产科弥漫性血管内凝血患者的急救

　　弥漫性血管内凝血（disseminatedintravascularcoagulation，DIC）是一种由多种基础病变所致的临床综合征，以全身凝血系统的激活、纤溶系统的紊乱、纤维蛋白沉积及多器官内血管内微血栓形成为特征，最终可出现广泛出血和多器官功能衰竭（multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS）。该病预后差，病死率高，有文献报道产科DIC病死率为9.1%[1]，属临床急重症[2]。浙江大学医学院附属妇产科医院产科自2006年6月至2011年6月共收治产科DIC患者18例，抢救成功，无孕产妇死亡，现将主要急救体会报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　本组患者18例，患者年龄25～39岁，年龄（31±4.3）岁，孕周27+1～40+1，周，孕周（34.2±3.6）周；初产妇12例，经产妇6例；曾有1次流产史4例，2次以上流产史10例；1例双胎；有系统产前检查14例，其余均无产前检查。18例患者中，阴道分娩4例，其中1例产钳助产，其余14例均行子宫下段剖宫产术；DIC发病时间2例在产前，16例在产后。

　　1.2发病诱因

　　本组18例中，胎盘早剥7例（其中子痫前期3例、死胎2例），宫缩乏力导致产后出血6例，中央性前置胎盘胎盘植入、双胎一死一活2例（其中子痫前期1例）、羊水栓塞、类风湿性关节炎、血小板减少性紫癜各1例。

　　1.3临床表现

　　本组18例患者均表现为不同程度的器官和组织出血，主要是产后出血，伴低血容量性休克4例。分别表现为：2例穿刺采血易凝；4例宫缩乏力、产后阴道出血不凝；1例子宫收缩好但阴道持续少量出血且不凝；7例剖宫产术中出血不凝；3例术后腹壁伤口持续少量渗血；1例皮肤瘀斑。

　　1.4诊断

　　18例患者均符合中华医学会的DIC实验室诊断标准[3]。

　　1.5实验室检查

　　18例患者中PLT计数9L—1或进行性下降14例，3P试验阳性18例，D—二聚体阳性18例，纤维蛋白原9L—1，纤维蛋白原最低134.4s。

　　1.6治疗方法

　　（1）去除原发病诱因：胎盘早剥患者在输血输液的前提下立即行剖宫产结束分娩；宫缩乏力导致产后出血的患者立即按摩宫底，及时使用欣母沛、卡前列腺素氨丁三醇等子宫收缩剂，碘仿纱条填塞宫腔止血；阴道壁裂伤患者及时缝合伤口；中央性前置胎盘、胎盘植入导致大出血患者行子宫动脉结扎止血；羊水栓塞患者予改善低氧血症、抗过敏抗休克治疗。（2）输注红细胞悬液、血浆、血小板、凝血酶原复合物和纤维蛋白原以增加血容量和补充凝血因子，恢复止血。（3）使用甲强龙抗炎抗感染。（4）个别患者由产科抢救小组医生共同制定治疗方案，经以上处理和碘仿纱条填塞宫腔止血无效后，果断行子宫切除术。

　　2结果

　　2.1产科弥漫性血管内凝血孕产妇的结局

　　18例患者均发生产后出血，出血量600～8800ml，（3450±1600）ml；出现低血容量性休克4例。18例患者均输红细胞，输注量2～19U，其中8例输注量≥10U；输新鲜冰冻血浆400～3760ml，其中7例输注量≥1000ml；12例患者输注纤维蛋白原，输注量1～5g；5例患者输凝血酶原复合物，输注量400～2000U；5例患者输血小板，输注量15～30U。给予子宫动脉结扎1例，碘仿纱条填塞宫腔7例，经积极抢救止血无效行子宫行次全切除术3例。所有患者产后均转入ICU治疗，ICU治疗时间1～2d，总住院时间5～12d。仅1例在术后14h发生呼吸衰竭，病情稳定后转往外院治疗，其余所有患者经积极治疗后无并发症发生，均恢复良好，治愈出院。

　　2.2围产儿结局

　　足月产8例，新生儿出生体质量2250g～3850g；早产8例，其中4例死胎，新生儿出生体质量1150g～2250g；有生机儿2例，体质量分别为630g和1000g。放弃治疗1例，随母出院8例，在NICU抢救治疗有5例，均存活。

　　3讨论

　　3.1DIC的早期识别

　　有文献报道，DIC通过严重的出血和器官衰竭明显地影响着患者的病死率，因此正确早期识别DIC至关重要。总结临床经验，笔者认为最有价值的临床线索有：①血液不宜抽出或抽出的血液易凝固；②伤口持续渗血、穿刺点不易止血、皮肤黏膜出现瘀点瘀斑；③多发性出血倾向，包括呼吸道、消化道、泌尿道、阴道出血等；④休克；⑤栓塞等，应想到发生本病的可能，及时汇报医生进行进一步的实验室检查，尽早诊断，抓住DIC患者的黄金抢救时机。本组有2例发现血液不宜抽出，3例发现伤口持续少量渗血，汇报医生。即行实验室检查：纤维蛋白原0.5～1.1g/L，凝血酶原时间17.1～20.2s，部分凝血活酶时间25～42.5s，3P试验弱阳性或阳性，遵医嘱予输血、纤维蛋白原静脉滴入、止血抗休克等相应处理，5例患者2～4h症状缓解，实验室检查各项指标恢复正常，为疾病的治疗赢得了时间。

　　3.2急救措施

　　病因治疗是提高DIC抢救成功率的关键[4]。产科DIC以严重的阴道出血伴休克为主要临床表现，一旦出现阴道出血>500ml则需高度重视，护士应立即在患者臀下垫储血器，做好全身出血倾向评估，特别观察阴道出血及性状、宫缩情况和宫底下降程度，同时监测生命体征，特别注意患者的不适主诉。当阴道出血超过800ml，则需启动大出血急救程序，成立急救小组，专人护理，休克卧位，上氧、保暖。开通2～4路静脉通路（其中一路为锁骨下静脉或颈内静脉为首选），一路补充晶体液；一路补充胶体液；一路应用血管活性药物，维持血压，增加血流量，预防肾衰；必要时一路专门作为用药通道。补液量为出血量的3～4倍，补液时最好在1～2h内补足补液量的1/3～1/2。在积极抗休克的同时查找出血原因，采取有效止血措施。因子宫收缩乏力引起的出血，可以在单手按摩子宫无效时使用腹部—阴道双手按摩；术中可以用温热纱布包裹子宫并双手按摩子宫；应用缩宫素、卡前列腺素氨丁三醇、欣母沛等宫缩剂；于胎盘剥离面广泛渗血的患者，使用宫腔填塞效果好；修补软产道裂伤；对前置胎盘的出血，应用“8”字缝合宫内膜的广泛渗血面或穿透宫壁浆肌层全层缝合，此法尤其有效；凝血功能障碍者改善微循环，酌情抗凝或补充凝血因子抗纤溶治疗等；分段子宫血管结扎可迅速控制出血量；上述治疗仍难控制的出血果断地切除子宫，争取抢救时间挽救患者生命[5]。随时观察病情变化，动态监测和记录生命体征、出入量，发现问题及时报告医生，快速准备好碘仿纱条，纤维蛋白原、凝血酶原复合物等急救物品和药品尤为重要。本文来自《中华产科急救电子》杂志