难以迅速掌握。远期需加强对老师的培训，采用多种方式积极灵活地达到培训目的，想方设法调动老师的教学积极性。

　　经过仿真模型+SP教学模式的应用，我校妇产科示教课的课堂气氛较以前热烈，学生的学习兴趣有了很大提高，在课堂上他们都非常认真地反复练习、体会，并主动提出许多问题，与传统教学模式中被动接收知识的状态有很大的区别，学生进入临床实习后的反馈也很不错，本研究结果提示，仿真模型+SP教学模式有助于提高学生的学习效果，培养学生动手操作的能力。这一结果与既往的大量研究结果[17-21]一致。但在其教学应用中尚存在一些不足，老师和学生对这一新的教学模式都需要进一步的熟悉和适应，以期达到更好的教学效果。将来我们将继续尝试在妇产科示教课教学中应用仿真模型+SP教学模式并不断总结经验、改正不足，这一教学模式可以作为妇产科学示教课教学模式的有益补充。

　　作者：李晓红　季菲　马彩玲 来源：中国医药导报 2016年7期