输卵管妊娠保守性手术后持续性异位妊娠的探讨

　　【摘要】 目的 探讨输卵管妊娠保守性手术后持续性异位妊娠(pep)发生的可能病因及预防措施。方法 回顾性分析263例异位妊娠保守性手术的临床资料。结果 263例行保守性手术，12例发生pep，总发生率为4.65%。结论 异位妊娠保守性手术后pep发生的可能性大，选择病例应严格掌握指征，彻底清除病灶，术后严密观察血β-hcg下降情况，术中术后预防性应用甲氨喋呤(mtx)可有效地预防和降低pep的发生。

　　【关键词】 妊娠，输卵管，妇科外科手术，妊娠，异位

　　异位妊娠是妇产科最常见的急腹症之一，近年来异位妊娠发病率不断上升且有年轻化趋势[1]，要求保留患侧输卵管功能的患者越来越多，随着异位妊娠保守性手术的开展，一种新的术后并发症——持续性异位妊娠(pep)的发生应引起我们的重视。笔者回顾分析263例异位妊娠保守性手术后pep发生的情况，报告如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料 2002年3月～2006年3月我院对263例异位妊娠进行保守性手术，其中腹腔镜手术165例，发生pep 9例，发生率为5.45%，开腹手术98例，发生pep 3例，发生率为3.06%，总发生率为4.65%(12/263)。12例pep患者年龄17～38岁，平均28.5岁，有流产史10例，首次妊娠2例，二次异位妊娠2例，一次异位妊娠1例。临床表现：均有停经史或不规则阴道流血或不同程度的下腹疼痛，停经天数为34～80天，平均48.6天，b超检查附件区混合性包块<6cm，部分直肠凹积液，有胎心搏动2例，术前尿妊娠试验均阳性，术前测定血β-hcg 7例，β-hcg>3000miu/ml 5例。

　　1.2 术中术后情况 12例pep妊娠部位分别为：间质部2例，壶腹部8例，伞部2例。肿块≥2cm者7例，<2cm者5例，出血量200～1500ml，术后病理检查见绒毛9例，未见绒毛3例。

　　1.3 手术方式 12例pep患者中，腹腔镜手术9例，开腹手术3例;输卵管切开取胚术9例，输卵管胚胎挤出术3例。

　　1.4 血β-hcg下降情况及处理 12例pep中9例在随诊中发现血β-hcg下降，确诊时间为1～4周，6例血β-hcg下降缓慢，相隔3天，两次血β-hcg下降<20%，予肌注甲氨喋呤(mtx)，1例为术后3周血β-hcg 270miu/ml，予期待治疗，2例血β-hcg不降反而上升，予肌注mtx及口服米非司酮。9例保守治疗均成功，治疗时间为4～6周。3例未随诊，直到出现腹痛，阴道流血不止，复查血β-hcg水平未降到正常，b超发现附件包块或积液才发现，确诊时间距第一手术时间3～4周，其中1例术后4周因腹痛明显，血β-hcg为2800miu/ml，腹腔积液较多而行二次剖腹探查，术中见伞部活动出血，仍见新鲜的绒毛组织，其余2例予肌注mtx及口服米非司酮，5周后血β-hcg水平降到正常。

　　2 讨论

　　2.1 发病率 随着异位妊娠发病率的升高，人们越来越提倡保守性手术，尤其腹腔镜手术成为目前治疗异位妊娠的首选术式[2]，使保留输卵管的机会增多，pep发生率必然升高。据报道[3]，pep发生率在开腹手术为3%～5%，在腹腔镜手术为3%～20%。本组开腹手术pep发生率为3.06%，腹腔镜手术为5.45%，与文献报道基本相符。

　　2.2 病因 pep是异位妊娠的滋养细胞未能彻底清除、持续生长所致，其病因尚未十分明确，综合相关文献报道，可能与以下高危因素有关：①异位妊娠早期(停经<42天，包块<2cm)，此期侵蚀的滋养细胞与输卵管种植部位之间缺少一个明确的分界线面，胚囊剥离困难，清除不全[4]。②输卵管妊娠中，大部分滋养细胞种植于输卵管内，侵蚀肌层、浆膜层等处，采用保守性手术时，即使手术再精细也不可能清除所有的滋养细胞，多数情况下，残留的少量滋养细胞会自行坏死吸收，但也有少数病例残留的滋养细胞仍继续存活，持续生长引起pep[5]，故行输卵管切开完全清除胚胎较困难。本组9例输卵管妊娠切开取胚术后发生pep可能与滋养细胞浸润输卵管肌层有关。③pep的发生与术前血β-hcg水平、手术方式方法有关。有研究表明[6]，血β-hcg>3000 miu/ml者pep发生率明显高于β-hcg<3000 miu/ml，可能与绒毛活力强、组织过多或种植过深，难以清除有关;腹腔镜下手术比经腹手术pep发生率高，推测可能与腹腔镜技术熟练程度有关;伞部挤胚术造成滋养细胞残留，比切开取胚术更易引起pep。本组资料有5例血β-hcg>3000 miu/ml，3例采用胚胎挤出术。

　　2.3 诊断 pep的诊断尚无统一标准，其诊断主要依靠临床症状、血β-hcg及b超，大多数学者报道大同小异，我们可以参考文献[4，7]：①术后血β-hcg升高或相隔3天2次血β-hcg连续测定下降<20%。②术后异位妊娠的症状及体征仍存在，严重者有内出血的表现。本组资料显示，12例患者中6例术后相隔3天2次血β-hcg下降<20%，2例不降反而上升，3例有腹痛，阴道流血不止，其中1例明显有内出血，诊断明确。

　　2.4 治疗 pep一旦确诊，应积极治疗，治疗方法有期待治疗、药物治疗和手术治疗。治疗方法的选择要根据患者的症状、体征及血β-hcg的变化而定。对于无症状或症状不明显，血β-hcg较低者，hcg下降虽缓慢，但持续下降，可以期待治疗，如hcg下降停滞或上升，则不可盲目期待。药物治疗常用mtx和米非司酮，本组1例予期待治疗，10例行药物治疗，6例单用mtx，4例两种联用，用药后4～6周血β-hcg均降至正常。如用药后仍出现腹腔内出血，症状加重者需再次手术，手术方式方法因人而异，腹腔镜手术融检查和治疗为一体，创伤小，恢复快，病人易接受，在具有腹腔镜手术设备的医院建议选腹腔镜手术，可以再次输卵管切开或部分输卵管及全输卵管切除术。本组有1例确诊时已明显内出血而再次手术，因考虑其未生育，采用线形切开，再次保留患侧输卵管。

　　2.5 预防 减少pep的发生重在预防，针对pep的高危因素，主要注意以下问题：第一，异位妊娠保守性手术前应严格掌握指征，权衡早期异位妊娠保守性手术的可行性及利弊，目前对于保留患侧输卵管能否提高妊娠率尚有争议，但普遍认为异位妊娠后的生育能力主要取决于对侧输卵管状态，如对侧输卵管正常，切除患侧输卵管后仍有80%的生育率，故不应盲目扩大保守性手术的指征而一味强求保留输卵管，如粘连严重或僵硬者应予切除。保守性手术中尽可能采用线形切开术，切口应足够长，并注意冲洗和探查病变部位的近子宫侧，以防滋养细胞残留，因为此处才是滋养细胞真正侵入的部位。第二，术后及时发现pep的存在。术前应与患者详细交代保守性手术可能出现pep，使之配合，术后定期复查血β-hcg，这有助于及时发现pep的存在，使诊断、治疗及时，为药物治疗提供可能。本组资料在早期由于对该病缺乏认识，术后无随访，使3例漏诊。第三，对于存在pep高危因素患者，术中术后预防性应用mtx，可以降低pep的发生，缩短随访时间，减少经济开支。单次肌注mtx较安全，无任何严重副作用，非常适用于无症状者的处理及术后不能随访者。

　　【参考文献】

　　[1] 刘林芳，郑秀，王晓莉.异位妊娠发病率上升的病因分析[j].中国误诊学杂志，2003，3(1)：99-100.

　　[2] 周乃菊，孙莉.腹腔镜手术治疗异位妊娠119例分析[j].中国误诊学杂志，2004，4(3)：437-438.

　　[3] 高玉民，张新艳，段素芬.持续性异位妊娠的研究进展[j].国外医学：妇产科学分册，2003，30(2)：76-77.

　　[4] 许建营.异位妊娠[m].北京：中国医药科学技术出版社，2002：212-215.

　　[5] 刘启瑞，郭宝枝.输卵管妊娠腹腔镜保守性手术后应用mtx对持续性宫外孕预防的必要性[j].中国误诊学杂志，2005，5(6)：1068-1069.

　　[6] 何群双.持续性异位妊娠12例临床分析[j].第三军医大学学报，2006，28(15)：1633-1634.

　　[7] 冷金花，郎景和.腹腔镜在异位妊娠诊治中的应用[j].中国实用妇科与产科杂志，2004，16(4)：204.

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